疼痛概述及治療學(xué)課件：腰腿痛診斷治療和保健

1、腰腿痛診斷治療和保健腰腿痛腰椎間盤突出癥骨性關(guān)節(jié)炎主要內(nèi)容椎間盤突出癥定義 腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。椎間盤突出癥好發(fā)部位 一般而言，椎間盤突出好發(fā)于受力負(fù)荷大、生理屈度大、變形多的間盤。腰椎間盤突常涉及L3-S1間盤，90%以上的累及L4-5和L5-S1間盤。髓核椎體纖維環(huán)軟骨板椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開

2、始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。吸收震蕩水蛇腰是這樣展示的腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。 在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。椎間盤比人老得快（椎間盤退變

3、）由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。 男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負(fù)重有關(guān)。 椎間盤突出衰老的結(jié)局腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制 一：機(jī)械壓迫機(jī)制： 突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫，使其靜脈回流受阻，毛細(xì)血管血流減少，影響神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步增加水腫，從而增加了神經(jīng)根對(duì)疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。 二、炎性反應(yīng)機(jī)

4、制： 在手術(shù)中常可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根炎性充血水腫。原因在于破裂的椎間盤會(huì)釋放出許多化學(xué)刺激性物質(zhì)，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應(yīng)。此時(shí)神經(jīng)根對(duì)疼痛敏感度增加，即使沒(méi)有突出髓核的直接壓迫，也會(huì)出現(xiàn)腰腿痛的癥狀。 三、神經(jīng)體液機(jī)制： 生物化學(xué)物質(zhì)和神經(jīng)肽在疼痛感受中起著重要作用。背根神經(jīng)節(jié)是機(jī)體內(nèi)多種神經(jīng)肽的制造場(chǎng)所和輸送站，椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、關(guān)節(jié)囊部位富含神經(jīng)肽。損傷時(shí)神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放，可直接刺激周圍的感受器引發(fā)疼痛。腰椎間盤突出癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）游離型 椎間盤膨出 纖維環(huán)淺層斷裂椎間盤突出纖維環(huán)深層斷裂椎間盤脫出纖維環(huán)全層斷裂

5、椎間盤脫出髓核游離于椎管內(nèi)椎間盤突出的分型臨床表現(xiàn)1、腰部疼痛腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。少數(shù)病人只有腿痛而無(wú)腰痛，所以說(shuō)并不是每一個(gè)患者一定會(huì)發(fā)生腰痛。還有一些患者先出現(xiàn)腰痛，一段時(shí)間后出現(xiàn)腿痛臨床表現(xiàn)2、下肢放射痛任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、抬舉重物、慢性咳嗽等，都容易誘發(fā)腰腿痛，或使已 發(fā)生的腰腿痛加重。 臨床表現(xiàn)3、腰部活動(dòng)受限 腰椎間盤突出癥患者腰椎的前屈后伸活動(dòng)與椎間盤突出的程度密切相關(guān)。如纖維環(huán)未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈時(shí)，椎板間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙后方空間，相應(yīng)的后縱韌帶緊張度增加使突出的

6、髓核部分還納，從而減輕了神經(jīng)根壓迫的癥狀。臨床表現(xiàn)4、脊柱側(cè)凸 這是腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛所采取的姿勢(shì)性代償畸形。表現(xiàn)是腰椎在向左側(cè)或右側(cè)彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發(fā)現(xiàn)棘突偏歪，。5、間歇性跛行 腰椎間盤突出癥發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無(wú)力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時(shí)間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述癥狀之前的站立時(shí)間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。6、感覺(jué)麻木腰椎間盤突出癥的病人中，有一部分不會(huì)出現(xiàn)下肢的疼痛，而僅出現(xiàn)肢體的麻木感，這多數(shù)是因?yàn)樽甸g盤組織壓迫神經(jīng)的本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維引起的。治療資料顯示，在人群中經(jīng)

7、CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。椎間盤突出癥的階梯治療保守治療（牽引、理療、藥物、神經(jīng)阻滯等，貫穿整個(gè)治療） 經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)手術(shù)（溶核、射頻、切吸、椎間孔鏡等）開放手術(shù)治療（不輕易做）目的：癥狀緩解或消失初發(fā)、患者要求保守等原因保守?zé)o效馬尾損傷、骨性椎管狹窄、椎體滑脫等基本原則：1、能保守不微創(chuàng)、能微創(chuàng)不手術(shù)2、非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀較重者應(yīng)首先考慮微創(chuàng)治療3、不符合微創(chuàng)治療適應(yīng)癥時(shí)，可考慮手術(shù)治療微創(chuàng)失敗大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)腰椎間盤突出癥保守治療藥物治療保守治療骨盆牽引推拿按摩

8、臥床理療神經(jīng)阻滯藥物治療非阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑復(fù)合制劑皮質(zhì)類固醇阿片類鎮(zhèn)痛藥其它藥物中藥輔助藥物非藥物無(wú)創(chuàng)治療手法矯治器具治療TENSSSP超激光磁療中藥汽療牽引微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯針刀療法經(jīng)皮激光減壓等離子消融減壓射頻療法臭氧療法切吸療法神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根阻滯痛點(diǎn)注射棘上、棘間韌帶小關(guān)節(jié)囊脊神經(jīng)后支阻滯側(cè)隱窩阻滯硬膜外腔阻滯原理水性解剖作用稀釋炎性介質(zhì)改善椎管內(nèi)環(huán)境改善損傷神經(jīng)血流 Young等研究貓脊髓損傷后局部變化 乳酸升高和丙酮酸下降的趨勢(shì)被阻止。鎮(zhèn)痛作用抗炎作用 激素可減緩炎癥因子釋放內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管通透性改變受到阻斷營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)臭 氧

9、 療 法o3-o2 therapy 原理、氧化髓核內(nèi)蛋白多糖作用2、抗炎作用3、鎮(zhèn)痛作用射 頻 療 法Radiofrequency, RF 治療示意圖開放手術(shù)離不了見不得方法：（全椎板、半椎板、小開窗）椎間盤摘除術(shù)。原理：直視下應(yīng)用專用的器械將突出的椎間盤組織切 除，緩解神經(jīng)根的壓力，達(dá)到治療的目的。優(yōu)點(diǎn)：解除壓迫迅速、徹底、視野大可處理復(fù)雜情況 既能減壓又能擴(kuò)大狹窄的椎管和側(cè)隱窩。缺點(diǎn)：有創(chuàng)傷，恢復(fù)慢，對(duì)勞動(dòng)質(zhì)量有限制要求，有 一定的生理干擾，患者接受有困難。適應(yīng)癥：病史超過(guò)半年、經(jīng)保守一個(gè)月無(wú)效的、出現(xiàn) 神經(jīng)根麻痹的、全盤突出或較大突出的、對(duì)保守 有效但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛較重的、其他原伴有

10、 椎管狹窄的。禁忌癥：不影響生活和工作的、未經(jīng)保守治療的、兼 有風(fēng)濕、軟組織炎癥的。疑有突出但影象學(xué)不支 持的。 保健篇避免久坐避免不良習(xí)慣正確坐姿長(zhǎng)期坐位工作時(shí)要注意調(diào)整桌椅的高度，坐下的姿勢(shì)以及桌椅的高度以舒適，盡量保持屈髖屈膝90度左右，而且長(zhǎng)期工作后不至于導(dǎo)致腰背酸痛疲勞為度。應(yīng)當(dāng)坐在靠背椅上，靠背椅在腰部應(yīng)當(dāng)有一個(gè)向前的平緩?fù)怀?，或者在靠背椅的腰部放一個(gè)小墊枕，使之能夠稍稍頂住腰部，這樣可保持腰部的平直，使腰肌充分放松。 臥硬床臥床可緩解腰部肌肉的痙攣，可使腰肌和椎間盤得到充分的休息與放松。睡覺(jué)的床鋪應(yīng)選擇硬板床或者在木板床上放較硬的席夢(mèng)思等彈性臥具，既舒服，又可使腰部得到充分休息與

11、放松。傳統(tǒng)的棕繃或尼龍絲繃床、鋼絲繃床以及鋼絲繃的行軍床等，人躺臥在上面由于體重的作用，身體會(huì)呈現(xiàn)中央低、四角高的狀態(tài) 注意保暖，避免受涼。 風(fēng)寒濕因素：外界環(huán)境的風(fēng)寒濕因素可以降低機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收縮、淋巴回流減慢、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。因此，風(fēng)寒濕因素不僅是誘因，也可作為病因引起病變產(chǎn)生癥狀。不抽煙喝酒腰背肌訓(xùn)練診治誤區(qū)1、不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)牽引。 不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)牽引可導(dǎo)致腰椎附著的韌帶松弛，加快退行性病變，降低了腰椎的穩(wěn)定性。2、反復(fù)盲目按摩、復(fù)位。 腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，在做按摩復(fù)位治療前必須要排除椎管狹窄、嚴(yán)重的椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)定等等，否則極

12、易加重癥狀，甚至可導(dǎo)致截癱。善待脊柱向保護(hù)眼睛一樣能躺著不站著,能站者不坐著.結(jié)束工作在疼痛出現(xiàn)之前.固定姿態(tài)不超過(guò)30分鐘.不斷變換的姿勢(shì)最舒服.工作的專注程度和患病率成正比工作壓力是脊柱相關(guān)性疾病的元兇.吸煙.糖尿病.遺傳都可能是高危人群 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of the knee）又名變形性膝關(guān)節(jié)病、退行性膝關(guān)節(jié)?。╠egenerative joint disease）、增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性膝關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性膝關(guān)節(jié)病和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthrosisoftheknee）等。屬于合成代謝與分解代謝失調(diào)性活動(dòng)性動(dòng)力疾病。是全身性易

13、感因素和局部機(jī)械性因素相互作用的結(jié)果。 骨性疾病的分類1，外傷: 如骨折。2，骨腫瘤。3，骨質(zhì)增生。關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)盡管人體的關(guān)節(jié)有多種多樣，但其基本結(jié)構(gòu)不外有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔。1、關(guān)節(jié)面：各骨相互接觸處的光滑面叫關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面為一層軟骨覆蓋稱關(guān)節(jié)軟骨。2、關(guān)節(jié)囊：由結(jié)締組織組成，它附著于關(guān)節(jié)面周圍的骨面上?？煞譃閮?nèi)外兩層，外層為纖維層，由致密結(jié)締組織構(gòu)成；內(nèi)層為滑膜層，由薄層疏松結(jié)締組織構(gòu)成，可分泌滑液，起到潤(rùn)滑作用。3、關(guān)節(jié)腔：就是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊間所密閉的腔隙。內(nèi)含滑液，可以減少骨與骨之間的摩擦4、關(guān)節(jié)軟骨：減少骨之間的摩擦。5、關(guān)節(jié)頭：與關(guān)節(jié)窩緊扣，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。6、關(guān)節(jié)窩：與關(guān)節(jié)頭緊

14、扣，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)的基本病變。關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)滑膜關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)病因1膝關(guān)節(jié)透明軟骨退行性變 關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的軟骨素減少，軟骨逐漸軟化，彈性減弱乃至消失，膠原纖維顯露，摩擦后骨暴露，外周軟骨面增生肥厚，軟骨骨化形成骨贅（骨刺）。2軟骨下骨磨損 中央磨損最重，發(fā)生象牙樣變并增厚，外周萎縮。軟骨下新骨沉著使關(guān)節(jié)變形。3滑膜及關(guān)節(jié)囊變性 剝脫的軟骨碎片刺激滑膜分泌，或附著在滑膜上，關(guān)節(jié)囊纖維樣變而增厚、骨化形成小結(jié)節(jié)（Heberden node）。4肌痙攣 關(guān)節(jié)疼痛而肌痙攣，關(guān)節(jié)處于畸形位，最終成纖維性強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)1癥狀（1）膝關(guān)節(jié)疼痛：是本病的主要癥狀，隨病情進(jìn)展加重?；顒?dòng)時(shí)有摩擦痛，軟骨下骨受侵犯后靜止

15、時(shí)關(guān)節(jié)也痛（休息痛）。天氣變化疼痛加劇。疼痛的程度與X線表現(xiàn)不一致，個(gè)體差異較大。（2）多關(guān)節(jié)受累：最常受侵犯的是膝關(guān)節(jié)，其次是手和髖關(guān)節(jié)，同時(shí)可侵犯24個(gè)關(guān)節(jié)。病變關(guān)節(jié)僵硬不靈活，常常不能下蹲，活動(dòng)時(shí)有聲響。晚期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有不安全感、滑落感。2體征（1）膝和其它罹病關(guān)節(jié)腫脹、積液、壓痛。（2）膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，活動(dòng)不靈活，呈僵硬狀態(tài)，尤以下上臺(tái)階、蹲和起困難，關(guān)節(jié)出現(xiàn)吱嘎聲。（3）關(guān)節(jié)周圍組織萎縮，肌攣縮，晚期關(guān)節(jié)變形。（4）膝關(guān)節(jié)成角畸形，內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形多見。 3 特殊體征1)髕骨摩擦試驗(yàn) 2)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) 3)浮髕試驗(yàn)4)膝關(guān)節(jié)半月板彈響試驗(yàn)（McMurray sign 5). 膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn) 6).抽屜試驗(yàn) 診斷 根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)有聲響；膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，積液時(shí)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)變形；X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨刺形成、軟骨下骨硬化、骨端變形、關(guān)節(jié)面不平等；并除外其它疾病后即可診斷。 在膝關(guān)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷時(shí)，要注意有無(wú)膝外翻、棱形腫大、膝關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)游離體等。 治療1非手術(shù)療法（1）膝關(guān)節(jié)局部休息，盡量減少關(guān)節(jié)負(fù)重，同時(shí)進(jìn)行腿部肌肉鍛煉。疼痛緩解時(shí)適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加肌力及其穩(wěn)定性。肥胖者應(yīng)減輕體重。（2）止痛藥：可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和中藥。（3）膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)局部阻滯：用1利多卡因