不明原因消化道出血－孫士其

1、不明原因消化道出血的概念及病因 1不明原因消化道出血的概念 不明原因消化道出血（OGIB）:是指常規(guī)的消化內鏡（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內鏡與肛直腸至回盲部的結腸鏡檢查）和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血。2不明原因消化道出血的概念可分為不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性不明原因的顯性出血，表現(xiàn)為黑便、血便等肉眼可見的出血。3導致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎癥、機械損傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素,臨床醫(yī)師對引起出血的復雜病因缺乏認識,導致對其診斷的困難; 病變可能位于內鏡難以達到的部位,如

2、Treitz 韌帶遠端、空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、動脈小腸瘺、膽道出血、克羅恩病及憩室等;除非有活動性出血,某些病變的表現(xiàn)并不明顯在內鏡檢查時可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血; 4導致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素醫(yī)師本人將不熟悉的病變誤認為是由于內鏡檢查操作引起的創(chuàng)傷缺乏內鏡的重復檢查，如內鏡檢查時，病灶已停止出血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略 臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致5OGIB病因與其他病史（一）上消化道來源：1.食管/胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎/潰瘍/吻合口潰瘍/食管賁門粘膜撕裂癥，卓-艾綜合癥，輸入袢殘端潰瘍/糜爛，食管/胃/十二指腸靜

3、脈曲張，Cameron糜爛伴食管裂孔疝，Dieulafoy病變，胃竇血管擴張（西瓜樣胃），門脈高壓性胃病，2.小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，Meckel憩室，Crohn病，6（二）下消化道來源 1.結腸：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結腸炎，其他腸炎，感染（如鉤蟲、鞭蟲、類圓線蟲、蛔蟲、結核性小腸結腸炎、阿米巴病、巨細胞病毒）2.直腸：肛裂痔瘡7（三）任何胃腸道來源 腫瘤（尤其小腸），血管擴張/血管發(fā)育不良，口服藥物引起的出血（如NSAID，抗凝劑），血管炎/血管瘤，主動脈腸瘺，其他腫瘤（Kaposi肉瘤、淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛吸血管擴張（如Osler-weber-rendu綜合癥），

4、藍色橡皮皰痔綜合癥，淀粉樣變性病，肝腎等臟器衰竭，放射引起的粘膜損傷8（四）腸道外來源 膽道出血，胰腺出血，長跑后，人為因素9OGIB病因與年齡 年齡對于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定的意義40歲的患者:見于腺癌、間質瘤、血管性疾?。ù蟾耪?0%）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內糜爛（Cameron糜爛）、抗凝藥物以及其他少見的病因，如主動脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。10OGIB與病變的部位整個消化道均可發(fā)生OGIB有經驗醫(yī)師仔細的重復檢查是必要的。小腸和腸外來源的OGIB（如胰膽管）是內鏡難以到達的部位，這些“特殊部位”的病變常成為OGIB的病

5、因。2000年后膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡的應用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高，對小腸OGIB的疾病譜有了新的經驗和認識。11OGIB與病變的部位有文獻報道，最常見引起OGIB的小腸出血是腫瘤和血管病變，它們的發(fā)生率與年齡相關，在30-50歲的患者中腫瘤是最常見，小于30歲患者Meckel憩室最常見，老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國外報道占5-10，可見于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等12腸外疾病所致的OGIB 一些較少見的OGIB病因可來源于胃腸道外，使診斷非常困難。胰性出血、膽道出血、主動脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血（胃、小腸和結腸）等。胰腺炎形成的假

6、性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血。急性和慢性胰腺炎可形成假性動脈瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影是診斷的金標準，而增強CT掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段，13腸外疾病所致的OGIB主動脈腸瘺是一種罕見和兇險的疾病，起病很隱匿。一般發(fā)生在曾行腹內血管手術患者。臨床癥狀主要有腹痛、反復出現(xiàn)的消化道出血，腹部可觸及搏動性腫塊。其好發(fā)部位主要在十二指腸的第3、4段，因該部位腸段位置相對固定，且腹主動脈緊靠其后方。該病出血一般比較兇險，死亡率高，有時來不及診斷和搶救。14膽道梗阻伴膽道內高壓、膽道嚴重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷（逆行胰膽管造影、腹腔鏡膽囊切除術、經皮肝穿剌膽道造影、活檢、經頸靜脈肝內門體分流術等）后出現(xiàn)上消化道出血者，均應考慮膽道出血的可能性。罕見的OGIB出血病因，如藍色橡皮皰痣綜合征或 Bean綜合征、遺傳性出血性毛細血管擴張癥（Osler?。?、多發(fā)性局限性血管瘤、葡萄酒色血管瘤（KlippelWeber綜合征）、腸道淀粉樣變性、CronkhiteCanada綜合征等。15關于OGIB的概念，我們認為是一個相對的概念。包括兩層含義：對于一開始診斷為OGIB，經后來多種診斷方法的應用，成為病因明確的出血性疾病，即不再是OGI