護(hù)理文書書寫基本要求和格式 (2)

1、關(guān)于護(hù)理文書書寫基本要求和格式 (2)第1頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二護(hù)理文書書寫的要求，應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。第2頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄等屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料。第3頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在

2、病歷最前面。體溫單的書寫要求第4頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑筆填寫。各楣欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求第5頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆（碳素筆） 縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不再寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述?！笆中g(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時間格內(nèi)。第6頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、

3、日或年、月、日。體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑筆填寫。體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求第7頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二新入、轉(zhuǎn)入的病人，入科時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測心率、體溫、體重。第8頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/414/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天（含轉(zhuǎn)科的病人）。體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求第9頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、

4、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸等，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求第10頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。第11頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單 體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫。 體溫的記錄第12頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二常規(guī)體溫每日15:00測試1次。新入院、轉(zhuǎn)入病人即時測量體溫、脈搏、呼吸1次，其后體溫正常

5、者改常規(guī)測試。危重、病重、特護(hù)患者體溫若無特殊變化時至少每日測4次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。第13頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二發(fā)熱患者體溫37.5，每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。第14頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 體溫39，要有降溫符號，如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄體溫的記錄第15頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 降溫后的體溫是以

6、紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。第16頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單 復(fù)試：體溫驟然上升1.5或突然下降 2，均應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅色碳素寫上 “” 。 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄體溫的記錄第17頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單 脈搏的記錄脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“ ”、“”、“”。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄第18頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以

7、紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“ ”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。脈搏超過192次時，除在此處繪制外需用紅色筆注明實際次數(shù)。 第19頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二體溫單 呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄第20頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開，用藍(lán)黑筆畫R ，不寫次數(shù)。 第21頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二大便的記錄 應(yīng)在15:00 測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并

8、用藍(lán)黑水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00 以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。 大便失禁者，用“*”表示，用“ ”表示人工肛門。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄第22頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。 灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸1次排便2次寫2/E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。第23頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑筆如實填寫24小時總量。 體溫單 其他內(nèi)容記錄第24頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二血壓、體重的記錄 ，

9、血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時因病情不能測體重時，用“平車”、住院期間病情不能測體重時用“臥床”表示。第25頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄第26頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二用藍(lán)黑水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉

10、伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄第27頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并在其上方注明修改時間、修改人簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。頁內(nèi)錯字超過5個或3處需重寫。病重（病危）患者護(hù)理記錄第28頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。實習(xí)人員、進(jìn)修人員、試用期人員書寫的病歷，需有合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名，進(jìn)修人員需經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后方能獨(dú)立書寫病歷。病重（病危）患者護(hù)理記錄第29頁，講稿共85張，創(chuàng)作于

11、星期二詳細(xì)記錄出入量 食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護(hù)理記錄第30頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情） 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識；24小時總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識。病重（病危）患者護(hù)理記錄第31頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血

12、壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次,其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。 病重（病危）患者護(hù)理記錄第32頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護(hù)理記錄第33頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。病重（病危）患者護(hù)理記錄第34頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者

13、的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理日夜交接班報告第35頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點(diǎn)突出。 楣欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等患者數(shù)。書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。 護(hù)理日夜交接班報告第36頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)

14、22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡03床 張三5床 李四7床 趙二16床 王五闌尾炎 治愈出院糖尿病 好轉(zhuǎn)出院血?dú)庑夭⒐晒枪钦?于15：00轉(zhuǎn)入骨科肺栓塞 于9：45 死亡 內(nèi)容詳見危重患者記錄第37頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 、住院天數(shù)。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于 時分轉(zhuǎn)至 科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者

15、護(hù)理記錄。最后一個寫完后下面空兩行。護(hù)理日夜交接班報告第38頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護(hù)理日夜交接班報告第39頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑水筆書寫，第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。護(hù)理日夜交接班報告第40頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變

16、化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練，應(yīng)用恰當(dāng)。交班內(nèi)容要有連貫性，夜班報告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。正文首行空兩格，病人與病人之間空一行。各班欄內(nèi)首先報告T、P、R、BP及時間，其時間填寫在后面與縱行并齊，不空格。護(hù)理日夜交接班報告第41頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床 李武胸痹心絞痛新入

17、患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于19：00輸完， 患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點(diǎn)后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg. 請繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點(diǎn)后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請

18、繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。第42頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理日夜交接班報告第43頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床 葛七21床李六腸癰急性闌尾炎手術(shù)休克 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄

19、單。 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄單。錄單T38 P89 R25 BP120/80 17:00T P R BP 11:00T P R BP 7:00 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下 患者于17：00肌注魯米那鈉 于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時 0.1g，阿托品0.5mg。于17：25 輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診， 9： 00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗

20、紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護(hù)理。醫(yī)囑一級護(hù)理。眠約6小時。請繼續(xù)觀察。，第44頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理日夜交接班報告第45頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式第46頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二新入病人或轉(zhuǎn)入患者：性別、年齡、入院時間、入院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項。護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式第47頁，講稿共85張

21、，創(chuàng)作于星期二病情變化的患者：應(yīng)報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等。 護(hù)理日夜交接班報告第48頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病情變化患者記錄：原因（患者于時出現(xiàn)）；處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；結(jié)果（有無改善）；下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式護(hù)理日夜交接班報告第49頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一

22、級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武胸痹心絞痛 患者19：00自述發(fā)熱，即測體 38.5，給予冰袋冷敷，飲水300ml，醫(yī)囑消炎痛栓半枚肛入。20：00測體溫為37.8 ，請繼續(xù)觀察體溫變化。第50頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二當(dāng)日手術(shù)患者：記錄去手術(shù)室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、回病房的時間、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣及延續(xù)的治療等。 護(hù)理日夜交接班報告第51頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出

23、院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)0分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡021床李六腸癰急性闌尾炎新入手術(shù) 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下 患者于17：00肌注魯米那鈉 于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診， 9： 00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡

24、行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護(hù)理，禁飲食。急查血，醫(yī)囑一級護(hù)理，暫禁飲食，輸液眠約6小時。請繼續(xù)觀察傷口滲血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、心電圖。內(nèi)加抗生素、維生素等藥物靜滴，滲液情況，保持引流管通暢。定于17：30急癥在氣管插管全麻下左手背留置針輸液通暢，右下腹傷經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。已備皮，口敷料包扎完整干燥，無滲血、滲請術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉0.1g，液。傷口引流管通暢，引流出暗紅阿托品0.5mg。色液體50ml，請繼續(xù)觀察傷口滲血滲液情況，保持引流管通暢。第

25、52頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。護(hù)理日夜交接班報告第53頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡040床何七右股骨骨折備術(shù) 患者定于明日8：00在硬膜外麻 患者今晚進(jìn)食清淡飲食，再次 患者晚12點(diǎn)后禁飲食，自述

26、夜醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定告知病人晚12點(diǎn)后禁飲食，于間睡眠約7小時。6：00給予0.2%術(shù)，已備皮，備血。佩戴腕帶。醫(yī)21：40入睡。請繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。肥皂水800ml灌腸，10分鐘后排便囑術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那鈉一次。 7：00體溫36.7， 7：100.1g，阿托品0.5mg，術(shù)中帶生理測血壓120/70mmHg。 7：30肌內(nèi)鹽水150ml，頭孢硫咪2g，藥物已注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。備好。指導(dǎo)病人咳嗽及深呼吸，訓(xùn)7:50患者被接往手術(shù)室，術(shù)中帶藥練床上排便。告知病人今晚進(jìn)食清已交給手術(shù)室工作人員。請做好接淡飲食，晚12點(diǎn)后禁飲食，明晨需手術(shù)準(zhǔn)備。灌腸。請繼

27、續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。第54頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項。特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。 護(hù)理日夜交接班報告第55頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 護(hù)理日夜交接班報告第56頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二書寫要求：1、書寫完畢，白班在當(dāng)班報告首頁寫年、月、日，各班于頁未簽全名。2、記錄時間均采取24小時制，精確到分鐘。3、護(hù)理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納

28、入病案保存。 護(hù)理日夜交接班報告第57頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑的處理要求第58頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的處理要求第59頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。醫(yī)囑的處理要求第60頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑

29、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑的處理要求第61頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。 注：搶救病人后，搶救用藥的醫(yī)囑時間和護(hù)士執(zhí)行時間應(yīng)均為實際給藥時間。醫(yī)囑的處理要求第62頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二執(zhí)行臨時醫(yī)囑須填寫執(zhí)行時間并簽全名（皮試雙簽名）。執(zhí)行時間當(dāng)日填具體時間，次日填月、日、時。輸入液體時，執(zhí)行時間應(yīng)填寫輸入時間。因故未執(zhí)行，在醫(yī)囑單執(zhí)行欄內(nèi)用紅筆

30、注明“未用”“未做”“拒做”等字樣，護(hù)理記錄單有相應(yīng)記錄。術(shù)前抗生素用藥及術(shù)中的輸血，手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行的，由手術(shù)室護(hù)士在醫(yī)囑單上填寫執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)囑的處理要求第63頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑須上下封頂，中間點(diǎn)點(diǎn)，并填寫處理時間、簽全名。停止醫(yī)囑要逐項填寫處理時間、簽全名。（重整后的長期醫(yī)囑填寫處理醫(yī)囑的時間，上下簽名，中間點(diǎn)點(diǎn)）。醫(yī)囑的處理要求第64頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二藥物過敏試驗陽性用紅筆以（+）表示，陰性用藍(lán)墨水筆以（-）表示。因故取消的長期或臨時醫(yī)囑后面，不可有執(zhí)行時間和簽名。醫(yī)囑的處理要求第65頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡，在

31、最后一項醫(yī)囑下面（包括長期和臨時醫(yī)囑）用紅墨水筆劃線，并在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明執(zhí)行時間、簽全名。手術(shù)、分娩、引產(chǎn)等，在長期醫(yī)囑下用紅筆畫線。醫(yī)囑的處理要求第66頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二凡有護(hù)理觀察項目的醫(yī)囑，應(yīng)有相應(yīng)的記錄（如出入量、引流量、血壓等）醫(yī)囑的處理要求第67頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二醫(yī)囑應(yīng)每班核對、每周大對一次，并有記錄。醫(yī)囑的處理要求第68頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄單第69頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二書寫要求：用藍(lán)黑筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。不允許涂改。手術(shù)清

32、點(diǎn)記錄單第70頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、手術(shù)間、手術(shù)日期、入室時間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、藥物過敏史、出室時間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整，不漏項。手術(shù)清點(diǎn)記錄單第71頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄的背面。手術(shù)清點(diǎn)記錄單第72頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及

33、時記錄。 3、手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、 巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該 臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。 手術(shù)清點(diǎn)記錄單第73頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二物品的清點(diǎn)要求與記錄：4、手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 5、清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量 與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù) 醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù) 士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)記錄 清楚，并由醫(yī)師簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄單第74頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二書寫要求：器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。 術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于 患者病歷中，一同送回病房。 所有填寫項目不能為空格，故手術(shù) 中清點(diǎn)單上沒有用到的器械在空格 中打?qū)切本€。手術(shù)清點(diǎn)記錄單第75頁，講稿共85張，創(chuàng)作于星期二住院期間病歷排序：1、體溫單（逆序）2、醫(yī)囑單（逆序） 3、入院記錄（再入或多次入院記錄） 4、病程記錄（順序排） 5、知情同意書 6