神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理概述

1、神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理概述腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi) 容腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范護理4應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加胰島素、生長激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負(fù)氮平衡:分解代謝合成代謝為什么要進行營養(yǎng)支持？顱 內(nèi) 腫 瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1. 意識障礙2. 高分解代謝狀態(tài)3. 迷走神經(jīng)、 舌咽神經(jīng)受累 導(dǎo)致飲水嗆咳 及吞咽困難哪些病人需要營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持原因Company LogoDiagram腸內(nèi)營養(yǎng)(EN

2、)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點刺激胃腸激素分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 刺激腸蠕動改善腸道血液灌注 易于消化吸收保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位 營養(yǎng)全面， 提高免疫功能預(yù)防感染方法簡便，實施安全，價格較低腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥協(xié)模式“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172營養(yǎng)支持模式何時開始營養(yǎng)支持術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處：降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)維持腸道粘膜屏障功能促進傷口愈合應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-

3、48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo)。 2009ASPEN指南要點有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長期 4w 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期 6周? 管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確12345床頭高度是否合適床頭抬高30-45，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級推薦）153045胃腸耐受性評估應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃動力監(jiān)測 通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。若有胃 排空延遲或胃潴留即胃動力障礙。腸動力監(jiān)測 腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為

4、腸動力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出46小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。胃 潴 留胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦

5、）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)； （C級推薦）在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次； 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006） 如何處理胃潴留喂養(yǎng) 計劃 管道 護理患者 護理常 規(guī) 護 理 營養(yǎng)液 配置喂 養(yǎng) 計 劃計劃1：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于病人恢復(fù)。計劃2：管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停止，而應(yīng)逐漸停止。營養(yǎng)液 配制配制及分裝營養(yǎng)液的器具必須清潔無菌。營養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進行。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免細(xì)菌污染。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好

6、的營養(yǎng)液不用時應(yīng)放入4C冰箱中備用，存放超過24小時不宜再用。輸注營養(yǎng)液的同時不能加其他藥物-預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致營養(yǎng)液凝結(jié)變性。營養(yǎng)液輸注時應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。電熱加溫器營養(yǎng)配制室管道護理喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。保持喂養(yǎng)管通暢，定時沖洗管道，防止堵塞。護理人員應(yīng)熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特性，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)防止時間不一樣。保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動固定位置，避免因長時間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰?；颊咦o理床頭抬高30-45維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應(yīng)先吸痰，再行腸內(nèi)營養(yǎng)護理，以防止反流誤吸。保持鼻腔口腔清潔，每日2次行口鼻腔護

7、理，以有效防止VAP的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，監(jiān)測液體和電解質(zhì)的平衡情況。嚴(yán)格按照營養(yǎng)液輸注原則進行。預(yù)防及處理腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 吸入性肺炎 原 因預(yù)防和治療1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空 1.防止胃潴留a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動力藥 惡心嘔吐/胃滁留 惡心嘔吐原 因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可

8、能用整蛋白配方 原 因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運動不足1. 應(yīng)用含纖維配方2. 及時補充水分3. 適度增加床上或床下運動4. 必要時予以通便藥物或低壓灌腸 人工協(xié)助患者排便應(yīng)用吸痰管插入患者直腸據(jù)肛門1015cm,將開塞露 打入吸痰管內(nèi)胃動力藥物的應(yīng)用（舒麗啟能、胃復(fù)安） 便 秘腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.營養(yǎng)液灌注速度過快2.營養(yǎng)液溫度過低3.營養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時間過久管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛時間過久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵2.將營養(yǎng)液加溫至37-40OC3.用水稀釋營養(yǎng)

9、液4.每24小時更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時 原 因預(yù)防和治療5. 營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方 腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.同時進行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂, 假膜性腸炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征, 胰腺炎等1.換

10、藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，速度由慢到快。3.必要時補充胰酶。改用低脂營養(yǎng)液；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。 上消化道出血原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜 壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗證實預(yù)防和處理：血性胃液100ml時，暫停喂養(yǎng)，立即應(yīng)用抑酸劑，并改為腸 外營養(yǎng)，必要時使用胃腸減壓器。早期預(yù)防性給予益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，盡量少用制酸劑。（D級推薦）堵 管持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵

11、持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時沖洗 持續(xù)滴注高濃度營養(yǎng)液營養(yǎng)管過細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎脫管脫管原因患者煩躁，將管自行拔出患者呃逆、嘔吐處理尋找煩躁的原因喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲翻身時觀察鼻飼管放置的位置。返流與誤吸原因：胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流后未及時吸出導(dǎo)致誤吸 320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration. Patients that aspirated gastric c

12、ontents frequently had 4x higher incidence of pneumonia. Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015反流與誤吸 并發(fā)癥預(yù)防： 采用鼻腸管或PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速 輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸；處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保喂養(yǎng)管位置正確, 及時觀察有無移位、脫出；抬高床頭30-45，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時；每4-6小時監(jiān)測胃潴留情況，及時處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時，氣囊充氣后再吸痰， 作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過深；不宜從鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水腫影響再次置管；喂養(yǎng)前

13、給予翻身拍背等基礎(chǔ)護理，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)不宜搬動 或外出檢查；Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：預(yù)防和及時處理返流與誤吸；定時監(jiān)測胃潴留情況，并及時處理；妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出；必要時可采用鼻腸管和營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液；高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(20

14、06)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.高血糖的處理血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰 島素輸注劑量。（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi) 營養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小 時檢測1次。（D級推薦）血糖正?；颊撸恐軝z測血糖1次-3次。（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L 。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：，注意避免低血糖發(fā)生。 （D級推薦）降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(