慢性阻塞性肺疾病的定義、臨床表現(xiàn)和護(hù)理

1、慢性阻塞性肺疾病的定義、臨床表現(xiàn)和護(hù)理【目的要求】1. 熟悉慢性阻塞性肺疾病的定義 2.了解慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)3. 掌握慢性阻塞性肺疾病護(hù)理措施定 義 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease COPD）：是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，可伴有氣道高反應(yīng)性，而且可以是部分可逆的，與肺部對有害顆?；蛴泻怏w異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 定 義 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease COPD）：是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性

2、發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。新關(guān) 注 COPD WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會(huì)患COPD2004年實(shí)施的全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示,每年約300萬人死于COPD。2011年，WHO估計(jì)全球有億COPD患者，中國40歲以上人群總患病率高達(dá)8.2%。 正常的肺組織 COPD 患者的肺組織臨床表現(xiàn)慢性咳嗽 ，隨病程發(fā)展可終身不愈咳痰氣短或呼吸困難 是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶病例匯報(bào)男，66 歲，有反復(fù)咳嗽、咳痰史20年，活動(dòng)后氣喘史5年。有長期吸煙史。近3天因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘加重來院就診。入院查體：

3、T36，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，神清，紫紺，呼吸急促，桶狀胸，肺部叩診為過清音，雙肺聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕啰音。雙下肢無凹陷性水腫?；颊呋疾∫詠恚?、食欲、睡眠一般，大小便正常。曾多次住院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效焦慮護(hù)理措施-氣體交換受損休息與活動(dòng)病情觀察呼吸功能鍛煉用藥護(hù)理氧療護(hù)理氧療方法氧療方式氧療有效指標(biāo) 長期家庭氧療 （Long term oxygen therapy） LTOT的指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥。PaO25560mmHg或SaO288%，并有肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭所

4、致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。護(hù)理措施-清理呼吸道無效1.病情觀察2.用藥護(hù)理3.保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰 保持呼吸道通暢有效排痰課間提問深呼吸和有效咳痰目的：有助于氣道遠(yuǎn)端分泌物的排除， 保持呼吸道通暢。 濕化和霧化療法 目的：濕化氣道、稀釋痰液。臨床上在濕化的同時(shí)加入藥物以霧化方式吸入。 方法：霧化吸入法，每日3次，每次15-20分鐘。胸部叩擊 適用于久病體弱，長期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等病人。體位引流機(jī)械吸痰適用于無力咳出粘痰，意識(shí)不清或排痰困難者，可經(jīng)口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰，按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔、敏捷

5、，吸痰時(shí)密切觀察病情變化，適當(dāng)提高氧濃度。測測你是否是COPD的高危人群1你經(jīng)常咳嗽嗎？2你經(jīng)?？瘸鲳ぬ祮幔?3你在進(jìn)行爬樓梯、逛街購物等日?；?動(dòng)時(shí)，是否比同齡人更容易呼吸困難？ 4你超過40歲嗎？5你吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎？ 小 結(jié)COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。標(biāo)志性癥狀是氣短、呼吸困難。COPD常見的護(hù)理診斷 和護(hù)理措施。新進(jìn)展COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)新進(jìn)展COPD的評估是一個(gè)全新的概念。評估目的是決定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重

6、程度、健康狀況、生活質(zhì)量和未來風(fēng)險(xiǎn)的程度，最終指導(dǎo)治療。COPD評估測試（COPD assessment test CAT)是一種全新的、由患者本人完成的問卷，主要用于對COPD患者生活質(zhì)量進(jìn)行簡便和可靠的評價(jià)，測量COPD對患者健康的影響。COPD評估測試（CAT） 我從不咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過氣來我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響每當(dāng)我外出時(shí)就外出我睡眠非常好我精力旺盛【課后思考題】1.什么是慢性阻塞性肺疾??？2.COPD病人為什么要持續(xù)低流量低濃度吸氧？長期家庭氧療需要注意什么？3.COPD病人排痰方法都有哪些？【參考文獻(xiàn)】內(nèi)科護(hù)

7、理學(xué)第四版 人民衛(wèi)生出版社中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012年1月 第11卷第一期美國2011 COPD 診療指南現(xiàn)代呼吸病學(xué)第一版 北京：人民軍醫(yī)出版社輕松呼吸 不再無助肺炎病人的護(hù)理（pneumonia）學(xué)習(xí)目標(biāo)1列表說明肺炎的分類。2敘述肺炎球菌的生物學(xué)特性。3解釋肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查結(jié)果。4說明肺炎的治療原則。5應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理肺炎病人。一、概念： 肺炎(pneumonia)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。 細(xì)菌性肺炎為常見病，抗生素應(yīng)用年代之前，肺炎常構(gòu)

8、成兒童及老年人的健康威脅?？股丶翱咕幍陌l(fā)展一度使肺炎病死率有所下降近幾年來，肺炎總的病死率不再下降，甚至有所上升，尤其是經(jīng)濟(jì)落后國家與地區(qū)的兒童肺炎、人口老齡化所致的老年人肺炎以及多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下并發(fā)的肺炎。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)全球人口死因順序，急性呼吸道感染僅次于心血管疾病居第2位。在我國則肺炎居第5位。肺炎發(fā)病率與病死率高，與下述因素有關(guān)：病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇等老年或機(jī)體免疫功能低下者（應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植）并發(fā)肺炎時(shí)，

9、治療尤為困難，病死率高。正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。多種因素?fù)p傷免疫防御功能及人體免疫力時(shí)，病原菌直接抵達(dá)下呼吸道，增生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺浸潤、炎癥體征及X線改變等。病情嚴(yán)重者氣體交換亦有不同程度的障礙。除某些由葡萄球菌或革蘭染色陰性菌所致的壞死性病變外，肺炎治愈后多不遺留癍痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)如前。二、分類（一）病因分類 痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣管肺泡灌洗液的鏡檢及病原體培養(yǎng)，必要時(shí)經(jīng)活檢組織或血清學(xué)檢查等，可辨明感染的病原體。1、細(xì)

10、菌性肺炎（1）需氧革蘭染色陽性球菌 如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。（2）需氧革蘭染色陰性菌 如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬大腸埃希菌、變形桿菌等。（3）厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。2、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純瘡疹病毒等。3、支原體肺炎 由肺炎支原體引起。4、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、放線菌等。 5、其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、衣原體（鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（卡氏肺孢子）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機(jī)體免疫功能低下者（艾滋病患者

11、）易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲、軍團(tuán)菌、鳥型分枝桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。 （二）解剖分類1、大葉性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。 典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結(jié)核菌及部分革蘭染色陰性桿菌亦可能引起肺段或肺葉的整個(gè)炎癥。由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞。 2、小葉性（支氣管性）肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的危重患者。 其

12、病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾駟簦瑹o實(shí)變的體征與X線征象。因下葉常受累，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。3、間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。 累及支氣管壁及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。病因分類細(xì)菌性肺炎：需氧革蘭染色陽性球菌、需氧革蘭染色陰性菌、厭氧桿菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感

13、病毒、麻疹病毒支原體肺炎：肺炎支原體真菌性肺炎：白色念珠菌、放線菌等其他病原體所致肺炎：立克次體、衣原體等社區(qū)獲得性肺炎（院外）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)）概念居民中發(fā)生的肺炎入院時(shí)既不存在、也不處于潛伏期，于住院后發(fā)生的感染、或原有感染在住院期間發(fā)生了新的感染途徑吸入飛沫空氣血源傳播口咽部吸入（為主）血源性播散吸入污染的氣霧致病菌肺炎球菌（40%）Gram（-）（20%）革蘭陰性桿菌金黃葡萄球菌表皮葡萄球菌解剖分類大葉性肺炎：肺泡性肺炎，纖維素性炎，病變在肺泡小葉性肺炎：支氣管肺炎，化膿性炎，細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡間質(zhì)性肺炎：肺間質(zhì)的炎癥，支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)組織、肺泡壁三、診斷要點(diǎn)

14、1、癥狀和體征 一般急性起病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱，或先有短暫“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛。 胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診有肺泡呼吸音減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕啰音2、胸部X線 以肺泡浸潤為主。呈肺葉、段分布的炎性浸潤，或成片狀或條索狀影，密度不均勻，沿支氣管分布。也可見兩肺彌漫性浸潤影，伴空洞或大庖者。 病變吸收與年齡、免疫狀態(tài)和病原體有關(guān)，如超過1個(gè)月未完全吸收者，多與伴有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)菌性肺炎可見WBC和中性粒細(xì)胞增高，并有核左移或細(xì)胞內(nèi)見中毒顆粒；年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但中性比例仍高。4、病原學(xué)檢查 痰涂

15、片有助于初步診斷，但易受咽喉部寄生菌污染。必要時(shí)做血液、胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)，以明確診斷。5、血清學(xué)檢查 補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)適用于衣原體感染。間接免疫熒光抗體檢查多用于軍團(tuán)菌肺炎等。四、各種肺炎介紹（一）肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌（streptococcus pneumonia）所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥狀及起病方式均不典型?！静∫?、發(fā)病機(jī)制及病理】 當(dāng)人體免疫功能正常時(shí)，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群

16、，嬰幼兒在出生后不久，口腔即開始有肺炎球菌寄居，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及兔疫狀態(tài)的變化而有差異。 機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎球菌入侵入體而致病。除表現(xiàn)為肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。 其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cobn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。 病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤，吞噬細(xì)菌。繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。 【臨床表現(xiàn)】 1、病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒

17、感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 2、起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至3940，高峰在下午或傍晚3、全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。 4、痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉 5、感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。 【并發(fā)癥】 肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。 嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。 并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白

18、性滲出液，偶可發(fā)生膿胸。肺膿腫亦為常見并發(fā)癥。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1020109，中性粒細(xì)胞多在80。以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒 。2、痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌，即可初步作出病原診斷。 3、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。 4、X線檢查，早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊，肋隔角可有少量胸腔積液征。 【治療】1、抗菌藥物治療 肺炎球菌肺炎首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定 對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素；重癥患者亦可改用其他第一代或第二代頭孢

19、菌素，如頭孢噻肟鈉 2、支持療法 （1）患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。 （2）監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。 （3）鼓勵(lì)飲水每日12L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液 。（4）中等或重癥患者（PaO260mmHg或有發(fā)鉗）應(yīng)給氧。 （5）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。 3、感染性休克的治療應(yīng)注意下列幾方面：（1）補(bǔ)充血容量 一般先給右旋糖配40（低分子右旋糖酥）或平衡鹽液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度，防止彌散性血管內(nèi)凝血有明顯酸中毒者，應(yīng)予以5碳酸氫鈉

20、200m靜脈滴注。血壓、尿量、尿比重、血細(xì)胞比容及患者的全身惰況，可作為調(diào)整輸液的指標(biāo)，并監(jiān)測中心靜脈壓。 （2）血管活性藥物的應(yīng)用 在輸液的同時(shí)，可加用諸如多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓維持在90100M。在補(bǔ)充血容量的情況下，亦可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，以改善微循環(huán)。若合并心、腎衰竭，酌予正性肌力藥或利尿藥。 （3）控制感染 診斷明確者，可加大青霉素劑量，每日400萬1000萬U靜脈滴注；或用第二、三代頭抱菌素。 對病因不明的嚴(yán)重感染（如敗血癥、腦膜炎），可單用頭孢他定、頭孢曲松，待病原菌明確以后再適當(dāng)調(diào)整。 （4）糖皮質(zhì)激素的

21、應(yīng)用 對病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者，抗生素和血管活性藥仍不能控制時(shí)，可短期應(yīng)用，靜脈滴注氫化可的松100200mg或地塞米松510mg。 （5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 輸液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭與肺水腫。 隨時(shí)監(jiān)測和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸、堿中毒。 若血容量已補(bǔ)足而24小時(shí)尿量仍400ml比重時(shí)，應(yīng)考慮合并急性腎衰竭。（6）補(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙C靜脈注射?！绢A(yù)后】 本病預(yù)后通常很好，但如有下列因素存在，預(yù)后則較差： 年老，原有心、肺、肝、腎及代謝疾病基礎(chǔ)者，體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高者以及免疫缺陷者；病變廣泛、多葉受累

22、者；嚴(yán)重并發(fā)癥，如有感染性休克者?！咀o(hù)理診斷】體溫過高與致病菌引起肺部感染有關(guān)1、休息和環(huán)境：臥床休息，減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀；環(huán)境保持安靜、陽光充足、空氣清新，注意保暖，避免受涼。2、飲食：足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗。輕癥無須靜脈補(bǔ)液，失水者多飲水（23L/d），可遵醫(yī)囑補(bǔ)液。3、口腔護(hù)理：口護(hù)，經(jīng)常漱口，增加食欲；口唇皰疹者局部涂液體石蠟或抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。4、病情觀察：監(jiān)測生命體征、尿量、神志，做好記錄。5、高熱護(hù)理：寒顫時(shí)保暖，酒精擦浴、冰袋、冰帽降溫，出汗時(shí)協(xié)助擦汗、換衣，避免受涼。6、用藥護(hù)理：抗生素，觀察療效和副作用。 睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理病因 OSAS的致病因素較為復(fù)雜，是多種因素引起的上呼吸道狹窄或堵塞，如鼻部疾患，咽壁組織松弛、舌體肥大后墜等。危險(xiǎn)因素有肥胖、年齡、吸煙飲酒、遺傳、內(nèi)分泌和代謝紊亂等。此病多見中老年肥胖男性，尤其是頸部粗而短者。成年人發(fā)病率為2% 4%。 臨床癥狀和體征主要是睡眠過程中病人有嚴(yán)重的打鼾，伴呼吸暫停，睡眠淺，易醒，醒時(shí)表現(xiàn)焦慮和緊張;由于休息不好，病人