2022醫(yī)保政策培訓PPT基本醫(yī)療保障政策培訓PPT課件（帶內(nèi)容）

1、醫(yī)保政策培訓宣講人：某某某 時間：20XX.XX基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓目錄01醫(yī)保政策相關(guān)概述02各類醫(yī)療保險政策03醫(yī)保政策存在問題04醫(yī)保政策管理要求第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策相關(guān)概述我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。 目前我院能進行系統(tǒng)結(jié)算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)

2、合等（9個遠城區(qū)） 我院分別與9個遠城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新） 簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議，并實行了住院費用網(wǎng)上直補。參保范圍：1、本市機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員?；踞t(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人支付。自費藥品及自費項目均由個人自付?！捌鸶毒€”我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定三級醫(yī)療機構(gòu)800元； 二級醫(yī)療機構(gòu)600元； 一級醫(yī)療機構(gòu)400元； 定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元?；踞t(yī)

3、療個人自付 大額醫(yī)療個人自付 醫(yī)院等級 人員類別 起付線 甲類項目自付比例 其他范圍內(nèi)項目自付比例 備 注費用段 甲類項目自付比例 其他范圍內(nèi)項目自付比例 備 注 三級在職 800元14% 乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。 1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。 20萬以上。（最高賠付30萬元） 2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。 1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料

4、，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。 退休 11.2% 二級在職 600元11% 退休 8.8% 一級在職 400元8% 退休 6.4% 定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心 在職 200元8%退休 6.4% 醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元） 4% 第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes各類醫(yī)療保險政策Company Logo病 種 參保狀態(tài) 自付比例 年度支付限額備 注慢性腎功能衰竭

5、需作腎透析治療 在職 13% 30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算） 醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付 退休 10% 惡性腫瘤化學治療和放射治療 在職 20% 30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 15%腎移植術(shù)后抗排斥 在職 13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休 10%高血壓期伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%糖尿病伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%精神病 在職 20% 2000元退休 15%病 種 參保狀態(tài) 個人自付比例 年度支付限額 備注 慢性重癥肝炎肝硬化 在職 40%5

6、000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職 40%1500元退休 35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡 在職 40%3500元退休 35%慢性再生障礙性貧血 在職 40%10000元退休 35% 參保人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用累計超過10萬元以上時，進入大額醫(yī)療保險。 費用段 甲類項目自付比例 其他范圍內(nèi)項目自付比例 備 注 4.5萬元到10萬元（含10萬元） 6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付

7、比例支付。 使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費用全部自費。 10萬元到20萬元（含20萬元） 4%20萬元以上 2%參保對象：1、各類中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中、中專和技校學生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 居民醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2 結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3 其他病種定額： 1800元；居民醫(yī)保三大目錄 參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行并按國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設(shè)施范圍。醫(yī)療機構(gòu) 起付標準 醫(yī)?；鹬Ц?家庭（個人）支付 惠民醫(yī)院 2

8、00元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu) 200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu) 400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu) 800元60%40% 注：一個保險年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標準減半。在一個保險年度內(nèi)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額為11萬元。 第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策存在問題在武漢市內(nèi)的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學歷的全日制本專科生、全日

9、制研究生均屬于登記對象。大學生醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3、其它病種定額： 1800元；Company Logo醫(yī)療機構(gòu) 起付標準 醫(yī)?；鹬Ц?個人支付 惠民醫(yī)院 200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu) 200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu) 400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu) 800元60%40% 在一個保險年度內(nèi)，大學生醫(yī)保基金最高支付限額為10萬（含參保居民在定點醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)?；鹄塾嬛Ц稊?shù)額）-鐵路醫(yī)保三大目錄 按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鐵路醫(yī)保定額：結(jié)核內(nèi)、外科定額： 5300元；肝炎

10、定額：其他感染性疾病定額：起付標準以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費用 醫(yī)療等級 在職職工 退休職工 一級醫(yī)院 10%8%二級醫(yī)院 13%10.4%三級醫(yī)院 16%12.8%年度內(nèi)住院次數(shù)三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 第一次 800640600480400320第二次及以后400320300240200160第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策管理要求參保人員所發(fā)生費用分檔標準 (一個參

11、保年度內(nèi)) 大額補充保險支付比例 個人負擔比例 統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下 94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下 96%4%20萬元以上 98%2%新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于低標準廣覆蓋新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標準廣覆蓋。我們應本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，為農(nóng)村患者服好務醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄 新農(nóng)合住院患者嚴格執(zhí)行2010年1月版武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄不得使用藥品目錄外藥品。嚴格控制單次住院醫(yī)療總費用。新農(nóng)合患者住院期間的藥品費用不得超過住院總費用的40%。新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床

12、路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費用視為過度醫(yī)療嚴格控制過度輔助檢查新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。 降低入院標準：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標準的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。醫(yī)療服務管理門診患者：門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過150元。門診重癥患者處方管理：單張?zhí)幏讲坏贸^15天。同一種藥品，當天不得開具2張?zhí)幏?。自費藥品指標（1）醫(yī)保病人自費藥品控制在7%。（藥品總費用）新農(nóng)合病人自費藥品控制在18%。（藥