壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 PPT課件 (2)

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理外三科 曹敏一、概述壓瘡由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正 常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。發(fā)生率美國(guó)：綜合醫(yī)院10%、老人院25% 、肢體癱瘓60% 、每年100萬病人發(fā)生壓瘡 每年治療壓瘡費(fèi)用85億美元 每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡。我國(guó)：一般醫(yī)院2.5%8.8%高達(dá)11.6%， 老年住院患者10%25% ，脊髓損25%85%，且8%與死亡有關(guān)。對(duì)壓瘡的理解國(guó)內(nèi)： 管理者：完全可以預(yù)防、壓瘡發(fā)生率與護(hù) 理質(zhì)量掛鉤 院內(nèi)發(fā)生為護(hù)理不當(dāng)。 護(hù) 士： 52.9% 認(rèn)為院內(nèi)發(fā)生率為“ 0 ” 26.4% 認(rèn)為發(fā)生壓

2、瘡為護(hù)理不當(dāng) 對(duì)壓瘡的理解國(guó)外 部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。 若入院時(shí)局部組織已有不可逆的損傷，24-48小時(shí)就可發(fā)生壓瘡。 護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w于護(hù)理不當(dāng)。二、壓瘡發(fā)生的主要原因三、壓瘡的好發(fā)部位 易被忽略的部位 引流管壓 迫周圍組織儀器導(dǎo)線的壓迫氣管插管壓迫舌、口 、唇、鼻、頸 部肥胖患者皮膚皺褶處四、壓瘡發(fā)生機(jī)制五、壓瘡的分期 （1989） （2007） 期：淤血紅潤(rùn)期 指壓不變色的紅腫 期：炎性浸潤(rùn)期 真皮層部分缺損期：淺度潰瘍期 全皮膚層缺損期：深度潰瘍期 組織全層缺損 不可分期皮膚全層或 組織全層缺損 -深度未知 可疑的深部組織損傷-深度未知期（）1.骨

3、突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局 部性紅斑2.深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏 色可能與周圍組織不同3.受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、 硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷4.此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別5.可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)” 預(yù)防 去除壓力源避免其他危險(xiǎn)因素減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH期真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰保持濕潤(rùn)環(huán)境敷料選擇-透明敷料-不粘傷口-水膠體期全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和

4、隧道此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組 織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍期相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍，骨頭或肌腱不可觸及或無外露清創(chuàng)控制感染敷料的選擇-水膠體-泡沫-抗菌-混合性期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道可能擴(kuò)展到肌肉和或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭肌腱清創(chuàng)控制感染敷料的選擇-水凝膠-吸收性-傷口填塞不明確分期全層組織缺失可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）只有去除足夠多

5、的腐肉或焦痂，暴露出傷口 床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度， 明確分期處理同三期可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮 濕，發(fā)熱或冰冷在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部摩擦力。觀察顏色變化有無水皰，焦痂-賽膚潤(rùn)六、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）要求 對(duì)每位患者需要進(jìn)行全身皮膚的評(píng)估 對(duì)損傷部位重點(diǎn)評(píng)估 對(duì)皮膚損傷危險(xiǎn)患者每天評(píng)估（二）評(píng)估部位 枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟及其他突出部位（

6、三）評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率 目前公認(rèn)應(yīng)早期24-48h進(jìn)行評(píng)估 頻率1次/日，但發(fā)生變化時(shí)要及時(shí)評(píng)估七、壓瘡的預(yù)防 （一）嚴(yán)格皮膚交接班 (二）動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚變化 (三）針對(duì)危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施1.正確變換體位正確翻身，正確臥位，每2h翻身一次（根據(jù)疾病與耐受程度）2.使用接觸面減壓裝置3.正確的移動(dòng)病人4.增加皮膚的耐受力 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)6.落實(shí)健康教育特殊病人的壓瘡預(yù)防 機(jī)械性通氣的病人： 每班認(rèn)真做好床邊交接班 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 局部可用自制的海棉薄片以紗布作趁墊 定時(shí)擦汗和更換海綿墊上的小紗布 對(duì)于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)充分控制好面 罩的充氣 度 局部可應(yīng)用保護(hù)性敷料如透明敷料、薄型水膠體類敷料 固

7、定的松緊度要適宜特殊病人的壓瘡預(yù)防手術(shù)病人：1、對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視2、合理放置手術(shù)體位3、合理放置襯墊物和支撐物4、改進(jìn)護(hù)理器具5、保護(hù)受壓部位的皮膚6、創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境,保持患者的正常體溫7、加強(qiáng)術(shù)中對(duì)患者皮膚情況的觀察預(yù)防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈 使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用局部按摩 使骨突出處組織血流量下降，該處組織水腫、分離，應(yīng)避 免以按摩作為各期壓瘡的處理措施處理原則 告知患者及家屬，使其主動(dòng)配合 緩解壓瘡及其周圍組織壓力，避免繼續(xù)受壓 保護(hù)傷口創(chuàng)面，正確選用敷料 預(yù)防傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。八、壓瘡的護(hù)理方法加強(qiáng)翻身，防止再度受壓 選擇使用各類敷料、清創(chuàng)、換藥。手術(shù)治療八、我院壓瘡的管理情況成立壓瘡管理小組建立壓瘡管理制度 制定帶入壓瘡的上報(bào)流程 修定難免壓瘡的上報(bào)流程 開展壓瘡護(hù)理會(huì)診 壓瘡質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)帶入壓瘡的上報(bào)流程責(zé)任護(hù)士查看新入病人全身皮膚 評(píng)估壓瘡創(chuàng)面情況確定帶入壓瘡病人登記病人信息及創(chuàng)面情況查看病人 評(píng)估壓瘡創(chuàng)面情況 討論、制定預(yù)防、處理措施 上報(bào)護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)查看病人 評(píng)估壓瘡創(chuàng)面情況 協(xié)助指導(dǎo)制定預(yù)防、處理措施壓瘡質(zhì)控組成員難免壓瘡的上報(bào)流程責(zé)任護(hù)士評(píng)估新入院病人 評(píng)估病情發(fā)生變化病人確