心肌缺血心肌梗死終極版

1、上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院心血管內(nèi)科寧忠平心肌缺血 心肌梗死教學(xué)目的與要求 掌握：心肌缺血與STT改變的關(guān)系及臨床意義，心肌梗死的心電圖特點。心肌缺血心肌缺血：影響心室復(fù)極的正常進行，心電圖發(fā)生異常改變心電圖： 發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法心電圖表現(xiàn)形式： 心肌缺血型改變：T波 心肌損傷型改變：ST段 心肌缺血型改變：T波 心內(nèi)膜下心肌缺血 心外膜下心肌缺血T波：代表心室的快速復(fù)極過程的電位變化。形態(tài)：圓鈍高大，前后雙肢不對稱，前肢長、緩升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波應(yīng)大于R波的1/10。方向：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波與QRS波主波方向一致。T、V4、V5、V6直

2、立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。正常T波 心內(nèi)膜下心肌缺血：高大T波缺血心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波心內(nèi)膜面缺血T對稱性高尖直立心外膜下心肌缺血：T波低平、雙向、倒置引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)：心內(nèi)膜復(fù)極在先而 心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波心外膜面缺血T對稱性倒置 冠狀T波: 心電圖：倒置、深尖、雙肢對稱的 T波 心肌損傷型改變： ST段 ST 段壓低 ST 段抬高S-T段：QRS波終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。位置：一般在等電位上緩慢向上移

3、行與T波前肢相連。正常人可有輕微向上或向下移位，向上移位（抬高）0.1mv，V1-V2 0.3mv，V30.5mv。向下移位（壓低）0.04s）；加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波） 圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點 ST段抬高性心肌梗死基本圖形及機制 特征性改變 ST段抬高性心肌梗死心電圖特點： 病理性Q波: 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) ST 段抬高呈弓背向上型： 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) T波改變: 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)

4、典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。因此利用心電圖的時效性，通過觀察心電圖的動態(tài)變化是心電圖診斷心肌梗死的有效方法。心電圖心肌梗死的定性除典型的壞死樣心電圖支持心肌梗死診斷外(50%)，正常心電圖(20%)、缺血、損傷樣心電圖亦不能排除心肌梗死；診斷心肌梗死證據(jù)強度壞死、損傷及缺血樣依次遞減；時刻與臨床癥狀及其他輔助檢查手段相互印證。心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（超急性損傷期）：min-h; T高聳 ST斜升急性期（充分發(fā)展期）：h-d-w;ST弓背向上抬高（可單相曲線） 下降，R變小（或消失） Q波，T高聳變小倒置近期（亞急性期）：w-m;ST漸至基線，T倒置變淺，Q波持續(xù)

5、存在陳舊期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）不再變化心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期(數(shù)分鐘至數(shù)周)近期(數(shù)月)陳舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血心肌梗死的分類和鑒別診斷1、Q波型和非Q波型心肌梗死： 心內(nèi)膜下心梗（無Q波心梗，非穿壁性心梗）心電圖表現(xiàn)：（1）ST-T衍變 A、ST下降 B、T倒 C、無異常Q波（2）酶學(xué)檢查（3）密切結(jié)合臨床癥狀臨床意義：多見于多支冠脈病變，發(fā)生多部位心梗，向量相互抵 消、心電圖記錄到的盲區(qū)（下壁、后壁、基底部）ST段抬高Q波型心肌梗死的圖形演變

6、過程Qr型A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）QS型C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）ST段抬高非Q波型心肌梗死A 心肌梗死發(fā)生后1hV1 V2V4V6 ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死發(fā)生后3wV1 V2V4V6 非ST 段抬高心肌梗死者心電圖2種類型無病理性Q波，有普遍性ST段壓低/0.1mm，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置 無病理性Q波，也無ST 段變化，僅有T波倒置改變 非ST段抬高非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低ST segment depression出現(xiàn)深而對稱的負

7、向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )心內(nèi)膜下心肌梗塞心肌梗死的定位診斷1、前間壁：V1、V2、V32、前壁：V3、V4、V53、前側(cè)壁： V5、V6、4、高側(cè)壁:、avl5、下壁：、avF6、正后壁： V7、V8、V97、右心室梗塞(不易發(fā)現(xiàn)) ECG改變 A、右心導(dǎo)聯(lián)：V3R、V4R、V5R B、右心衰 C、心律失常 心肌梗死的定位localization of myocardial infarctio

8、n前間隔梗死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波V1 V2V3心肌梗死的定位localization of myocardial infarction廣泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波 aVL心肌梗死的定位localization of myocardial infarction廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出現(xiàn)壞死型Q波V1 V3V5心肌梗死的定位localization of myocardial infarction下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波 aVF 心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionaVF 后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死

9、型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高心肌梗死的定位localization of myocardial infarction后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高V1 V2V3ST段呈“墓碑”樣改變 （PTCA前）急性下壁右室心肌梗死急性前壁心肌梗死急性高側(cè)壁、廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V

10、1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferi

11、or wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10dV1 V2V3V5 孫XX,男,63 3天前，無胸痛時描記的心電圖高血壓13年近1年發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天，描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛，在急診室描圖: 下壁/正后壁AMI, 急診PCI超急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞心肌梗死并發(fā)癥的心電圖表現(xiàn)1、心律失常2、室壁瘤3、心臟破裂4、心包炎等。返回1

12、.心律失常 前壁及廣泛前壁：竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速、LBBB或RBBB 下壁：各型房室傳導(dǎo)阻滯及竇性緩慢性心律失常2.室壁瘤 梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)性抬高（尤其在代表左室的胸前導(dǎo)聯(lián)），一般考慮存在室壁瘤可能，往往可能導(dǎo)致室性心律失常及心臟破裂3.心臟破裂患者在短時間內(nèi)死亡，因此無特異性心電圖改變，但如出現(xiàn)電-機械分離，則需高度懷疑心臟破裂，此時心電圖多表現(xiàn)為室性心律失常包括室速、室顫，并可迅速過度為緩慢的室性逸博心律直至心電靜止，但其間血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)均無法測到。4.心包炎表現(xiàn)為竇性心動過速肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓趨勢廣泛導(dǎo)聯(lián)除aVR外均有ST段弓背向下抬高五、總 結(jié)小結(jié)1、心電圖仍然是快速診斷心肌梗死的有效輔助檢查；2、心肌梗死的心電圖存在時、空的