糖尿病的常識(shí)與基礎(chǔ)治療演示課件

1、糖尿病的常識(shí)與 基礎(chǔ)治療糖尿病的定義 糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙(胰島素抵抗)，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管和腦血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕 多基因遺傳與環(huán)境因素相互作用的常見的慢性代謝病胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低 (受體或受體后缺陷)。糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，特別是葡萄糖代謝的紊亂。共同標(biāo)志-高血糖嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因-慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。-急性病變：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、

2、乳酸性酸中毒。 糖尿病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA建議/1999年WHO評(píng)議）需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí) 有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l) 或 者空腹血漿葡萄糖濃度126mg/dl（7.0mmol/l) 或 者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l)空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)并且126mg/dl(7.0mmol/L)診斷為糖尿病 OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L) 并 且 200mg/dl(11.1mmol/L)診斷為糖尿病 糖尿病分型I、1型糖尿病A.免疫性

3、B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主2型糖尿病2型糖尿病占我國(guó)糖尿病群體中大部分，是分類中定義上最不明確的一個(gè)類型。2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型。2型糖尿病2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無明顯癥狀，由健康

4、普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時(shí)可能已有510年病史患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。2型糖尿病的治療目的控制24小時(shí)血糖在合理范圍內(nèi)使糖化血紅蛋白(HbA1C)控制在理想范圍降糖的同時(shí)，有降脂改善微循環(huán)作用最終目的是延緩、減少、杜絕大血管、微血管并發(fā)癥。糖尿病可危及腎臟血管系統(tǒng)眼睛腦血管神經(jīng)系統(tǒng)足心臟教育運(yùn)動(dòng)飲食藥物監(jiān)測(cè)糖尿病的治療原則 糖化血紅蛋白(HbA1c) 加磺脲類加格列酮類加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類診

5、斷 生活方式干預(yù)+二甲雙胍 A1C7%否是*加基礎(chǔ)胰島素-最有效否A1C7%是*加磺脲類-最便宜A1C7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*A1C7%否加基礎(chǔ)胰島素A1C7%否是*胰島素強(qiáng)化A1C7%否是*每3個(gè)月，至少每6個(gè)月1次檢測(cè)HbA1c，直到7%第二步第三步第一步生活方式干預(yù)+二甲雙胍胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基礎(chǔ)胰島素最有效加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化最新權(quán)威指南推薦治療第一步二甲雙胍提前到與生活方式干預(yù)同時(shí)使用原因:單純生活方式干于,效果不明顯1: 膳食和行為干預(yù)對(duì)減輕體重不易堅(jiān)持,且容易反彈

6、2: 研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞功能在進(jìn)行性衰退最新權(quán)威指南推薦治療第二步在二甲雙胍基礎(chǔ)上盡早聯(lián)用其他藥物生活方式干預(yù)二甲雙胍作為起始治療二甲雙胍作為一線治療藥物并貫穿治療全程 強(qiáng)化胰島素二甲雙胍格列酮類作為最終治療 最新權(quán)威指南推薦治療第三步，第四步在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)和強(qiáng)化胰島素在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用其他口服降糖藥（1）安全、有效（2）副作用?。?）依從性佳（4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）無嚴(yán)重低血糖使用口服藥的注意要點(diǎn)（1）個(gè)體化（2）隨機(jī)性（3）選擇病人的合理性（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對(duì)口服藥的要求口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪 格

7、列齊特非磺脲類藥物: 瑞格列奈 那格列奈增加胰島素敏感性 雙胍類藥物:二甲雙呱 胰島素增敏劑:吡格列酮（艾可拓）羅格列酮 （文迪雅）糖苷酶抑制劑:伏格列波糖(倍欣)阿卡波糖 （拜糖平） 雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換Stumvoll et al. Lancet 2005胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖格華止作用機(jī)制次要作用途徑主要作用途徑次要作用途徑葡萄糖合成格華止的主要作用途徑是抑制肝糖異生次要作用途徑是抑制脂肪分解和增強(qiáng)肌肉組織的糖攝取能力格華止不會(huì)造成乳酸酸中毒的機(jī)制Stu

8、mvoll et al. N. Engl J. Med. 1995早在1995年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登的一個(gè)研究就發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用了格華止之后，如意料之中，體內(nèi)乳酸變成葡萄糖的數(shù)量明顯減少，但是意料之外，乳酸的氧化也增加了，并使乳酸轉(zhuǎn)變成二氧化碳離開體內(nèi)，因此就不會(huì)造成嚴(yán)重的乳酸酸中毒。而之前有一項(xiàng)針對(duì)苯乙雙胍的類似的研究，但是最后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用苯乙雙胍之后，乳酸合成葡萄糖明顯減少，但是乳酸的氧化并不增加，這也就是為什么苯乙雙胍的乳酸酸中毒的發(fā)生率會(huì)比較高。 雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn)（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量 2.5g治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少

9、誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用二甲雙胍是否引起肝臟和腎臟損壞目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道二甲雙胍直接引起肝臟和腎臟損壞二甲雙胍在2006ADA/EASD共識(shí)中的地位至關(guān)重要，是由一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定的，而所有二甲雙胍的重要循證醫(yī)學(xué)研究，都是由格華止完成的。 格華止奠定了二甲雙胍在共識(shí)中的地位二甲雙胍的歷史-就是格華止的歷史格華止 50年（1957-2006）1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010全球醫(yī)生支持率臨床首次使用1957DPP研究2002格華止在美國(guó)批準(zhǔn)上市199

10、5UKPDS研究1998 2007ADA指南推薦2005 Cochrane綜述推薦 2006ADA/EASD共識(shí)推薦 2005IDF指南推薦14廠家鹽酸二甲雙胍片劑溶出曲線時(shí)間 (min)溶出百分率 (%)中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志1998,18（增刊）:176-7格華止主要研究研究名稱研究人群結(jié) 論UKPDS4209例T2DM患者與磺脲類和胰島素治療相比，只有格華止可以同時(shí)預(yù)防大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥DPP3234例IGT患者格華止和強(qiáng)化生活方式干預(yù)都可以降低IGT患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Cochrane研究5259例T2DM患者與磺脲類和胰島素治療相比，格華止可以顯著降低超重/超重T2DM患者的死亡率和

11、并發(fā)癥發(fā)生率服用格華止對(duì)病人有什么好處？格華止是通過改善胰島素敏感性從而抑制肝糖生成，刺激外周組織利用和攝取葡萄糖，由此增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗。減少肝糖輸出，減少心血管疾病危險(xiǎn)性，降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件。 什么情況下用格華止？對(duì)于2型糖尿病，如果沒有糖尿病腎病或其它腎臟疾患，均可用，這里所說的糖尿病腎病，是指尿中出現(xiàn)微量蛋白或尿中有大量蛋白尿，甚至已經(jīng)到了血尿素氮肌酐升高的氮質(zhì)血癥期，這三種情況可分別通過12小時(shí)尿白蛋白定量，尿常規(guī)，和抽血查尿素氮肌酐來確定。 格華止”傷腎”嗎？有些病人認(rèn)為格華止”傷腎”，實(shí)際上并不是這樣，而是這個(gè)藥物經(jīng)過腎臟排泄，如果經(jīng)過檢查，除外腎病(如前

12、所述)，完全可以放心服用，這就好比喝水要經(jīng)過腎臟排尿一樣，吃進(jìn)去的藥也要經(jīng)過腎臟排出體外，人因?yàn)楹人媚I臟排尿，就不喝水了嗎?道理一樣，只要腎臟排泄功能正常，服用的藥物能排出體外，服用是沒有問題的 有的病人不肥胖，能不能服用格華止？答案是可以，有些偏瘦的病人如果食欲特別好，可以加用格華止.因?yàn)橛行?不胖的人也可存在胰島素抵抗,而格華止可以減輕胰島素抵抗,從而更有效地控制好血糖.服用格華止的方法和劑量？關(guān)于此藥的用量問題，可以從小劑量開始每天500毫克，每日二次，最大劑量可以達(dá)到每天2500毫克，具體用量可在醫(yī)師的指導(dǎo)下服用。 初發(fā)糖尿病的患者可以服用格華止嗎？初發(fā)糖尿病合并肥胖者首選格華止，它

13、有減肥作用，減肥可以提高胰島素受體的敏感性，它可以在一定程度上抑制食欲，幫助肥胖病人控制飲食，它不降低正常血糖，所以不會(huì)有低血糖的危險(xiǎn)。44%31%11%11.67.610.810.89.625 44n = 100045 59n = 586 60n = 648轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)安慰劑格華止6.71612840DPP研究結(jié)果：格華止更有利于預(yù)防中青年IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DMDPP研究結(jié)果：格華止更有利于預(yù)防超重IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM161284013%16%53%9.08.87.68.914.37.022 30n = 104530 35n = 955 35n = 1149

14、轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)安慰劑格華止格華止可以和其他藥物合用嗎？它可以和磺脲類藥合用增加磺脲類藥物的降糖效力，還可以和糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑合用，提高療效。它可以和胰島素合用，可以減少胰島素的用量，從而使注射胰島素的病人不至于增加太多的體重。服用格華止要注意些什么？ 不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥早期，多表現(xiàn)為腹 脹、腹瀉等胃腸道癥狀，多較短暫，有自 限性.可以考慮適當(dāng)用藥,抵消胃或腸道的不良反應(yīng). 腎功能不全者慎用 乳酸性酸中毒發(fā)生率極低磺脲類如：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、糖適平等特點(diǎn)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖,降糖作用也很好多用于非超重或尚有一定胰島素分泌患者易引起低血糖癥，

15、不同品種發(fā)生率不同易引起體重增加和產(chǎn)生高胰島素血癥格列奈類快速起效，保護(hù)胰島細(xì)胞的功能作用后與胰島細(xì)胞快速解離，血漿胰島素在餐后3-4小時(shí)恢復(fù)到餐前水平，避免了不必要的胰島素暴露，保護(hù)殘存胰島細(xì)胞的功能，并可明顯降低低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)快速作用于胰島細(xì)胞，恢復(fù)初相胰島素分泌，防止發(fā)生餐時(shí)血糖高峰糖苷酶抑制劑如：拜糖蘋、倍欣特點(diǎn)抑制小腸對(duì)碳水化合物的吸收顯著降低餐后血糖可單獨(dú)應(yīng)用以降低餐后血糖，國(guó)外常作為其它抗糖尿病藥物或胰島素輔助治療應(yīng)用不易產(chǎn)生低血糖易引起腹脹、排氣多等胃腸道副反應(yīng)胰島素增敏劑如：羅格列酮、吡格列酮特點(diǎn)改善胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌與雙胍類藥物格華止聯(lián)合使用，降糖效果顯著不易產(chǎn)

16、生低血糖會(huì)少量增加體重心功能不全者，心衰者禁用飲食控制飲食治療是糖尿病的基本治療措施，主要目的是保護(hù)胰島功能，控制血糖、血脂、使之達(dá)到正?；蚪咏＃A(yù)防和延緩并發(fā)癥，供給合理營(yíng)養(yǎng)。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)幫助控制體重、增加組織對(duì)糖的利用、增強(qiáng)心肺功能、有利身心健康運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好在餐后1小時(shí)以后，切忌在飯前和空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，以免引起低血糖開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在15分鐘，以后可逐漸增加到30分鐘左右運(yùn)動(dòng)期間注意血糖監(jiān)測(cè)，特別是運(yùn)動(dòng)前后，血糖過高或過低都不宜運(yùn)動(dòng)。自我監(jiān)測(cè)世界糖尿病聯(lián)盟指出“糖尿病自我檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)整治療方案是戰(zhàn)勝糖尿病的基礎(chǔ)”糖尿病自我監(jiān)測(cè)的內(nèi)容主要包括：血糖水平病情變化用藥情況有無并發(fā)

17、癥常用血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)有哪些？臨床常用血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)有空腹血糖：是指空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)血液中葡萄糖的含量餐后血糖：以進(jìn)餐后2小時(shí)的血糖作為餐后血糖檢測(cè)指標(biāo)糖化血紅蛋白：血中葡萄糖與紅細(xì)胞相結(jié)合的產(chǎn)物,即紅血球的血紅蛋白中糖基化部分,稱為糖化血紅蛋白 血糖控制目標(biāo)理想良好差空腹（mmol/L)4.4-6.17.0餐后（mmol/L)4.4-8.010.0糖化血紅蛋白7.5%合理使用降糖藥總之， 選擇降糖藥物的原則應(yīng)該充分考慮藥物本身特點(diǎn)，包括降糖效力，安全性、副作用、耐受性、依從性，病人負(fù)擔(dān)、費(fèi)用，降糖以外的作用，控制心血管病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管并發(fā)癥。合理使用降糖藥無論超重和肥胖患者與非超重者的治療方案，都應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時(shí)首選雙胍類(如格華止)，也可任何種類的降糖藥物合用。如已有慢性并發(fā)癥及其它合并疾病，應(yīng)同時(shí)治療服藥同時(shí)，需要注意糖尿病治療的其它環(huán)節(jié)，如飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等 糖化血紅蛋白(H