西藥綜合知識(shí)與技能2016沖刺串講班講義1

1、【上篇】藥學(xué)實(shí)踐與用藥安全第 4 章 用藥安全執(zhí)業(yè)藥師群謹(jǐn)防倒賣(mài)各種醫(yī)學(xué)類(lèi)課件聯(lián)系（15 分）“考點(diǎn)收納”題-分！第一節(jié) 藥物警戒一、什么是藥物警戒？WHO 將藥物警戒定義為發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)和預(yù)防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問(wèn)題的科學(xué)研章 節(jié)預(yù)計(jì)分值重點(diǎn)提示第一節(jié) 藥物警戒01藥物警戒的重要作用第二節(jié) 藥物不良反應(yīng)12藥品不良反應(yīng)檢測(cè)的目的和意義、因果關(guān)系評(píng)價(jià)原則第三節(jié) 藥源性疾病56引起藥源性疾病的、常見(jiàn)藥源性疾病第四節(jié) 用藥錯(cuò)誤01用藥錯(cuò)誤的防范第五節(jié) 藥品質(zhì)量缺陷01藥品質(zhì)量缺陷問(wèn)題的分類(lèi)第六節(jié) 特殊人群用藥78妊娠婦女用藥、哺乳期婦女用藥、新生兒用藥、兒童用藥、老年人用藥、肝功能不

2、全患者用藥、腎功能不全患者用藥、駕駛員用藥究和活動(dòng)。藥物警戒不僅涉及藥物的不良反應(yīng)，還涉及與藥物相關(guān)的其他問(wèn)題。重要作用藥品上市前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。！如：仙牛健骨顆粒事件。藥品上市后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)采取相應(yīng)管理措施撤市！藥物警戒如：昔布（萬(wàn)絡(luò)）、西立伐他?。ㄍぃ┌l(fā)現(xiàn)藥品使用環(huán)節(jié)的問(wèn)題如“苷兒科事件”發(fā)現(xiàn)和規(guī)避假、劣藥品流入市場(chǎng)如“亮菌甲素事件”彌補(bǔ)藥品上市前減少 ADR 的危害的不足不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)促進(jìn)新藥的研制開(kāi)發(fā)促進(jìn)臨床合理用藥近年上市的 COX-2 抑制劑中，因可導(dǎo)致心A.吡羅昔康 B.沙力度胺C.阿司匹林不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加而退市的藥品是D.昔布E.洛索洛芬正確D第二節(jié) 藥品不良反應(yīng)不良反應(yīng)的

3、程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)？ 藥品不良反應(yīng)按照程度分為三級(jí) 輕度：指輕微的反應(yīng)或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無(wú)需治療。 中度：指不良反應(yīng)癥狀明顯，重要或系統(tǒng)功能有中度損害。藥物警戒的-信號(hào)來(lái)源藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的-監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)自發(fā)體系自愿呈報(bào)系統(tǒng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)定點(diǎn)監(jiān)測(cè)集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定點(diǎn)監(jiān)測(cè)處方事件監(jiān)測(cè)處方事件監(jiān)測(cè)借助信息系統(tǒng)進(jìn)行 ADR 信號(hào)的提取聯(lián)接系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的病例藥物流行病學(xué)方法 重度：指重要或系統(tǒng)功能有嚴(yán)重?fù)p害，縮短或危及生命。不良反應(yīng)因果關(guān)系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？通過(guò)以上 5 大標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)判斷：是否為某藥的 ADR。不良反應(yīng)因果關(guān)系的評(píng)價(jià)結(jié)果？根據(jù)上述五條標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)結(jié)果有 6 級(jí)，即：肯定很可能可能可能無(wú)關(guān)待評(píng)價(jià) 無(wú)法

4、評(píng)價(jià)（1）肯定 用藥及反應(yīng)發(fā)生時(shí)間順序合理；停藥以后反應(yīng)停止，或迅速減輕或好轉(zhuǎn)；再次使用，反應(yīng)再現(xiàn)，并可能明顯加重（激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性）；有文獻(xiàn)資料佐證；排除原患疾病等其他混雜影響。很可能 無(wú)重復(fù)用藥史，“肯定” ?？赡?用藥與反應(yīng)發(fā)生時(shí)間關(guān)系密切 有文獻(xiàn)資料佐證；可能無(wú)關(guān)ADR 與用藥時(shí)間相關(guān)性不密切反應(yīng)表現(xiàn)與已知該藥 ADR 不相吻合原患疾病發(fā)展同樣可能有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的原則？范圍？我國(guó)藥品不良反應(yīng)作呈報(bào)。原則為可疑即報(bào)！即者不需要待有關(guān)藥品與不良反應(yīng)的關(guān)系肯定后才我國(guó)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)范圍：對(duì)于上市 5 年以?xún)?nèi)的藥品-對(duì)于上市 5 年以上的藥品-該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)。該藥

5、品引起的嚴(yán)重、罕見(jiàn)或新的不良反應(yīng)?；颊吲?，33 歲，因扁桃體炎給予頭孢拉定，服用 4 小時(shí)候后，面部出現(xiàn)皮疹，無(wú)其它不適，停藥后皮，無(wú)合并給藥，排除其它疾病可能，該病例用藥與不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)結(jié)果是疹A(yù).肯定 C.很可能 E.待評(píng)價(jià)正確B.可能D.可能無(wú)關(guān)C根據(jù)規(guī)定，主要藥品引起的嚴(yán)重、罕見(jiàn)或新的不良反應(yīng)的是上市 5 年以?xún)?nèi)的藥品國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的藥品 C.上市 5 年以上的藥品D.上市 3 年以?xún)?nèi)的藥品E.處于臨床試驗(yàn)階段的藥品正確C第三節(jié) 藥源性疾病什么是藥源性疾?。看穑核幬镎T發(fā)的疾病，屬于醫(yī)源性疾病的一種。引起藥源性疾病的答：（一）患者的（二）藥物有哪些？-引起藥源性疾病的藥物-藥物舉例說(shuō)

6、明1.與藥理作用有關(guān)的副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、致畸、致突變等均可引起藥源性疾病。2.藥物相互作用氫化可的松注射液用 50%乙醇做溶劑，當(dāng)與其他注射液混合，由于被稀釋?zhuān)晌龀龀恋恚瑢?dǎo)致不良反應(yīng)。3.藥物制劑阿司匹林副產(chǎn)物可引起哮喘、慢性蕁麻疹；阿司匹林的分解產(chǎn)物可引起腹痛；-引起藥源性疾病的患者-患者舉例說(shuō)明新生兒使用氯霉素導(dǎo)致綜合征老年人使用導(dǎo)致頭痛、眩暈、低血壓（1）期、；遺傳（1）異煙肼的代謝酶 N-乙酰轉(zhuǎn)移酶存在差異；羥化酶缺乏者用苯妥英鈉易引起神經(jīng)毒性；膽堿酯酶有遺傳性缺陷的患者用琥珀膽堿時(shí)可產(chǎn)生呼吸暫停，甚至達(dá)數(shù)小時(shí)?；A(chǔ)疾病因素腎病患者用呋喃妥因血藥濃度升高引起周?chē)窠?jīng)炎；肝硬

7、化患者使用利多卡因可引起嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。過(guò)敏反應(yīng)不良生活方式吸煙者口服藥或激素替代發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)高。常見(jiàn)藥源性疾病有哪些？（一）藥源性胃腸道損害（二）藥源性肝損害（三）藥源性腎損害（四）藥源性血液系統(tǒng)損害（五）藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（六）藥源性高血壓（一）藥源性胃腸道損害有哪些？（1）導(dǎo)致消化道潰瘍及非甾體抗炎藥、依他尼酸、吡喹酮、維生素D。（2）導(dǎo)致甲氨蝶呤等）。硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、氨茶堿、吡喹酮、抗癌藥（如氮芥、氟尿嘧啶、（3）導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢甚至腸麻痹抗膽堿藥（阿托品、東堿）、抗藥（氯丙嗪、氯氮平）、抗抑郁癥（丙咪嗪、阿米）、抗組胺藥?？咕挂挚菇M胺，類(lèi)同阿托抗膽堿尿不出去和便秘，

8、老年癡呆青光眼權(quán)衡利弊有考量，最好不用老年人-景老師，請(qǐng)注明出處-（二）藥源性肝疾病是最主要的藥源性疾病之一。藥源性肝疾病常見(jiàn)藥物包括：他汀、沙坦、非甾抗結(jié)核、抗癲癇、抗真菌格列酮（三）藥源性腎損害藥源性腎疾病常見(jiàn)藥物包括：氨基糖苷與磺胺走腎傷腎不兩性一二頭孢眾沙星尿多粘了定壞腎腎水非甾止疼卻傷腎去甲導(dǎo)致腎缺血順鉑破壞腎小管一邊利尿一邊給酸是中藥慢性腎衰要知道（四）藥源性血液系統(tǒng)損害（1）再生性貧血粒細(xì)胞減少癥溶血性貧血血小板減少癥散瞳藥和縮瞳藥可引起慢性結(jié)膜炎； 靜脈注射蔗糖、甜菜堿可致過(guò)敏反應(yīng)。4.藥物的使用慶大霉素不得靜脈注射、只能肌注或靜滴；（5）血小板減少性紫癜“一黃一綠一非甾，血液

9、損害總存在”（1）可引起-再生氯霉素；性貧血的藥物有？磺胺類(lèi)（磺胺異噁唑、復(fù)方磺胺甲噁唑）非甾體抗炎藥（吲哚美辛、阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚）甲亢治療藥 （甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、抗腫瘤藥（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）；可引起-粒細(xì)胞減少癥的藥物有：磺胺類(lèi)；氯霉素；非甾體抗炎藥（復(fù)方阿司匹林、吲哚美辛）；甲亢治療藥 （甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）；銻制劑、異煙肼；氯氮平、氯霉素?？梢?溶血性貧血的藥物有：磺胺類(lèi)、氯丙嗪、非甾、維生素 K、苯妥英鈉；）；異煙肼、氯喹、對(duì)氨基水楊酸抗結(jié)核、伯氨喹抗瘧疾氨苯砜抗麻風(fēng)“抗瘧、抗麻、抗結(jié)核，抗紅細(xì)胞致溶血”（4）引起血小板減少癥的藥物：抗腫瘤藥：噻嗪類(lèi)：氫昔、環(huán)磷酰

10、胺、甲氨蝶呤、巰嘌呤等。（5）引起血小板減少性紫癜：如：、唑等。氯霉素再障、粒細(xì)胞減少；甲亢治療藥再障、粒細(xì)胞減少磺胺類(lèi)再障、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血；異煙肼溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥非甾體抗炎藥（全了?。┪改c道損害、肝損害、腎損害、再障、溶血、粒細(xì)胞減少、藥源性高血壓。（五）藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病錐體外系反應(yīng)癲癇聽(tīng)神經(jīng)可引起-錐體外系反應(yīng)的藥物？氯丙嗪及衍生物、氟哌啶醇、五氟利多、碳酸鋰；、甲基多巴；左旋多巴甲氧氯普胺氯丙嗪、甲基多巴、左旋多巴甲氧氯普胺可引起-癲癇的藥物？（1）中樞興奮藥（2）抗藥抗心律失常藥抗瘧藥可引起-聽(tīng)神經(jīng)氨基糖苷類(lèi)、（主要為耳聾）的藥物有？抗瘧藥（氯喹、奎寧）、水楊酸類(lèi)、依

11、他尼酸抗瘧藥溶血、癲癇、耳聾；（六）可引起-藥源性高血壓的藥物？三環(huán)麻醉納洛酮興奮交感血壓升咖啡苯丙胺酒吧升血壓和加多寶含有可升壓皮質(zhì)激素吃太咸鈉水潴留頂血壓鼻塞別總低燒別總布洛芬對(duì)癥藥物短期用否則也可血壓高阿司匹林引起哮喘、慢性蕁麻疹屬于何種A.B.過(guò)敏反應(yīng) C.藥物制劑D.藥動(dòng)學(xué)相互作用E.藥效學(xué)相互作用導(dǎo)致的藥源性疾病正確C以下何種藥物可導(dǎo)致癲癇發(fā)作A.甲氧氯普胺 B.硫酸亞鐵 C.吲哚美辛 D.E.正確D可能導(dǎo)致局部缺血性結(jié)腸炎的藥物是A.B.C.嗪瓊D.依他尼酸 E.維生素 D正確C對(duì)藥源性疾病的處置和治療措施包括A.停用致病藥物 B.對(duì)癥用藥治療 C.促進(jìn)藥物排泄 D.拮抗致病藥物

12、E.根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案正確ABCDE停排抗調(diào)對(duì)。第四節(jié) 用藥錯(cuò)誤何為用藥錯(cuò)誤？藥物在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。用藥錯(cuò)誤的-原因？ 1.管理缺失2.認(rèn)知缺失或操作其他（行為）用藥錯(cuò)誤的分級(jí)-分幾級(jí)？根據(jù)用藥錯(cuò)誤發(fā)生程度和發(fā)生后可能造成危害的程度，將用藥錯(cuò)誤分為：AI 九級(jí)。用藥錯(cuò)誤的分級(jí)-咋分級(jí)？A 級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能差錯(cuò)。即：差錯(cuò)隱患。B 級(jí)：發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用。C 級(jí)：患者已使用，但未造成。用藥錯(cuò)誤的原因具體內(nèi)容管理缺失工作流程和環(huán)境的缺陷培訓(xùn)缺失患者教育欠缺認(rèn)知缺失或醫(yī)生非意愿的錯(cuò)誤，造成誤診誤治?；颊吡θ笔Щ蛴胁僮鳎ㄐ袨椋贤▌┝坑?jì)

13、算錯(cuò)誤給藥時(shí)間、途徑或劑型錯(cuò)誤其他產(chǎn)品缺陷患者自行中斷用藥，自行選購(gòu)藥品，誤用假藥、劣藥。D 級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)差錯(cuò)對(duì)患者的，并根據(jù)判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少。E 級(jí)：差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性，需要采取預(yù)防措施。F 級(jí)：差錯(cuò)對(duì)患者的G 級(jí)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者可導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間。性。H 級(jí)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危，需要應(yīng)用維持生命的措施。I 級(jí)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤分級(jí) A 級(jí)：差錯(cuò)隱患B 級(jí)：未使用C 級(jí)：未造成D 級(jí)：需要監(jiān)測(cè)。E 級(jí)：暫時(shí)性需采取處置措施F 級(jí)：住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間G 級(jí)：性H 級(jí)：生命垂危I 級(jí)：發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的方法？1.用藥差錯(cuò)和 ADEs2.計(jì)算機(jī)檢測(cè)方法直接觀察系

14、統(tǒng)預(yù)防用藥錯(cuò)誤的策略？倡導(dǎo)和建立正確的用藥安全文化環(huán)境流程優(yōu)化與改進(jìn)管理規(guī)范到位4.培訓(xùn)表 43 新的用藥安全文化與傳統(tǒng)的用藥安全文化的比較不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施（） 1.開(kāi)處方環(huán)節(jié)藥品調(diào)配環(huán)節(jié)藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)1.開(kāi)處方環(huán)節(jié)-怎么避免用藥錯(cuò)誤？（1）學(xué)習(xí)與溝通，掌握選擇正確藥物的知識(shí)與信息；（2）觀察與思考，實(shí)現(xiàn)化治療；修訂醫(yī)囑后及時(shí)溝通，提醒護(hù)士和其他醫(yī)囑完整不漏項(xiàng)；醫(yī)囑清楚準(zhǔn)確（5）醫(yī)囑清楚準(zhǔn)確：；傳統(tǒng)用藥安全文化新用藥安全文化錯(cuò)誤是誰(shuí)造成的？錯(cuò)誤為什么發(fā)生？懲罰用藥錯(cuò)誤相關(guān)個(gè)人感謝，通過(guò)這件事發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的用藥錯(cuò)誤很罕見(jiàn)用藥錯(cuò)誤隨時(shí)都可能發(fā)生僅犯錯(cuò)誤者參與問(wèn)題解決每名醫(yī)務(wù)工作者都參與問(wèn)題解

15、決增加用藥程序以減少錯(cuò)誤發(fā)生簡(jiǎn)化和標(biāo)準(zhǔn)化程序減少錯(cuò)誤發(fā)生計(jì)算比較不同組織機(jī)構(gòu)差錯(cuò)率從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)不使用不規(guī)范不明確的縮寫(xiě)。例如，寫(xiě)“每天 1 次”而不寫(xiě) qd.，可能被誤認(rèn)為 qid.（被誤認(rèn)為 1 天 4 次），或被誤認(rèn)為 od（右眼）；不使用不清楚的用法說(shuō)明。如“按說(shuō)明書(shū)服用”；使用精確的藥物劑量（如 mg）而不寫(xiě)劑型（例如 1 片或 1 瓶）。復(fù)方藥物是例外，要說(shuō)明劑型按照標(biāo)準(zhǔn)命名法開(kāi)藥方：在小數(shù)表達(dá)時(shí)：的數(shù)量；使用引導(dǎo)零（例如 0.5ml），而不使用末尾零（例如 5.0ml），因?yàn)榭赡軐?dǎo)致 10 倍的過(guò)量用藥。盡可能避免使用小數(shù)（例如：不寫(xiě) 0.5g 而寫(xiě) 500mg ）“units”（

16、）應(yīng)拼寫(xiě)出全名。例如，10胰島素，不縮寫(xiě)成“10U”，因?yàn)榭赡鼙徽`認(rèn)為是“100”；開(kāi)醫(yī)囑或?qū)懱幏綍r(shí)（包括簽名）應(yīng)清晰易讀。字跡不好的開(kāi)方者需要把藥方打印出來(lái)；手寫(xiě)的藥方必須易讀（不能僅憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)辨認(rèn)）。字跡模糊寫(xiě)處方應(yīng)被視為是潛在的錯(cuò)誤（A 級(jí)）；口授藥物處方和醫(yī)囑：只能在開(kāi)方者沒(méi)條件書(shū)寫(xiě)或直接錄入計(jì)算機(jī)時(shí)允許。盡可能開(kāi)口服藥，而不開(kāi)注射劑；2.藥品調(diào)配環(huán)節(jié)-怎么避免用藥錯(cuò)誤？保持清新、整齊、干凈和安靜的環(huán)境堅(jiān)持核對(duì)，規(guī)范操作。保證足夠的人力配備。3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)-怎么避免用藥錯(cuò)誤？確保差錯(cuò)不出門(mén)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)！管理層面的防范措施技術(shù)層面的防范措施態(tài)度要和藹、語(yǔ)言通俗化用藥要指導(dǎo)、交代要到位-

17、交代：特殊藥物服用注意事項(xiàng)-交代：特殊劑型藥物服藥注意事項(xiàng)-劑 型注 意 事 項(xiàng)膠囊劑宜用溫開(kāi)水送服，直接口服會(huì)使膠囊黏附在咽喉和食管壁上引起刺激包衣片不宜在口中久含，以免包衣溶解影響其包衣目的。如掩蓋藥物味道、控制藥物在一定部位等。粉劑不宜直接給患者服用，應(yīng)溶解在水中服用，以免嗆入氣管混懸劑用前需搖勻藥 物注 意 事 項(xiàng)硝酸甘油片（首次）隨身攜帶、舌下含服高錳酸鉀片劑需臨用前加水配制成溶液甲硝唑片可口服也可給藥胰酶腸溶膠囊不宜嚼碎，以免發(fā)生嚴(yán)重的口腔潰瘍活菌制劑不能用超過(guò) 40的水送服抗酸藥、助消化藥嚼碎后服用，有利于增加藥物的吸收-交代：特殊包裝或特殊裝置藥品使用提示-交代：用藥注意事項(xiàng)-

18、系統(tǒng)觀認(rèn)為發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因是A.心理失常 B.系統(tǒng)問(wèn)題 C.粗心大意 D.缺乏積極性E.注意力不集中正確BA.粉劑C.膠囊劑 E.混懸劑B.糖漿劑D.泡騰片不宜直接給患者服用，應(yīng)溶解在水中服用，以免嗆入氣管宜用溫水送服，直接口服會(huì)粘附在咽喉和食管上引起刺激、等不適的是正確A、C藥 物注 意 事 項(xiàng)藥、抗抑郁藥用藥期間不飲酒（或含的飲料）卡馬西平、苯妥英鈉、氯苯服藥期間不要駕車(chē)、操作機(jī)器或高空作業(yè)磺胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)藥物可產(chǎn)生結(jié)晶尿需多喝水特拉唑嗪、多沙唑嗪可引起性低血壓，服用后患者應(yīng)注意從低位向的轉(zhuǎn)換動(dòng)作時(shí)均應(yīng)緩慢ACEI 類(lèi)藥物若咳嗽厲害，應(yīng)暫停用藥并及時(shí)復(fù)診吸入型糖皮質(zhì)激素吸入藥物后應(yīng)

19、漱口，并將漱口水吐出鉍制劑可使舌苔、大便呈灰褐色可使尿液、淚液呈橙紅色吲哚美辛可使糞便呈綠色鐵劑可使大便呈褐色維生素 B2可使小便呈黃色特殊包裝或特殊裝置藥品使 用 提 示保險(xiǎn)式瓶蓋的藥品須提示患者開(kāi)啟方法特殊包裝的藥品滴眼劑等，內(nèi)附藥片，須先溶解再滴眼噻托溴銨粉吸入劑，其附帶的膠囊需放到吸入裝置內(nèi)刺破吸入，而不能直接吞服膠囊有的藥品包裝內(nèi)有干燥劑或抗氧化劑須提示不能內(nèi)服氣霧劑、胰島素筆干粉吸入劑、須提示正確使用方法第五節(jié) 藥品質(zhì)量缺陷藥品質(zhì)量缺陷問(wèn)題的-分類(lèi)？ 1.包裝破損藥品包裝質(zhì)量問(wèn)題藥品變質(zhì)不合格藥品混入其他問(wèn)題藥品質(zhì)量缺陷問(wèn)題的-分析與處理？方法：從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)反向追蹤。追蹤流程（

20、根據(jù)藥品在醫(yī)院內(nèi)流通的過(guò)程）：采購(gòu)驗(yàn)收入庫(kù)出庫(kù)調(diào)配使用。執(zhí)行人：藥品質(zhì)量控制小組何謂-藥品制度？藥品是指按照規(guī)定的程序收回已調(diào)劑于臨床科室、患者的存在安全隱患的藥品，并退回藥品供應(yīng)商的行為。屬于藥品質(zhì)量缺陷問(wèn)題的有A.脫離B.包裝破損C.包裝上無(wú)生產(chǎn)日期 D.裝量不足E.瓶口松動(dòng)漏液正確ABCDE第六節(jié) 特殊人群用藥一、妊娠婦女用藥二、哺乳期婦女用藥三、新生兒用藥四、兒童用藥 五、老年人用藥六、肝功能不全患者用藥七、腎功能不全患者用藥八、駕駛員用藥一、妊娠婦女用藥（一）藥物對(duì)妊娠期不同階段 妊娠早期（012 周）的影響03 周（18d 左右）“全”或“無(wú)”；312 周 主要形成期 畸形； 妊娠

21、中后期（13 周足月）主要繼續(xù)生長(zhǎng) 發(fā)育遲緩；神經(jīng)、生殖、牙齒 畸形。頭 1、2 周全或無(wú)，要么沒(méi)事要么流； 3w3m 易致畸 ！ 3w5w 最致畸！3 個(gè)月后人形成，但是仍然有風(fēng)險(xiǎn)，影響中樞和生殖，不用藥物是首選。（二）藥物對(duì)胚胎及的不良影響1.畸形（孕早期 3 個(gè)月）（三）妊娠毒性分級(jí)FDA 根據(jù)藥物對(duì)書(shū)上標(biāo)明等級(jí)。的危害將妊娠用藥分為A、B、C、D、X 五個(gè)級(jí)別，并要求制藥企業(yè)應(yīng)在藥品說(shuō)明AX 級(jí)致畸系數(shù)遞增。A 級(jí)：在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)有。（最安全）如：各種水溶性維生素、正常劑量的脂溶性維生素 A、D、枸櫞酸鉀、氯化鉀等。B 級(jí)：在動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)中并未顯示對(duì)的危害，但無(wú)孕婦

22、的對(duì)照組；（相對(duì)安全）如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨芐西林-、哌拉西林三唑鈉、頭孢曲松鈉；、芐星青霉素；頭孢呋辛、頭孢、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉紅霉素、霉素；美羅培南、多黏菌素 B；韋；、二甲雙胍、胰島素；降糖藥解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚；消化系統(tǒng)用藥法莫替丁、泮唑。C 級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)有一定的致畸作用，但缺乏人類(lèi)實(shí)驗(yàn)證據(jù)。（權(quán)衡：利弊后慎用）如：阿星、氯霉素、咪康唑、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌藥物；更昔洛韋、奧司他韋等抗藥；格列吡嗪、列酮、吡格列酮、瑞格等降糖藥；奧美拉唑、多潘立酮等消化系統(tǒng)用藥；氨氯地平、比索、美托等降壓藥均屬于此類(lèi)。D 級(jí)：對(duì)人類(lèi)的

23、有肯定的證據(jù)，僅在對(duì)孕婦肯定有利時(shí)，應(yīng)用（如生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效）。（萬(wàn)不得已才使用！）如：伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦氨氯地平片、卡馬西平屬于 D 級(jí)降壓藥、依那普利；比索、美托在妊娠中晚期使用時(shí)亦屬此類(lèi)。X 級(jí)：藥物對(duì)孕婦的應(yīng)用明顯大于其益處。禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。（絕對(duì)使用）如：降脂藥辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他?。豢顾幜?；激素類(lèi)藥物米非司酮、炔諾酮、縮宮素、非那雄胺、戈舍瑞林；以及胺、甲氨蝶呤、前列醇、素 E1、碘甘油等均屬此類(lèi)。（四）妊娠期用藥原則有明確的用藥指征和適應(yīng)征既不能，也不能有病不用?？捎每刹挥玫乃幬?/p>

24、應(yīng)盡量不用或少用。妊娠頭 3 個(gè)月盡量不用藥物確定孕周，合理用藥及時(shí)停藥能單用，不聯(lián)用；能用老藥，不用新藥；當(dāng)兩種以上的藥物有相同或相似的療效時(shí)選用對(duì)危害較小的藥物。已肯定的致畸藥物使用。7.在孕期用試驗(yàn)性用藥，包括妊娠試驗(yàn)用藥。下列哪種不屬于已知致畸的藥物甲氨蝶呤對(duì)乙酰氨基酚 C.苯妥英鈉D.雄激素類(lèi) E.己烯雌酚正確BA.氯化鉀C.萬(wàn)古霉素 E.甲巰咪唑B.阿莫西林D.胺屬于 A 級(jí)的藥物是屬于 B 級(jí)的藥物是屬于 X 級(jí)的藥物是正確A、B、D二、哺乳期婦女用藥（一）常用藥物對(duì)乳兒的影響1.抗菌藥物可用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、亞胺培南/西司他丁。但第四代頭孢菌素類(lèi)如頭孢匹羅、頭孢吡肟可以經(jīng)在

25、不可用排泄。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 100%氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)至磺胺類(lèi)（新生兒黃疸，核黃疸）氯霉素 A.脂溶性高 B.溶解度好 C.呈弱堿性 D.呈弱酸性E.蛋白結(jié)合率高紅霉素易于在中出現(xiàn)的機(jī)制是較少在中出現(xiàn)的機(jī)制是正確C、E三、兒童用藥（一）兒童用藥劑量的計(jì)算方法（1）根據(jù)兒童計(jì)算略根據(jù)兒童體重計(jì)算根據(jù)體表面積計(jì)算按成人劑量折算表計(jì)算略（2）根據(jù)兒童體重計(jì)算已知兒童的每千克體重劑量如：口服氨芐西林，劑量標(biāo)明為 1 日每千克體重 2080mg，分 4 次服用。某兒童體重為 15kg，即為：（2080）153001200mg，分成 4 次，即為一次 75300mg。 D 每千克體重劑量 體重（kg）不知兒童

26、每千克體重劑量（成人劑量折算法）： “小大人”近年來(lái)肥胖兒童比例增高，按傳統(tǒng)的按體重計(jì)算劑量的方法（成人劑量折算法），往往血藥濃度過(guò)高。（3）根據(jù)體表面積計(jì)算最為合理第一步：體表面積計(jì)算：公式法：查表法：公式法：如體重30kg：體表面積（m2）（體重0.035）0.1如體重30kg：體表面積（m2）（體重30）0.021.05查表法：此表不適宜體于 30kg 的兒童。第二步：按體表面積計(jì)算藥物劑量：若已知每平方米劑量，直接乘以個(gè)人的體表面積即可。D 每平方米劑量 體表面積（m2）表 4-5兒童體重與體表面積粗略折算表體重（kg）體表面積（m2）體重（kg）體表面積（m2）體重（kg）體表面積（

27、m2）30.2180.42160.7040.2590.46180.7550.29100.49200.8060.33120.56250.9070.39140.62301.15若不知每平方米體表面積的劑量，可按下式計(jì)算：（二）兒童禁用的藥物（三）根據(jù)兒童特點(diǎn)選擇適宜的給藥方案幼兒用糖漿、水劑、沖劑年長(zhǎng)兒片劑、丸劑，服用時(shí)避免牛奶、果汁透皮給藥方便、吸收好新生兒的相對(duì)體表面積大，皮膚角化層薄，局部應(yīng)用過(guò)多可導(dǎo)致A.水楊酸 B.爐甘石 C.薄荷芬 D.滑石粉 E.甘油溶液的是正確A已知對(duì)乙酰氨基酚成人劑量一次 500mg。一計(jì)算該患兒一次劑量應(yīng)為重 10kg 的 11 個(gè)月的嬰兒感冒發(fā)燒，按體表面積公

28、式法A.60mg C.100mg E.130mg正確B.80mgD.120mgE體表面積（m2）（體重0.035）0.1患兒一次劑量500 mg0.45/1.73 130mg四、老年人用藥（一）老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高藥的劑量應(yīng)偏低（與兒童相反）2.對(duì)利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高易致性低血壓3.對(duì)抗凝血藥的敏感性增高易致并發(fā)癥藥物禁用范圍四環(huán)素類(lèi)8 歲以下兒童氯霉素新生兒磺胺藥新生兒去甲萬(wàn)古霉素新生兒呋喃妥因新生兒氟喹諾酮類(lèi)18 歲以下兒童氟哌啶醇嬰幼兒羥嗪嬰兒吲哚美辛14 歲以下兒童6 個(gè)月以下幼兒對(duì)受體激動(dòng)劑與阻斷劑的敏感性降低作用鈍化用藥依從性差而影響藥效（

29、二）老年人的藥動(dòng)學(xué)方面的改變吸收按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物，吸收減少。分布水溶性藥物分布容積減少；脂溶性藥物分布容積增大（與兒童相反，老人“水少脂多”）。白蛋白的降低，游離濃度增高，增加風(fēng)險(xiǎn)。代謝慢。排泄慢。（三）對(duì)策避免多重用藥最少的藥物合理選擇藥物如 Beers 標(biāo)準(zhǔn)選擇適當(dāng)?shù)膭┝考隘煶绦┝块_(kāi)始，逐漸增加，最小有效劑量；Beers 標(biāo)準(zhǔn)表 4-7 老年患者潛在不適當(dāng)用藥 Beers 標(biāo)準(zhǔn)表 4-8 老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）表 4-9 老年患者慎用藥物的 Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）表 4-8老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥Beers

30、標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）表 4-7 老年患者潛在不適當(dāng)用藥 Beers 標(biāo)準(zhǔn)藥物使用建議抗膽堿藥（TCAs 除外）氯苯，賽庚啶，苯海拉明（口服），異丙嗪避免使用；易導(dǎo)致意識(shí)，口干，便秘及一些其他抗膽堿類(lèi)不良反應(yīng)。但使用苯海拉明作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急處理是合理的苯海索避免使用；不用于抗藥物引起的錐體外系反應(yīng)顛茄，堿，東堿避免使用；除非在和緩醫(yī)療中用于減少口腔物心藥物多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪避免作為降壓藥物；性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議作為高血壓的常規(guī)治療可樂(lè)定，甲基多巴，（0.1mg/d）避免作為降壓的一線藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及性低血壓，不建議作為高血壓的常規(guī)治療胺碘酮

31、胺，普羅帕酮，索他避免使用抗心律失常藥物作為房顫的一線用藥；對(duì)于老年患者，控制心率比控制心律可獲益；胺碘酮可產(chǎn)生多種毒性（如甲狀腺、肺）及 Q-T 間期延長(zhǎng)胃腸道用藥甲氧氯普胺避免使用，除非胃輕癱綜合征；導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，包括遲發(fā)運(yùn)動(dòng)老年患者因治療腦血栓服用A.較成人劑量酌減 B.較成人劑量增加 C.按體重給藥D.按照成人劑量E.按成人劑量增加 10%時(shí)，劑量應(yīng)該正確A關(guān)于老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，敘述錯(cuò)誤的是A.老年人的胃酸減少，對(duì)一些酸性藥物分解增多，吸收減少B.老年人肝臟代謝藥物能力下降，藥物半衰期延長(zhǎng)C.老年人腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎血流量減少，腎小管功能減退 D.老年人血漿蛋白含量降低，使游離

32、型藥物增加E.老年人的胃腸道功能變化對(duì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物幾乎沒(méi)有影響正確E五、肝功能不全患者用藥（一）肝功能不全對(duì)藥物作用的影響一般情況代謝慢、清除慢、游離多藥效強(qiáng)、不良反應(yīng)多、易特殊情況代謝后方有活性的前體藥活性代謝產(chǎn)物減少，藥效下降如：可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺（二）肝功能的評(píng)估方法（1）用生化指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能損害常用的指標(biāo)有 ALT、AST、ALP 和 BIL。當(dāng)：ALT3 ALT810或：ALT3ULN ULNULN肝損害敏感而特異的指標(biāo)（停藥）肝功能?chē)?yán)重?fù)p害且 BIL2 ULN 時(shí)肝功能?chē)?yán)重?fù)p害。（2）用 Child TurcottePugh（CTP）評(píng)分作為肝功能不全分級(jí)的評(píng)估系

33、統(tǒng)。表 4-10 CTP 的評(píng)分計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)或疾病狀態(tài)藥物使用建議癡呆及認(rèn)知功能受損抗膽堿能藥，苯二氮（ 卓）類(lèi) H2 受體拮抗劑，唑吡坦，抗 藥由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用。避免用于癡呆患者的行為異常治療，除非非藥物治療失敗以及患者對(duì)自己或他人造成威脅；增加癡呆患者的腦意外（卒中）及率風(fēng)險(xiǎn)表 4-9老年患者慎用藥物的Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）藥物使用建議阿司匹林作為心事件的一級(jí)預(yù)防80 歲老年人慎用，缺少證據(jù)顯示在80 歲老年人中使用獲益大于風(fēng)險(xiǎn)雷75 歲老年人慎用注：56 分為 CTP A 級(jí) 或 輕度肝功能不全；79 分為 CTP B 級(jí) 或 中度肝功能不全；1015 分為

34、CTP C 級(jí) 或 重度肝功能不全。（三）肝功能不全患者調(diào)整劑量的方法（1）根據(jù)生化指標(biāo)調(diào)整劑量見(jiàn)表 4-11當(dāng)：1 ULNALT/AST/ALP/BIL3 ULN 時(shí)，考慮減少藥物劑量或加保肝藥，如葡醛內(nèi)酯、肌苷等；當(dāng)：ALT/AST/ALP/BIL3 ULN 時(shí)，應(yīng)考慮停藥，并禁用化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似的藥物。（2）根據(jù) CTP 評(píng)分調(diào)整劑量A 級(jí)患者B 級(jí)患者 C 級(jí)患者用正?；颊?50%的維持劑量；用維持劑量的 25%；應(yīng)使用經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)安全性好或藥動(dòng)學(xué)不受肝病影響或可進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)的藥物。（四）肝病患者慎用的藥物略，見(jiàn)藥源性肝病。（五）肝功能不全者給藥方案調(diào)整肝功能不全患者用藥原則包括A.明確

35、，合理用藥B.避免和減少使用對(duì)肝性大的藥物C.初始劑量宜小，必要時(shí) TDM，做到給藥方案化D.肝功能不全而腎功能正常的可選用對(duì)肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物E.定期監(jiān)測(cè)肝功調(diào)整治療方案正確ABCDE六、腎功能不全患者用藥（一）腎功能不全患者用藥原則（1）明確合理選藥。避免或減少使用腎毒性大的藥物。注意藥物相互作用特別應(yīng)避免與有腎毒性的藥物合用。（4）腎功能不全而肝功能正常者可選通道（肝腎）消除的藥物。（5）根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行 TDM設(shè)計(jì)化給藥方案。項(xiàng)目1 分2 分3 分血清白蛋白（g/L）35283528血清總膽紅素（mol/L）34.234.251.351

36、.3凝血酶原時(shí)間（秒）4466肝性腦?。?jí)）0/腹水無(wú)少量/中量大量（二）腎功能不全患者慎用的藥物略.見(jiàn)藥源性腎病。（三）腎功能不全者給藥方案調(diào)整（1）簡(jiǎn)易法：抗菌藥劑量分別：腎功能輕度損害，減低至正常劑量的 2/31/2；腎功能中度損害，減低至正常劑量的 1/21/5；腎功能重度損害，減低至正常劑量的 1/51/10；（2）根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥方案注：體重：kg；血肌酐（Scr）：mg/dL對(duì)腎性較大，腎功能損害時(shí)需大大減量的是A.多黏菌素 B.萬(wàn)古霉素 C.萘啶酸 D.異煙肼E.青霉素正確ABA.1/21/5 B.1/51/7 C.1/51/10 D.3/43/5 E.2/31/2.腎功能輕度損害時(shí)，抗菌藥減低至正常劑量的.腎功能中度損害時(shí)，抗菌藥減低至正常劑量的.腎功能重度損害時(shí)，抗菌藥減低至正常劑量的正確E、A、C（多選題）下列關(guān)于腎功能不全患者用藥原則敘述正確的有A.明確，合理選藥B.避免或減少使用腎毒性大的藥物C.注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與肝毒性的藥物合用D.腎功能不全，而肝功能正常者可選通道（肝腎）排泄的藥物E.設(shè)計(jì)正確化給藥方案，必要時(shí)進(jìn)行