房顫抗凝知多少-PPT課件

1、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心臟病醫(yī)院 郭雪婭房顫抗凝 - 知多少房顫-病因瓣膜性房顫：2012年ESC房顫指南 定義-風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病（二尖瓣狹窄為主）與心臟瓣膜置換術(shù)后的房顫類型。非瓣膜病房顫：2014年AHA/ACC/HRS房顫指南 定義-在不合并風(fēng)濕性二尖瓣病變、機(jī)械或生物瓣膜置換術(shù)，以及二尖瓣成形術(shù)的情況下，而出現(xiàn)的房顫。內(nèi)容AF為什么要抗凝？抗凝藥物多少種？AF復(fù)律抗凝問題急診復(fù)律？擇期復(fù)律？不能復(fù)律AF抗凝特殊情況下抗凝圍手術(shù)期抗凝射頻消融抗凝當(dāng)AF遇上支架10個(gè)問題Q1 AF為什么要抗凝？研究發(fā)現(xiàn)血栓來源左心房：附壁血栓左心耳難以引起足夠的左心耳排空，導(dǎo)致血液在左心耳淤積；肌小梁凹凸不

2、平，易使慢血流產(chǎn)生漩渦和流速減；隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低 Q2 抗凝劑-知多少？口服華法令新型抗凝藥物- 因子Xa抑制劑凝血酶抑制劑靜脈普通肝素低分子肝素Q3 AF復(fù)律-需要抗凝？心房收縮力增加隨波逐流-安家落戶心房頓抑心房電活動(dòng)恢復(fù)正常，但左房和左心耳機(jī)械運(yùn)動(dòng)功能不能立即恢復(fù)自發(fā)復(fù)律Q4 急性復(fù)律抗凝-知多少？房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)的陣發(fā)性房顫在復(fù)律前應(yīng)先進(jìn)行全身肝素化抗凝治療如何使用普通肝素？1.7mg/kg 全身肝素化如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg； Q12h2010年歐洲房顫指南問題： 心律平頓服復(fù)律時(shí)，抗凝？Q5 擇期復(fù)律-前3后4持續(xù)時(shí)間48小時(shí)的房顫患者

3、按照指南抗凝要“前3后4”復(fù)律時(shí)先抗凝前3周心房內(nèi)血栓溶解（消失）或機(jī)化防止新的血栓復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周左右心耳節(jié)律收縮延遲恢復(fù)，仍處于頓抑狀態(tài)（心房頓抑）防止新血栓時(shí)間-慢，周期-長 ？Q6 擇期復(fù)律-TEE經(jīng)食管心臟超聲檢查(TEE)無血栓征象-則全身肝素化后轉(zhuǎn)復(fù)（急診復(fù)律）有血栓：心耳或左房抗凝直到血栓消失-復(fù)律-抗凝4周經(jīng)食管超聲篩查左心耳或心房電復(fù)律4周后維持抗凝3周抗凝專業(yè)性強(qiáng)？Q7 不能復(fù)律AF-如何抗凝？評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功能障礙(C)11高血壓(H)11年齡75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S

4、)22血管疾病(V)/1年齡6574歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69 指南推薦使用CHADS2評分CHADS2評分(分)卒中風(fēng)險(xiǎn)(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可適當(dāng)采取抗凝治療的評分界限Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.Circulation 2006;114;700-7522006 ACC房顫管理指南20

5、10 ESC房顫管理指南2012 房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識2014 AHA/ASA 卒中二級預(yù)防指南2014 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議2015 中國房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險(xiǎn)European Heart Journal (2010) 31, 23692429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.Stroke. 2014;45:00-00.Chin J Cardiol,May 2014,Vol.42 No.52015 中國房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范評分危險(xiǎn)推薦 0低危不用抗凝或阿司匹林 1中?？捎萌A法林，也可阿司匹林2高

6、危一律用華法林 出血風(fēng)險(xiǎn)評估HAS-BLED評分字母代號 臨床疾病 評分 H 高血壓 1 A 肝腎功能異常 1 或 2 S 卒中 1 B 出血 1 L 異常的INR 1 E 年齡65 1 D 藥物或酒精 1 或 2 Maximum 9 points ESC 2012房顫指南 Q8 華法林抗凝-知多少？經(jīng)胃腸道迅速吸收，幾乎完全通過肝臟代謝清除Vit K依賴的凝血因子包括、四種因子后三者的半衰期為624小時(shí)，而因子（凝血酶原）的半衰期為6072小時(shí)華發(fā)林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天 應(yīng)用領(lǐng)域 初始劑量 相互作用 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013;52

7、(1):76-82. 華法林需頻繁監(jiān)測INR影響華法林INR監(jiān)測頻率的因素服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個(gè)月監(jiān)測1次INR患者依從性合并疾病合并用藥飲食調(diào)整 治療窗-窄 出血處理 期待-新型口服抗凝藥物理想新型口服抗凝藥物(NOACs)應(yīng)該具有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林出血并發(fā)癥不多于或少于華法林具有良好的安全性較少的藥物食物相互作用無需頻繁監(jiān)測服用方法簡單，無需調(diào)整劑量Q9 新型口服抗凝藥物 NOACs研究-知多少 研究名稱 三項(xiàng)研究-基線資料特征主要療效終點(diǎn)2010AHA 主要安全性終點(diǎn)主要次級療效終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)-出血事件發(fā)生利伐沙班利伐沙班 VS 其他抗凝劑拜瑞妥 抗凝用法 20mg，QD 臨床規(guī)格 10mg* 2 160 20mg /P 120Q10 外科圍手術(shù)期抗凝-知多少？術(shù)前停用華法林INR 1.5 ，甚至正常手術(shù)類型擇期手術(shù):術(shù)前 5 天停用,橋接治療術(shù)前2日，低分子肝素（皮下）術(shù)前24小時(shí)停用急診手術(shù) Vitamin k 12mg im，5-10mg IV 牙科操作的患者：用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口。不需要停用或術(shù)前2-3天停