2021年冠心病介入抗栓治療相關(guān)最新進(jìn)展

1、2021年冠心病介入抗栓治療相關(guān)最新進(jìn)展（全文）近年來隨著新型介入器械、策略及新型抗栓藥物的廣泛應(yīng)用，冠心病 介入相關(guān)抗栓治療領(lǐng)域取得了許多關(guān)鍵性的進(jìn)展，日趨精準(zhǔn)的抗栓治療策 略已得到了心血管介入醫(yī)生的認(rèn)可并在臨床逐漸推廣使用。本文圍繞本期 主題，簡要解讀和分析近1年冠心病介入抗栓治療最新突破性臨床研究的 主要結(jié)果，為今后我國抗栓領(lǐng)域的創(chuàng)新和探索提供參考。一,抗血小板治療降階策略的研究進(jìn)展目前新型冠狀動脈藥物洗脫支架（DES）及新型抗血小板藥物已在臨 床常規(guī)應(yīng)用，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的降階治療策略，即患者在經(jīng) 皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后接受較短時程DAPT，之后改為P2Y12 受

2、體抑制劑單藥治療或降低P2Y12受體抑制劑的強(qiáng)度/劑量，已成為新近 學(xué)術(shù)界探索的主流方向。自TWILIGHT主研究結(jié)果公布后，2020年6月在法國舉行的ePCR 會議中公布了由我國韓雅玲牽頭的TWILIGHT China的研究結(jié)果，證實在 中國高危PCI患者中，使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的DAPT 3個月后改為 替格瑞洛單藥治療12個月，較連續(xù)使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的DAPT 12個月顯著減低出血風(fēng)險，且不增加缺血風(fēng)險，該結(jié)論與TWILIGHT主 研究的相關(guān)結(jié)論具有一致性。來自韓國的TICO研究結(jié)果顯示在置入DES 的急性冠狀動脈綜合征（ACS ）患者中，術(shù)后3個月改為替格瑞洛單藥治 療組的主

3、要終點事件一1年凈不良臨床事件（NACCE）發(fā)生率明顯低于 DAPT 組。TOPIC研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后ACS患者應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體抑制 劑（普拉格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林的DAPT 1個月后，改用氯吡格 雷的患者的主要終點事件一NACCE及主要出血事件的發(fā)生率明顯低于繼 續(xù)應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑者。TROPICAL - ACS研究結(jié)果提示，與 持續(xù)應(yīng)用12個月普拉格雷的患者相比，ACS患者在PCI術(shù)后1周轉(zhuǎn)換為 氯吡格雷（依據(jù)血小板功能檢測結(jié)果調(diào)整P2Y12受體抑制劑強(qiáng)度）是可 行且安全的。2020年9月歐洲心臟病學(xué)會（ESC ）公布的韓國HOST - REDUCE-POLY

4、TECH - ACS研究的最新結(jié)果顯示：PCI術(shù)后接受阿司匹林和普拉 格雷聯(lián)合治療的ACS患者中，1個月后普拉格雷劑量減半（5 mg , 1/d ） 組患者與持續(xù)應(yīng)用常規(guī)劑量（10 mg , 1/d ）組患者相比，NACCE的發(fā)生 風(fēng)險降低。以上研究結(jié)果為更新指南提供了堅實的證據(jù)，對于包括中國在 內(nèi)的東亞具有高出血風(fēng)險的PCI人群更具有重要臨床意義。針對中國人群 DAPT降階治療的另一項隨機(jī)對照研究是OPT-PEACE研究（NCT注冊 號：03198741 ）。該研究由韓雅玲牽頭、多中心參與，采用磁控膠囊內(nèi) 鏡檢測消化道黏膜損傷情況，了解PCI后不同抗血小板治療方案組患者胃腸黏膜損傷的真實發(fā)生

5、率，將從胃腸黏膜保護(hù)的角度為優(yōu)化抗血小板治療 提供精準(zhǔn)的安全性證據(jù)。然而對于缺血和出血風(fēng)險雙高危的PCI患者，如 何優(yōu)化長期抗血小板治療依舊是臨床難題，期待來自中國人群的OPT- BIRISK研究(NCT注冊號：03431142 )能夠予以回答。目前國內(nèi)外尚缺乏專門探討穩(wěn)定型冠心病(stable coronary atherosclerotic heart disease , SCAD )患者 PCI 術(shù)后 DAPT 療程的臨 床研究證據(jù)?；诙鄠€隨機(jī)對照研究的SCAD亞組分析均表明，6個月 DAPT不劣于12個月DAPT?？紤]到SCAD患者30 d內(nèi)死亡率和支架內(nèi) 血栓發(fā)生率均較ACS患者低

6、，因此推薦SCAD患者PCI術(shù)后DAPT療程 為6個月。二、合并心房顫動的PCI者抗栓策略新進(jìn)展因非瓣膜性心房顫動等需應(yīng)用口服抗凝藥(oral anticoagulant , OAC )的患者，行PCI治療后仍需要進(jìn)一步接受DAPT,然而與OAC單 獨治療相比,DAPT聯(lián)合OAC抗栓治療導(dǎo)致出血并發(fā)癥的風(fēng)險增加了 23 倍。對于這類患者，建議使用評分工具評估出血風(fēng)險(如CHA2DS2 - VASc 和GRACE評分等)，并盡量縮短三聯(lián)抗栓的療程或改為雙聯(lián)抗栓。如果 使用三聯(lián)抗栓，應(yīng)努力將治療持續(xù)時間縮減到46周，因為這是支架血栓形成風(fēng)險最高的時期，尤其是ACS患者。大量隨機(jī)對照研究均表明：OA

7、C或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)抗栓治療在降低缺血風(fēng)險方面不 劣于OAC聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓治療，同時可顯著降低出血風(fēng)險。而最 新的 AUGUSTUS 和 ENTRUST - AF PCI 研究均提示,NOAC 聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑（主要為氯吡格雷）的治療策略在降低出血風(fēng)險方面優(yōu)于維生 素K拮抗劑（如華法林）聯(lián)合DAPT的抗栓策略。在高缺血/血栓風(fēng)險如ACS、重要部位（如左主干）及復(fù)雜病變（如 慢性完全閉塞病變）進(jìn)行PCI、氯吡格雷應(yīng)用下發(fā)生過支架內(nèi)血栓的患者 和低出血風(fēng)險的患者中，替格瑞洛聯(lián)合NOAC也是合理的治療選擇。如 果選用替格瑞洛則不應(yīng)

8、同時給予阿司匹林（避免三聯(lián)治療），具體策略可 參考RE - DUAL PCI研究中的治療方案（12%患者使用替格瑞洛聯(lián)合達(dá) 比加群）。2020年ESC心房顫動指南建議，對于伴有ACS并行非復(fù)雜 PCI的心房顫動患者，若支架血栓風(fēng)險較低或出血風(fēng)險高于缺血風(fēng)險，應(yīng) 在1周內(nèi)停用阿司匹林并繼續(xù)接受OAC聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑治療 最多12個月；若缺血風(fēng)險超過出血風(fēng)險，可考慮延長三聯(lián)抗栓（阿司匹 林聯(lián)合氯吡格雷、OAC）,但不應(yīng)超過1個月。三、PCI 中抗凝策略新?lián)暧嘘P(guān)急性心肌梗死（AMI）患者在PCI圍術(shù)期采用比伐蘆定或肝 素抗凝的隨機(jī)對照研究的結(jié)果不一致。2020年10月美國經(jīng)導(dǎo)管心血管

9、治 療學(xué)術(shù)會議（TCT）公布了的一項薈萃分析（基于在AMI患者中比較比伐 蘆定與肝素療效與安全性的隨機(jī)對照試驗）該研究納入包括中國BRIGHT 研究在內(nèi)的8項有關(guān)比伐蘆定在AMI急診PCI術(shù)中使用的大規(guī)模臨床研 究數(shù)據(jù)，結(jié)果表明在接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患 者中，與肝素或低分子肝素相比，比伐蘆定術(shù)后持續(xù)注射（無論低或高劑 量）可明顯降低患者的心原性死亡率；而PCI后持續(xù)高劑量應(yīng)用比伐蘆定 （1.65 mg-kg -1h-1,中位數(shù)持續(xù)時間120 min ）可降低再發(fā)心肌梗死和支架內(nèi)血栓風(fēng)險，其發(fā)生率與肝素?zé)o差異。由韓雅玲牽頭的BRIGHT - 4研究（NCT注冊號：0

10、3822975 ）,是 一項國內(nèi)多中心參與的隨機(jī)對照臨床研究，計劃入選6 000例患者，是國 內(nèi)夕卜首個比較STEMI直接PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定（全部采用術(shù)后高劑 量延長注射）與普通肝素單藥治療的療效與安全性，且以全因死亡和主要 出血為主要終點的臨床研究。上述最新研究結(jié)果必將為STEMI患者直接 PCI抗凝策略提供更為明確的使用方法及循證證據(jù)。四、缺血與出血風(fēng)險評估最新標(biāo)準(zhǔn)在決定DAPT策略前，應(yīng)充分權(quán)衡患者的缺血和出血風(fēng)險，以利于正 確選擇治療策略，使患者獲益最大化。在2020年ESC發(fā)布的NSTE- ACS 指南中，總結(jié)了評估？。患者血栓事件發(fā)生風(fēng)險的因素，其中高血栓風(fēng)險 是指滿足下述條

11、件任意1項的復(fù)雜冠心病患者（由醫(yī)生診斷），具體條件 包括了 7個臨床因素藥物治療的糖尿病、多次心肌梗死、多支冠狀動脈 病變、多處血管病變、伴隨全身性炎癥性疾病、早發(fā)（45歲）或快速進(jìn) 展（2年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病變）冠心病、慢性腎病且估計的腎小球濾過率（eGFR ） 在1559 mlmin-11.73m-2,以及5個介入手術(shù)因素至少置入3 枚支架、至少處理3處病變、支架總長度60 mm、復(fù)雜的血運(yùn)重建史（置 入2枚支架的左主干分叉病變、慢性完全閉塞病變、僅存血管的支架置入）、 抗血小板治療期間發(fā)生支架血栓史。此標(biāo)準(zhǔn)因包括了介入手術(shù)因素，故對PCI術(shù)后是否延長DAPT療程的 治療決策有較好的參考價值。另外，2019年高出血風(fēng)險學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC - HBR ）提出判斷PCI后高出血風(fēng)險的14條主要標(biāo)準(zhǔn)和6條次要 標(biāo)準(zhǔn)，符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至少2條次要標(biāo)準(zhǔn)者即可被定義為高出血風(fēng)險相當(dāng)于1年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）定義35型大出血風(fēng)險4% 或顱內(nèi)出血風(fēng)險1%,可參考此標(biāo)準(zhǔn)選擇相應(yīng)的抗栓降階治療策略。五、結(jié)語2019年以來