輸血和外科營養(yǎng)學(xué)習(xí)ppt課件

1、輸血和外科營養(yǎng)第5章 輸 血Blood transfusion第一節(jié) 輸血適應(yīng)癥、輸血技術(shù)和注意事項（一）適應(yīng)證Indication 1大量失血 2貧血或低蛋白血癥 3重癥感染 4凝血異常 1大量失血 Massive blood loss 失血量達總血容量20%（1000ml）時，應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞（concentrated red blood cells,CRBC）以提高攜氧能力。失血量在30%以下，不輸全血； 超過30%,輸全血與CRBC各半。失血量超過50%且大量輸庫血時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子的缺乏。2貧血或低蛋白血癥 Anaemiaor Hypoproteinem

2、ia3重癥感染Severe infection 嚴(yán)重感染或膿毒癥、化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，可考慮輸濃縮粒細(xì)胞。4凝血異常Disturbance of blood coagulation輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿。血友病輸因子或抗血友病因子（anti-hemophilia factor,AHF）;血小板減少癥輸血小板等。（二）輸血技術(shù)Technology of blood transfusion1途徑 Pathway 經(jīng)周圍靜脈穿刺.常用。病情危重、大出血而靜脈穿刺困難者行中心靜脈置管或靜脈切開。頭頸部和上肢創(chuàng)傷，選下肢靜脈； 下肢、盆腔、腹部創(chuàng)傷，選上肢或頸部靜脈。2輸注速度 Sp

3、eed of infusion 成人510ml/min； 老年或心功能較差者1ml/min； 小兒10滴/分鐘左右。一次不超過4小時，每次以200400ml為宜。 大出血時，則可加壓快速輸入或手工擠壓（三）注意事項 Announcements 輸血前核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，檢查血袋是否滲漏，血液顏色及存時。除生理鹽水外，不加入其他藥物和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血。輸血時應(yīng)嚴(yán)密觀察，詢問有無不適，查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色。輸血完畢后仍需要觀察延遲型輸血反應(yīng)。輸血后血袋應(yīng)保留2小時。第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治輸血的并發(fā)癥Complication （一）發(fā)熱反應(yīng) （二）過敏反應(yīng)

4、(三)溶血反應(yīng) (四)細(xì)菌污染反應(yīng) (五)循環(huán)超負(fù)荷 （六）輸血相關(guān)的急性肺損傷（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病八）疾病傳播（九）免疫抑制。（十）大量輸血的影響 （一）發(fā)熱反應(yīng)Pyrogenetic reaction 最常見 早期并發(fā)癥， 約為2%10%。 15分鐘2小時內(nèi)。 全麻時很少出現(xiàn).原因（1）免疫反應(yīng)： 經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者(體內(nèi)已有抗體)（2）致熱原： 輸血器具或制劑被致熱原污染。少見。（3）細(xì)菌污染和溶血： 早期或輕癥可僅為發(fā)熱。治療 癥狀較輕可先減慢速度， 嚴(yán)重則應(yīng)停輸血。 可服用阿司匹林。 寒戰(zhàn)可肌注異丙嗪25mg或哌替啶50mg。預(yù)防 輸血器具嚴(yán)格消毒、控制致熱原。多次輸血

5、或經(jīng)產(chǎn)婦病人輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（洗滌紅細(xì)胞）。（二）過敏反應(yīng) Allergic response 多在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后，發(fā)生率3%。表現(xiàn)為皮膚瘙癢或蕁麻疹。嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、會厭水腫甚至過敏性休克乃至死亡。原因（1）過敏體質(zhì)病人對血中蛋白類過敏，或過敏體質(zhì)的供血者隨血將體內(nèi)某種抗體轉(zhuǎn)移給病人，再次接觸可觸發(fā).（2）多次輸注血漿制品，產(chǎn)生多種抗血清抗體，尤以抗IgA抗體為主?；蛎庖吖δ艿拖碌模斞獣r便對其中IgA發(fā)生過敏反應(yīng)。治療 皮膚瘙癢或蕁麻疹，口服苯海拉明25mg。 嚴(yán)重者立即停止輸血，皮下注射腎上腺素(1：l 000，0.5lml)和(或)靜滴糖皮質(zhì)激

6、素呼吸困難者作氣管插管或切開。預(yù)防 有過敏史病人，在輸血前半小時口服抗過敏藥和靜注糖皮質(zhì)激素。 對IgA水平低下或檢出IgA抗體的，應(yīng)輸不含IgA的血制品。 輸紅細(xì)胞時，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。有過敏史者不宜獻血。獻血員在采血前4小時應(yīng)禁食。(三)溶血反應(yīng) Hemolytic reaction 最嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然很少，但后果嚴(yán)重，死亡率高。輸人十幾毫升血型不合的血后-寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、腰痛、頭痛胸悶、心率加快乃至血壓下降，出現(xiàn)HB尿和溶血性黃疸。嚴(yán)重者可因免疫復(fù)合物在腎小球沉積，或因發(fā)生DIC及低血壓引起急性腎衰。術(shù)中最早征象是不明原因血壓下降和術(shù)野滲血。延遲性溶血反應(yīng)(delayed hemol

7、ytic trans-fusion reaction，DHTR)多在輸血后714天，原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疸和HB尿。 DHTR可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(sys-temic inflammatory resp()nse syndrome，SIRS)，甚至多器官功能衰竭。原因 多因誤輸了ABO血型不合的血液，其次，由于A亞型不合或Rh不合時。供血者之間血型不合，常見一次大量輸血或短期內(nèi)輸入不同供血者的血液時。 少數(shù)輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血，如貯存、運輸不當(dāng)，預(yù)熱過度，加入高滲、低滲溶液或?qū)t細(xì)胞有害藥物。受血者患自身免疫性貧血時，其血液中自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞而誘

8、發(fā)。治療 當(dāng)懷疑時應(yīng)立即停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型，并抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，粉紅色證明有溶血。尿潛血陽性及HB尿也有意義。收集供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新作血型鑒定、交叉配合試驗及細(xì)菌培養(yǎng)。治療抗休克：擴容，輸新鮮同型血或濃縮血小板或凝血因子和糖皮質(zhì)激素，控制溶貧。保護腎功能：可給予5碳酸氫鈉250ml，靜脈滴注，使尿液堿化，促使HB結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。尿量基本正常時，使用甘露醇等利尿以加速游離HB排出。尿少、無尿，或氮質(zhì)血癥、高鉀血癥時，則應(yīng)考慮行血液透析。若DIC明顯，還應(yīng)考慮肝素治療。血漿交換治療： 以徹底清除體內(nèi)異形紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物。

9、預(yù)防 加強輸血配血核查工作。 嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度。 盡量行同型輸血。(四)細(xì)菌污染反應(yīng)Reaction of bacterial contamination 細(xì)菌毒力小、數(shù)量少時，可僅有發(fā)熱反應(yīng)。反之，則可立即出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克(如大腸桿菌或綠膿桿菌)和DIC。臨床表現(xiàn):煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、嘔吐、發(fā)紺、腹痛和休克。HB尿、急性腎衰、肺水腫。 原因 采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞，革蘭陰性桿菌在4環(huán)境生長很快，并產(chǎn)生內(nèi)毒素。治療 立即中止輸血并將血袋內(nèi)的血液離心，行涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)?？垢腥竞涂剐菘酥委燁A(yù)防 嚴(yán)格無菌制度。 保存期和輸血前定期

10、檢查。(五)循環(huán)超負(fù)荷 Overloading circulation 心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人，輸血過快、過量引起急性心衰和肺水腫。表現(xiàn):輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳血沫痰。頸靜脈怒張、肺內(nèi)大量濕啰音。胸片肺水腫。 原因 速度過快超心臟負(fù)荷。 原有心功能不全。 有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受。治療 立即停止輸血。 吸氧，強心、利尿。（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷acute lung injury（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（八）疾病傳播Propagation of disease： EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV、布氏桿菌病、梅毒、瘧疾等。預(yù)防措施：嚴(yán)

11、格掌握輸血適應(yīng)證；嚴(yán)格進行獻血員體檢；血制品過程中滅活病毒；自體輸血等。（九）免疫抑制Immune suppression。（十）大量輸血的影響：24h內(nèi)輸庫血置換全部血容量或數(shù)小時輸血4000ml?？沙霈F(xiàn)：低體溫；堿中毒；暫時性低血鈣；高血鉀；凝血異常。自體輸血（autologous blood transfusion）或稱自身輸血（autotransfusion）是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。主要優(yōu)點:節(jié)約庫血，減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，不需測血型和交叉配血。目前外科自體輸血常用的有三種方法。（一）回收式自體輸血（二）預(yù)存式自體輸血（三）稀釋式自體輸血自體輸血的禁忌證： （1）血液已

12、受污染； （2）血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污； （3）肝、腎功能不全；（4）已有嚴(yán)重貧血 （5）有膿毒癥或菌血癥；（6）胸、腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久.常用的血液成分制品 1紅細(xì)胞制品 濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞2白細(xì)胞制劑：濃縮白細(xì)胞(leukocyte conceritrate)，已少用。3血小板(platelet)制劑：成人輸注2袋血小板1小時后，血小板可至少增加5109/L。血漿成分plasma fraction新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于-20-30C保存的血漿。冰凍血漿（frozen pla

13、sma, FP）則是FFP 40C下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品。FFP和FP 兩種血漿的主要區(qū)別是FP中和因子（FV）及部分纖維蛋白原的含量較FFP低。冷沉淀：是FFP在4融解時不融的沉淀物。血漿蛋白(plasma protein)成分白蛋白制劑、免疫球蛋白、濃縮凝血因子。第五節(jié) 血漿代用品Blood plasma substitute血漿代用品又稱血漿增量劑（plasma volume expander）:右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑。右旋糖酐 Dextran 中分子量 ，能在體內(nèi)維持612小時. 低分子量,僅維持1.5小時，有滲透性利尿。 24小時不應(yīng)超過1500ml。2. 羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch, HES） 體內(nèi)維持時間長（24小時尚有60%），6%羥乙基淀粉代血漿，每天最大用量為2000ml。3. 明膠類代血漿 含4%琥珀酰明膠的血漿代用品，有血液稀釋、改善微循環(huán)并加快血液流速的效果。 第12章 外科營養(yǎng)Surgical nutrition臨床營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition TEN）(一)營養(yǎng)評估1.靜態(tài)評估 主要包括體重、三頭肌皮皺厚度、上臂肌