心血管病常見用藥誤區(qū)最新

1、心血管病常見用藥誤區(qū)（6） 用藥速度、濃度及間隔不合理 頊志敏 Xu Zhimin心血管病常見用藥誤區(qū)最新舉例1：用藥速度、濃度不合適 心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.1病例摘要： 患者，男，38歲，陣發(fā)性心動過速3年，發(fā)作1小時(shí)。其他病史(-)。每次持續(xù)幾十分鐘，可自行緩解，發(fā)作時(shí)無暈厥。 以前1次ECG: 陣發(fā)性室上性心動過速，平時(shí)ECG(-)。心臟超聲各心室腔徑正常，心功能正常。吸煙史15年。 心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.2外院診治：心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速。以前用藥史：發(fā)作時(shí)普羅帕酮注射液70mg再以20 ml液體稀釋，10分鐘后靜推；有時(shí)靜注ATP，雖不稀釋，幾秒內(nèi)，無即繼以液體沖

2、洗，故終止效果往往均不理想。且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。 心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.3就診查體：血壓130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)。余無異常。 1.4本院臨床診斷：心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速（房室結(jié)折返型？）。 心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.5診治過程：立即心電監(jiān)測（除顫器示波）和血壓監(jiān)測，開放靜脈液路。靜注普羅帕酮70mg，不稀釋，5分鐘, 15分鐘后室上性心動過速仍未終止，70mg重復(fù)靜注，一半時(shí)終止，停注。 心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.5診治過程：住院3天后，室上性心動過速復(fù)發(fā)，ATP靜注20mg后, 立即注射5-10 ml NS液

3、體沖洗。室上速立即終止。2天后，行電生理檢查及射頻消融治療成功，且證實(shí)了入院診斷。心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（1）診斷明確，但室上速部位心電圖初估，確診還需心導(dǎo)管電生理檢查，確定后進(jìn)行射頻消融治療。（2）某些藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，靜注一般5-10 ml液稀釋；普羅帕酮不需稀釋。 ATP幾秒內(nèi)靜注后需立即注射5-10 ml液體沖洗。半衰期為半分鐘。心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（3）大多bolus注射以3-5分鐘為宜，過短引起不良反應(yīng)；過長，有效濃度過低。如普羅帕酮稀釋后濃度過低，且速度過慢。有人1分鐘內(nèi)靜注利多卡因100 mg引起驚

4、厥和抽搐。（4）藥物濃度過高時(shí)，血管刺激強(qiáng)。CREAT的心肌激化液，500ml液體中包含葡萄糖125克、胰島素25 IU、氯化鉀3克，可用：經(jīng)深靜脈輸入，或長套管，也可同時(shí)兩條靜脈。心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（5）對PSVT，射頻前，5天內(nèi)不用抗心律失常藥物或用半衰期極短者，如ATP?；蚴车勒{(diào)搏 。（6） “三點(diǎn)一線”：密觀病情、心電、血壓變化，及給藥濃度、速度和用藥總量等。既糾正心律失常，又規(guī)避不良反應(yīng)！心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（7）平穩(wěn)后，規(guī)范用藥，配合非藥物，預(yù)防，評價(jià)：藥、介入或手術(shù)。（8）慢病一般原則為，急性期用半衰期短的藥，盡快達(dá)標(biāo)；慢性期

5、用半衰期長的藥，平穩(wěn)有效，長期順從。但PSVT，不宜用藥物預(yù)防！心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（9）半衰期短的藥物靜滴同時(shí)，服半衰期長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。 心血管病急性期，先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。 心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（10）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性，結(jié)合病情與目標(biāo)，安全、有效。 半衰期短的藥，日服幾次（23次）。經(jīng)5個(gè)半衰期消除95%的藥物，7個(gè)半衰期消除99%。合并肝、腎功能不良者，避免大量。心血管病常見用藥誤區(qū)最新1.6病例分析與點(diǎn)評：（11）以藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動態(tài)化調(diào)整。 選擇個(gè)

6、性化服藥時(shí)間，如心絞痛患者，在某個(gè)特定時(shí)間發(fā)病多，在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收及起效的時(shí)間，合理提前給藥。心血管病常見用藥誤區(qū)最新舉例2：用藥間隔不合理 心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.1病例摘要： 患者女性， 55歲 穩(wěn)定性勞力型心絞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6個(gè)月。 高血壓20余年，最高血壓180/110mm Hg, 近期不平穩(wěn)，波動于120-170/ 70 -100 mmHg。 否認(rèn)糖尿病及慢支等病史。吸煙10年，已戒半年。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.1病例摘要：體檢：BP 170/90mmHg、HR100次/分，腰圍85cm。聽診兩肺無羅音。心電圖及心臟超聲無明顯異常。 空腹血糖6.6m

7、mol/L，HbA1c 6.8%；血鉀3.5mmol/L；血脂： LDL-C 130mg/dL, TG180 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。 平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.2診斷 冠心病，勞力型心絞痛，PCI后；高血壓3級，極高?；颊撸谎惓?；代謝綜合征。2.3外院治療：復(fù)方羅布麻1片 每日二次，卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽癢），氨氯地平5mg 隔日一次，阿斯匹林50mg每日一次，阿替羅爾 12.5mg 每日二次，洛伐他汀20mg 每晚一次。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.4本院治療：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾25mg tid，阿托伐他汀2

8、0mg qn, 替米沙坦80mg qd（午）, 氫氯噻嗪12.5mg qd（午）, 氨氯地平5mg qd（早）。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測血壓、心電圖；每2-3月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運(yùn)動試驗(yàn)；必要時(shí)測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.4本院治療：經(jīng)1個(gè)月后， 血壓130/80mmHg，HR 64bpm，LDL-C 100mg/dL， TG 150 mg/dL, HDL-C 45 mg/dL， 血Glu5.6 mmol/L。 門診定期隨訪。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（1）因?yàn)榉€(wěn)定

9、型心絞痛，合并血壓控制不穩(wěn)，血脂未達(dá)標(biāo)，而且為代謝綜合征。但在服藥下平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性(-)。故上述“ABCDE”方案兼顧“五達(dá)標(biāo)”是最合理的防治。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時(shí)）150mg（不穩(wěn)定時(shí)）；雙重抗血小板：氯吡咯雷（藥物支架術(shù)后1年或ACS后）；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（ACS）。B: b阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：對病人健康教育和對醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育，有氧性的適量體力運(yùn)動。 心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（3）

10、五達(dá)標(biāo):使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式達(dá)標(biāo)，戒煙限酒，使體重減輕（BMI 25.0 kg/m2）。高危病人，用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L），其次使TG （1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（4）心絞痛穩(wěn)定，運(yùn)動試驗(yàn)陰性，暫無行介入診治的必要性。（5）替米沙坦用于高血壓，既可24小時(shí)平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降血糖，改善代謝綜合征，還可能對冠心病有一定的二級預(yù)防作用。 加最佳配角小劑量氫氯噻嗪，并配合半衰期最長的、有益證據(jù)不少的降壓藥氨氯地

11、平，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（6）值得強(qiáng)調(diào)的：大多高血壓病人，不推薦隔日服降壓藥。尤中青年及肝腎功能正常者，更應(yīng)每日一次用藥，而個(gè)別快代謝者有可能需加服次數(shù)，才能維持療效平穩(wěn)。若需要調(diào)藥時(shí)，寧可減量、不可漏服或減少次數(shù)。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（7）為服用方便、平穩(wěn)降壓及長期保護(hù)靶器官，最好服半衰期長于12小時(shí)的藥，每日一次，且增順從性。應(yīng)用谷/峰值50%長效藥。本例2個(gè)主藥及培哆普利的半衰期較長。（8）在急性期，可先用半衰期短的藥，平穩(wěn)后再換用長效藥物。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（9）選擇個(gè)性化服藥時(shí)間，如某些高血壓者，血壓高峰位于某個(gè)時(shí)段，最好在其高峰時(shí)間前加上藥物吸收及起效的時(shí)間，提前給藥。（10）不僅要24小時(shí)平穩(wěn)降壓，而且要避免大起大落，故避免2個(gè)強(qiáng)效主藥同時(shí)服用，如本例中的替米沙坦與氨氯地平之間最好隔半天服用。心血管病常見用藥誤區(qū)最新2.5 病例分析與點(diǎn)評（11）值得再次強(qiáng)