心血管疾病合并糖代謝異常的

1、心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則心血管疾病合并糖代謝異常的目 錄高血糖管理的首要原則早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常的Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999; Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH

2、單純性空腹高血糖I-IFG 單純性空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性餐后高血糖FPG (mmol/L)OGTT 2小時血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT單純性糖耐量受損 6.1血糖正常CH 復(fù)合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病心血管疾病合并糖代謝異常的-細(xì)胞衰竭 胰島素水平 胰島素抵抗 空腹血糖 餐后血糖 血糖升高與胰島功能改變早于糖尿病診斷糖尿病時間（年） 肥胖 糖耐量受損 糖尿病 不能控制的高血糖 血糖 （mg/dL) 相對功能（%）Adam G Tabak. Lancet, June 8,2009心血管疾病合并糖代謝異常的冠心病的“警鐘”在糖尿病診斷之前已經(jīng)

3、敲響 Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.從未診斷 診斷前 診斷后 基線研究時12.823.715.02相對危險6543210臨床診斷糖尿病前后心肌梗死與卒中的風(fēng)險心血管疾病合并糖代謝異常的在IGT階段大血管病變就已經(jīng)存在糖尿病的自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥Janka HU. Fortschr Med 1992; 110:637-41.一級預(yù)防二級預(yù)防無癥狀并發(fā)癥少具有逆轉(zhuǎn)的可能心血管疾病合并糖代謝異常的冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究國外研究：冠心病人群中高血糖的比例約為2/3國內(nèi)研究：冠心病人群中高血糖的比例約為80

4、高血糖對心血管的危害糖尿病是冠心病的等危癥負(fù)荷后高血糖與心血管疾病干預(yù)高血糖對心血管事件的影響IGT干預(yù)研究糖尿病干預(yù)研究冠心病合并高血糖患者血糖檢查方法及處理原則冠心病患者高血糖診治中國專家共識心血管疾病合并糖代謝異常的達(dá)到良好血糖控制的目標(biāo)HbA1c6.5%除定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測外,每3個月監(jiān)測一次HbA1c將積極控制血糖、血脂和血壓置于同等重要的位置盡可能將所有新診斷的糖尿病患者推薦給有糖尿病專業(yè)診療知識的組織治療包括胰島素抵抗在內(nèi)的病理生理異常共識十項(xiàng)建議（一）心血管疾病合并糖代謝異常的強(qiáng)化治療,在診斷后的6個月內(nèi)HbA1c6.5%3個月后,如未達(dá)到HbA1c6.5%的目標(biāo), 考慮藥物

5、聯(lián)合所有診斷時HbA1c9%的患者, 立即開始聯(lián)合治療或注射胰島素聯(lián)合使用作用機(jī)制互補(bǔ)的口服抗糖尿病藥物多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病治療,鼓勵患者接受疾病教育和自我護(hù)理,共同擔(dān)負(fù)血糖達(dá)標(biāo)職責(zé)共識十項(xiàng)建議（二）心血管疾病合并糖代謝異常的冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識診療流程圖冠心病已知糖尿病 未知糖尿病每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠狀動脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復(fù)查OGTT有糖尿病癥狀：一次測空腹血糖7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖11.1mol/L ，可確診為糖尿病無糖尿病癥狀：兩次測空腹血糖7.0mmol

6、/L，可確診為糖尿病空腹血糖7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常血糖控制目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素內(nèi)分泌科會診空腹血糖受損：生活方式干預(yù)糖耐量低減：生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，如拜唐蘋，必要時內(nèi)分泌科會診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定性冠心病新診斷糖尿病：內(nèi)分泌科會診心血管疾病合并糖代謝異常的冠心病患者高血糖診治中國專家共識提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群常規(guī)檢測空腹血糖當(dāng)空腹血糖7%）,咨詢糖尿病醫(yī)生冠心病和糖尿病主要診斷糖尿病冠心病主要診斷冠心病糖尿病未知冠心病：心電圖、心臟超聲、運(yùn)動試驗(yàn)已知冠心?。盒碾妶D、心臟超聲、運(yùn)動試驗(yàn)，陽性發(fā)現(xiàn)，咨詢心臟病醫(yī)生未知糖尿?。?O

7、GTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或急性冠脈綜合征目標(biāo)：血糖正常正常-隨訪不正常：咨詢心臟醫(yī)生，針對缺血治療：保守或介入正常-隨訪新診斷糖尿病或IGT， 代謝綜合癥：咨詢糖尿病醫(yī)生2007 ESC/EASD聯(lián)合指南冠心病與糖尿病診療流程圖心血管疾病合并糖代謝異常的120簡化OGTT試驗(yàn)：方便易行3060180分鐘試驗(yàn)當(dāng)日早晨空腹靜脈取血后在5分鐘之內(nèi)飲入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后2小時再次抽取靜脈血查血糖。 World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, W

8、orld Health Org. 1985 (Tech.Rep. Ser. no. 727)心血管疾病合并糖代謝異常的OGTT能夠發(fā)現(xiàn)更多的高血糖人群人群比例 (%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例 (%)歐洲心臟調(diào)查僅檢查空腹血糖漏診2/3中國心臟調(diào)查僅檢查空腹血糖漏診80Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.Da-Yi Hu, et al. European Hea

9、rt Journal 2006;27:2573-2579.心血管疾病合并糖代謝異常的加強(qiáng)高危人群篩查Are you at risk for diabetes?（America）我今年20-44歲我今年45-64歲我今年65歲以上等于或超過標(biāo)準(zhǔn)體重是等于或超過標(biāo)準(zhǔn)體重是等于或超過標(biāo)準(zhǔn)體重是每天體育鍛煉較少或不鍛煉是每天體育鍛煉較少或不鍛煉是父母或兄弟姐妹有糖尿病是有巨大兒生育史（9lbs）以上兩個問題均回答“是”，則是糖尿病危險人群任一回答“是”，則是糖尿病危險人群任一問題回答“是”，則是糖尿病危險人群JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):49

10、1-6. 研究入選了NHANES II（第二次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查）中164例糖尿病診斷為陽性和3220例糖尿病診斷陰性的人群。分析新診斷糖尿病患者中分別具有年齡、性別、種族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各種危險因素的例數(shù)，并據(jù)此編制糖尿病高危人群篩查問卷。經(jīng)隨機(jī)毛細(xì)血管血糖檢驗(yàn)，敏感度為79%，特異性65%。心血管疾病合并糖代謝異常的高危人群篩查工具 FINnish糖尿病危險評分表（一）0分1分2分3分4分5分年齡(歲)64體重指數(shù)（Kg/m2）30腰圍(cm)男性女性9410288每天是否至少活動30分鐘？是否經(jīng)常吃蔬菜、水果么？每天都吃不是每天都吃 基線時未接受降糖藥物治療的35

11、-64歲隨機(jī)群體，由國家藥品注冊確認(rèn)為接受藥物治療的2型糖尿病患者，經(jīng)過10年隨訪，進(jìn)行多變量回歸分析危險因素的評分，并據(jù)此制定糖尿病危險評分表。經(jīng)檢驗(yàn)其敏感性和特異性分別為81%和76%。心血管疾病合并糖代謝異常的0分1分2分3分4分5分是否服用降壓藥？否是是否曾經(jīng)查出血糖增高？否是親屬是否患有糖尿??？否祖父母、姑/姨、堂(表)兄妹父母、兄弟姐妹或自己的孩子總分：10年內(nèi)發(fā)生糖尿病的危險為：小于7：低危；預(yù)計發(fā)病率為1%7-11：輕度升高；預(yù)計發(fā)病率為1/2512-14：中危；預(yù)計發(fā)病率為1/615-12：高危；預(yù)計發(fā)病率為1/3大于20：極高危；預(yù)計發(fā)病率為1/2高危人群篩查工具FINni

12、sh糖尿病危險評分表（二）心血管疾病合并糖代謝異常的具有下列兩項(xiàng)危險因素者屬于糖尿病高危人群：有糖尿病家族史高血壓肥胖妊娠糖尿病史巨大兒生育史（4kg）脂代謝紊亂年齡40歲中國住院患者糖尿病高危人群血糖篩查Curr Diabetes Rev. 2007 May;3(2):141-8.2002年，在41家醫(yī)院張貼高危人群篩查海報，18,000例患者接受篩查心血管疾病合并糖代謝異常的TotalpatientHealthyIGTDMGuangzhou104,5852,8545921,13962%13%25%Hangzhou105,0761,5591,5291,98831%30%39%Beijing1

13、15,1662,6314522,08351%9%40%Shanghai103,8102,2895161,00560%14%26%Total4118,6379,3333,0896,21550%17%33%PatientTotalhospitalCitySecintic Endocrinology Foreign Med. Sci, 2005, 25(3):174-1782002年中國住院病人血糖篩查結(jié)果心血管疾病合并糖代謝異常的2007年ESC/EASD 新指南關(guān)于提高高血糖診斷率的闡述級推薦 B級證據(jù)最好通過OGTT對高血糖早期和無癥狀2型糖尿病進(jìn)行診斷，這樣可同時明確患者的空腹血糖和餐后兩小

14、時血糖水平級推薦 B級證據(jù)糖尿病的定義和診斷分類應(yīng)基于糖尿病患者日后患心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險等級級推薦 B級證據(jù)級推薦 A級證據(jù)對2型糖尿病高危人群進(jìn)行初篩時可選用無創(chuàng)檢查進(jìn)行風(fēng)險評估，并對高分者實(shí)施OGTT進(jìn)一步篩查未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)檢測OGTT心血管疾病合并糖代謝異常的目 錄高血糖管理的首要原則早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常的高血糖的構(gòu)成Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686血漿葡萄糖濃度 (mg/dl)06:0012:0018:0024:0006:00時間(小時

15、)餐后血糖遷移空腹高血糖正常心血管疾病合并糖代謝異常的餐后狀態(tài)約占全天時間的2/3早餐 午餐 晚餐 8:00am 11:00am 2:00pm 5:00pm 0:00am 4:00am為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)23ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778心血管疾病合并糖代謝異常的Diabetes Care 2003;26:881-885. 貢獻(xiàn)率 (%)HbA1c (%)不同的HbA1c 水平，不同血糖組分貢獻(xiàn)不同心血管疾病合并糖代謝異常的135 mg

16、/dl135 mg/dlHbA1c7.8 %HbA1c7.8 %Time HbA1c 不能反映血糖變化的全貌平均血糖水平相同HbA1c水平相同血糖波動情況不同心血管疾病合并糖代謝異常的ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.雙胍類格列奈類糖苷酶抑制劑胰島素抵抗雙胍類長效磺脲類格列奈類長效胰島素或胰島素類似物空腹高血糖糖苷酶抑制劑短效磺脲類格列奈類短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物餐后高血糖磺脲類格列奈類胰島素胰島素缺乏代謝狀態(tài)降糖藥ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南推薦不同糖代謝狀態(tài)下的降糖藥心血管疾病合并糖代謝異常的目 錄高血糖管理的首要原則早篩查

17、早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常的Allison B.NEJM， september 11, 2008，1092-1095“最近，一些降糖藥物顯示出比預(yù)期更為嚴(yán)重的心血管風(fēng)險”FDA:上市的藥物也要再評價心血管安全性！心血管疾病合并糖代謝異常的降糖藥的心血管安全性 降糖藥與心血管有關(guān)的副作用低血糖水鈉潴留體重增加可能的心血管事件增加心血管疾病合并糖代謝異常的低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國19例72小時血糖檢測研究Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.*P0.01

18、 與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比全部事件胸痛/心肌梗死心電圖異常發(fā)生事件數(shù) 低血糖無快速波動的正常血糖高血糖*心血管疾病合并糖代謝異常的低血糖患者冠心病死亡率顯著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43. *P0.0001死亡率（）*低血糖n131血糖正常n9308心血管疾病合并糖代謝異常的降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯

19、甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素心血管疾病合并糖代謝異常的使用率91.7%77.3%86.6%ACCORD研究不合理的降糖方案使肥胖患者體重增加 3種增加體重的降糖藥物使用率至少77.3% 強(qiáng)化組近30患者體重增加10kg以上N Engl J Med 2008;358:2630-33.心血管疾病合并糖代謝異常的羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2嚴(yán)重心肺疾病1無心血管病禁忌心功能NYHA3、4級的心衰1心衰2無1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseas

20、es. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管疾病合并糖尿病患者需要無心血管禁忌的降糖藥心血管疾病合并糖代謝異常的目 錄高血糖管理的首要原則早篩查早治療心血管疾病合并高血糖的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常的降糖藥研究心血管風(fēng)險阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管風(fēng)險阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管風(fēng)險二甲雙胍UKPDS降低肥胖的糖尿病

21、患者的心血管風(fēng)險二甲雙胍DPP吡格列酮PROactive 次要終點(diǎn)事件降低羅格列酮DREAM羅格列酮ADOPT羅格列酮薈萃分析增加心血管風(fēng)險胰島素DIGAMI1 改善心肌梗死患者預(yù)后胰島素DIGAMI2甲苯磺丁脲UGDP增加心血管風(fēng)險各種降糖藥與心血管受益 心血管疾病合并糖代謝異常的STOP-NIDDMStudy to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus 降糖干預(yù)可以多早？在IGT階段進(jìn)行血糖干預(yù)獲得心血管收益的啟示心血管疾病合并糖代謝異常的納入9國、40個醫(yī)療中心的跨國研究加拿大 德國 奧地利 西班牙 以色列 芬蘭 挪威 瑞典 丹麥

22、Principal Investigator:Chiasson J-L(CDN)Steering Committee:Josse R(CDN)Hanefeld M(G)Laakso M(Fin)Gomis R(E)Karasik A(IL)Chiasson, J.-L. et al. JAMA 290: 486-494, 2003STOP-NIDDM心血管疾病合并糖代謝異常的14，742例高危人群入選篩查1,429例IGT人群隨機(jī)分組阿卡波糖組（n=714）安慰劑組（n=715）排除32例：8例不符合IGT，24例無隨機(jī)分組后的資料211例提前停藥682例納入分析排除29例：9例不符合IGT，20例無隨機(jī)分組后的資料130例提前停藥686例納