消化性潰瘍省職稱

1、消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍省職稱一、消化性潰瘍的概念；二、消化性潰瘍的原因和發(fā)病機(jī)制；三、消化性潰瘍主要的臨床表現(xiàn)；四、消化性潰瘍的藥物治療。消化性潰瘍省職稱 一、消化性潰瘍的概念 消化性潰瘍是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而發(fā)生的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。常見的為胃和十二指腸潰瘍。消化性潰瘍省職稱 二、 Etiology & Pathogenesis 病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍省職稱Defensive factors(防御因素） 粘液和碳酸氫鹽 粘膜屏障 豐富的粘膜血流 其它因素: PGE1,EGF etc.消化性潰

2、瘍省職稱遺傳因素Injury factors（損傷因素）幽門螺桿菌（Hp）非甾體抗炎藥（ Non-steroidal anti-inflammatory drug NSAID）胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍省職稱胃十二指腸動(dòng)力異常緊張其它因素 smoking；dietary；viral infectionInjury factors（損傷因素）消化性潰瘍省職稱 消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制防御功能粘膜屏障粘膜供血前列腺素粘液HCO3粘膜表面疏水性侵襲因素胃酸胃蛋白酶膽汁反流NSAIDs酒精幽門螺桿菌消化性潰瘍省職稱三、Clinical presentation臨床表現(xiàn)消化性潰瘍省職稱慢性和反復(fù)節(jié)律性 腹痛

3、典型的癥狀間隙性消化性潰瘍省職稱其它癥狀（非特異性） 上腹部灼熱感； 胃脹；消化不良； 上腹部不適； 嘔吐； 背部疼痛； 也有無癥狀病例。消化性潰瘍省職稱 四、Treatment（治療） 治療原則： 1 去除誘因； 2 藥物治療； 3 手術(shù)治療。消化性潰瘍省職稱有規(guī)律的生活1 去除誘因健康的飲食精神愉快去除不良嗜好 消化性潰瘍省職稱 避免應(yīng)用致潰瘍藥物， 包括：水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）；腎上腺皮質(zhì)激素；利血平等。 如因風(fēng)濕或類風(fēng)濕必須用上述藥物，應(yīng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑消化性潰瘍省職稱2 抗?jié)儾∷幬镏委?消化性潰瘍的藥物主要包

4、括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。 消化性潰瘍省職稱消化系統(tǒng)疾病與藥物治療概覽消化性潰瘍省職稱抗?jié)儾∷幬锓诸惔硭幾饔脵C(jī)理抗 酸 劑氫氧化鋁中和胃酸法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷膽堿能受體丙 谷 胺阻斷胃泌素受體抑制胃酸分泌藥奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑胃粘膜保護(hù)劑硫 糖 鋁保護(hù)胃粘膜殺幽門螺桿菌藥膠體次枸椽酸鉍抗幽門螺桿菌治療目的：降低攻擊因子、增強(qiáng)防御屏障消化性潰瘍省職稱 Ach G + 粘液細(xì)胞 ECL細(xì)胞 H 腺苷酸環(huán)化酶 粘膜保護(hù)藥 l 硫酸鋁 l 鉍劑 l 米索前列醇 質(zhì)子泵抑制劑 l 奧美拉唑 l 蘭索拉唑 3抗酸藥 2Al(OH)3Mg(OH)N

5、aHCO 粘附到潰瘍處 R-+H+ RH H+ 蛋白激酶 ATP cAMP Ca2+ Ca2+PGE2 Ach M1 壁細(xì)胞 胃腔 M受體拮抗劑 哌侖西平 組胺 H拮抗劑l 西米替丁 l 雷尼替丁 迷走神經(jīng) G細(xì)胞G M 粘液 H2 Cl-K +K +-中和消化性潰瘍省職稱1）.降低胃酸的藥物 包括制酸藥和抗分泌藥兩類 制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，其治療作用在于：結(jié)合和中和H+，從而減少H+向胃粘膜的反彌散，同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。因胃液pH1.52.5時(shí)，胃蛋白酶的活性最強(qiáng)。消化性潰

6、瘍省職稱 制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。前者止痛效果快，但長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑，以抵消其副作用。消化性潰瘍省職稱（1）中和胃酸藥：三硅酸鎂；氧化鎂； 復(fù)方 碳酸鈣；鋁碳酸鎂（能中和胃 酸，由于含有鋁、鎂兩種金屬離 子，從而相互抵 消了便秘和腹瀉 的不良反應(yīng)）消化性潰瘍省職稱（2）、H2受體拮抗劑 能明顯地抑制食物、組胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌。起效較快。大多品種可廣泛分布于全身組織，能通過血-腦屏障、有的品種可通過胎盤屏障，能進(jìn)入乳汁。 以西咪替丁抑酸作用較弱，還能

7、抑制肝臟細(xì)胞色素P450藥物代謝酶，因而影響許多藥物的代謝。消化性潰瘍省職稱不僅抑制組胺引起的泌酸，也抑制乙酰膽堿和胃泌素的泌酸作用。組胺引起的胃酸分泌占基礎(chǔ)分泌量的90%以上，占進(jìn)食等刺激狀態(tài)下分泌量的70%以上第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁作用持久抑酸活力增強(qiáng)對(duì)肝藥酶抑制減少 抗雄激素等ADR減少消化性潰瘍省職稱西咪替??；雷尼替丁，與肝藥酶親和力比西咪替丁小10倍法莫替丁，不透過胎盤屏障。不產(chǎn)生抗雄激素作用， 也不抑制肝藥酶尼扎替丁，無抗雄激素作用，也不抑制肝藥酶羅沙替丁，無抗雄激素作用，也不抑制肝藥酶。與西 咪、雷尼替丁相比，緩解潰瘍疼痛的作用最快。 （復(fù)方制劑：枸櫞酸

8、鉍雷尼替?。?格來士：含雷尼替丁100mg、枸櫞酸鉍鉀110mg。消化性潰瘍省職稱（3）質(zhì)子泵抑制劑 胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+，K+-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。消化性潰瘍省職稱1989 Omeprazole 奧美拉唑1995 Lansoprazole 蘭索拉唑1998 Pantoprazole 潘托拉唑2001 Rebaprazole 雷貝拉唑中國(guó)市場(chǎng) PPIs 的進(jìn)展2002 Esomeprazole 埃索美拉唑 消化性潰瘍省職稱PPI的代謝CYP3A4CYP2C19質(zhì)子泵抑制劑肝臟代謝無活性的代謝物消化性潰

9、瘍省職稱pH 5 7pH 1HCl壁細(xì)胞奧美拉唑pH7.4次磺酰胺（活化）小管泡系分泌膜奧美拉唑的作用與質(zhì)子泵的循環(huán)再生消化性潰瘍省職稱分泌膜與小管泡系質(zhì)子泵分泌膜質(zhì)子泵小管泡系質(zhì)子泵靜止期環(huán)境 pH 1有泌H+活性能被 PPI 抑制壁細(xì)胞分泌期增多壁細(xì)胞靜止時(shí)減少環(huán)境 pH 5-7無泌H+活性不被 PPI 抑制壁細(xì)胞分泌期減少壁細(xì)胞靜止時(shí)增多分泌期消化性潰瘍省職稱奧美拉唑的藥效學(xué)特點(diǎn)為前藥，在酸性環(huán)境中活化；作用靶位（PP)呈高度選擇性：壁細(xì)胞；只對(duì)分泌膜上的活性酸泵產(chǎn)生不可逆抑制；初期藥效逐漸增強(qiáng)，停藥后效應(yīng)仍持續(xù)數(shù)天藥效的消退：貯存的靜息泵的補(bǔ)充；從新合成新的質(zhì)子泵；消化性潰瘍省職稱證據(jù)

10、奧美拉唑作用對(duì)壁細(xì)胞活性狀態(tài)的依賴性奧美拉唑?qū)U的抑酸作用強(qiáng)于健康人先用藥再用五肽胃泌素作用弱于同步用藥晚上用藥作用弱于早上用藥一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度消化性潰瘍省職稱最佳給藥時(shí)間PPIs均為短半衰期藥物（46小時(shí)），消除快；食物刺激使貯備PP進(jìn)入分泌膜激活，這一過程若與PPIs的吸收達(dá)峰相平行，則抑酸效果最效；服藥過早PP激活時(shí)已大部消除；服藥過晚PP激活時(shí)尚未充分吸收；最佳時(shí)間：餐前 15-30 min消化性潰瘍省職稱代謝產(chǎn)物砜5-羥基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94% 4%3A42C19其他PPIs 2%埃索美拉唑細(xì)胞色素P450酶細(xì)胞色素 P450酶be

11、l et al 2000埃索美拉唑Clint 明顯低于 其他PPIs Clint 埃索美拉唑人體內(nèi)的代謝途徑(慢消除)(快消除)消化性潰瘍省職稱肝臟代謝在整體情況下，不同PPI在代謝上的差異導(dǎo)致最終抑酸效應(yīng)的不同口服崩解吸收濃集于壁細(xì)胞消化性潰瘍省職稱PPI 的藥代動(dòng)力學(xué)比較 t1/2 = 半衰期； tmax = 到達(dá)血漿高峰濃度時(shí)間； a 11 % 未知未知是未知是是分泌入乳汁糞 ( 20 % )糞 ( 10 % )糞 ( 18 % )a糞 ( 23 % )糞 ( 67 % )尿 ( 80 % )尿 ( 90 % )尿 ( 71 % )尿 ( 77 % )尿 ( 33 % ) 清除CYP3A

12、4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4 次要CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19 主要代謝9796.3989597 蛋白結(jié)合率 ( % )分布減弱未知無減弱減弱 食物效應(yīng)1.6 (肝硬化者為 2h）2-52.40.5-3.51.7 tmax( h )68 ( 20 mg )89 ( 40 mg )527730-4080-85 生物利用度 ( % )吸收1.5 ( 40 mg )1.2 ( 20 mg )1-210.5-12血漿 t1/2( h )埃索美拉唑雷貝拉唑潘妥拉唑奧美拉唑蘭索拉唑參數(shù)P.B K-Pradhan The Annals of P

13、harmacotherapy 2002 April, Vol. 36 消化性潰瘍省職稱長(zhǎng)期 PPI 治療的安全性副反應(yīng)與 H2RAs 相似- 超過 11 年的全球使用經(jīng)驗(yàn)無臨床證據(jù)顯示長(zhǎng)期 PPI 治療會(huì)引起:- 胃腫瘤 - 胃腺癌- 萎縮性胃炎 - 腸化生不增加胃腸道感染的危險(xiǎn)脂肪和礦物質(zhì)的吸收未受影響無須常規(guī)監(jiān)控維生素 B12 水平1data supplied by IMS, 1998, 2Walan et al, Gastroenterology 1999Freston et al, Drug Safety 1999; 20: 195; Laine et al, APT 2000; 14

14、: 651Howden, J Clin Gastroenterol 2000; 30: 29消化性潰瘍省職稱 2）胃粘膜保護(hù)劑： 已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之。 硫糖鋁；枸櫞酸鉍鉀；膠體果膠鉍；復(fù)方鋁酸鉍片；磷酸鋁 等 新的制劑：消化性潰瘍省職稱替普瑞酮；為一種萜類物質(zhì)，具有組織修復(fù) 作用，能促進(jìn)胃粘膜損傷的修復(fù)。吉法酯：為一種異戊間二烯化合物，能直接 作用于胃粘膜上皮細(xì)胞，增強(qiáng)其抗?jié)?因子的能力。還具有調(diào)節(jié)腸胃機(jī)能和胃 酸分泌的作用。消化性潰瘍省職稱胃仙U 本品為雙層藥片。外層主要成分為：甘草酸鈉33m

15、g、葡萄糖醛酸17mg、干氫氧化鋁凝膠160mg、三硅酸鎂145mg、牛膽浸膏1.0mg、L-薄荷腦1.0mg、葉綠素0.8mg，內(nèi)層含維生素U25mg、淀粉酶60mg。 消化性潰瘍省職稱胃膜素：從豬胃粘膜提取而得的多糖。具有 抗胃蛋白酶分解作用和微弱的抗酸 作用，并能在潰瘍面形成保護(hù)膜。丙谷胺：具有抗胃泌素作用，抑制胃酸和抑 制胃蛋白酶的分泌效果較好；并對(duì) 胃粘膜有保護(hù)和促進(jìn)愈合作用。消化性潰瘍省職稱 前列腺素E：是近年來用于治療消化性潰瘍的一類藥物。前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵?duì)胃酸分泌的抑制。 生長(zhǎng)抑素：能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可

16、協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。常用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。消化性潰瘍省職稱麥滋林-S Marzulene-S：為一新型抗?jié)?劑，含有水溶性薁，具有抑制炎癥和 促進(jìn)上皮細(xì)胞再生、降低胃蛋白酶活 性的作用；還含有L-谷酰胺，具有增 加葡萄糖胺、氨基己糖、粘蛋白的生 物合成和促進(jìn)潰瘍組織再生的作用。消化性潰瘍省職稱馬來酸伊索拉定：本品作用機(jī)理為增加胃粘膜 血流量，提高胃粘膜細(xì)胞內(nèi)cAMP、前列 腺素、還原型谷胱甘肽及粘膜糖蛋白含 量等作用而增強(qiáng)胃粘膜的防御和修復(fù)機(jī) 能。通過強(qiáng)化胃粘膜上皮細(xì)胞間的結(jié)合， 使細(xì)胞排列緊密，防止細(xì)胞脫落而達(dá)到保 護(hù)上皮細(xì)胞、防止?jié)儼l(fā)展的作用。消化性潰瘍省職稱3

17、）HP感染的治療 對(duì)HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)HP消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無HP復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到HP根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。 消化性潰瘍省職稱 體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，HP對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬古霉素有高度抗藥性。但HP對(duì)鉍鹽中度敏感。消化性潰瘍省職稱PPI+Clarithromycin0.5+Amoxicillin1.0 PPI+Furazolidone 0.1+Amoxicillin1.0P

18、PI+Amoxicillin1.0+Metronidazole0.4PPI+Clarithromycin0.5+Metronidazole0.4 Course of treatment is 7 days消化性潰瘍省職稱Bismuth agent(480mg/d）+ two types of antibiotics(Clarithromycin、Furazolidone Amoxicillin 、 Metronidazole ）消化性潰瘍省職稱 4）.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物 潰瘍病人，如有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。如（1）甲氧氯普

19、胺；（2）多潘立酮；（3）莫沙必利。消化性潰瘍省職稱 ）藥物治療的抉擇 當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范。消化性潰瘍省職稱 藥物的選用原則：PPI和H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療。前列腺素?cái)M似品misoprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染。消化性潰瘍省職稱難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或

20、發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。消化性潰瘍省職稱這時(shí)，可應(yīng)用PPIs，因其可使90%的頑固性潰瘍愈合?；蛟黾親2受體拮抗劑的劑量，鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。消化性潰瘍省職稱NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。NSAIDs性潰瘍常無癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。 消化性潰瘍省職稱NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他

21、制劑。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴?。有人認(rèn)為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。 消化性潰瘍省職稱支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的藥物治療 消化性潰瘍省職稱 支氣管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常見的呼吸系疾病，其發(fā)病率及患病率不斷上升。全球至少有一億人患哮喘，COPD則構(gòu)成第四位致死的病因。近20年來，積極尋求對(duì)這兩類疾病的防治方法，一直是醫(yī)藥界探索的課題。消化性潰瘍省職稱 一、支氣管哮喘(Bronchial Asthma) 一）、定義： 哮喘

22、是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。消化性潰瘍省職稱二）、病因:遺傳 ；環(huán)境； 消化性潰瘍省職稱消化性潰瘍省職稱四）、治療（Asthma cannot be cured, but can be controlled.）去除病因；哮喘的長(zhǎng)期處理；哮喘急性加重期的治療消化性潰瘍省職稱幾種新的氣管給藥制劑：氣霧劑是指藥物和拋射劑同裝在耐壓容器中，使用時(shí)借拋射劑（液化氣體或壓縮空氣）的壓力，將內(nèi)容物噴出的制劑。噴出物主要呈霧狀氣體溶膠狀態(tài)，故又名氣溶膠

23、。 消化性潰瘍省職稱噴霧劑系指不含拋射劑，借助手動(dòng)泵的壓力將內(nèi)容物以霧狀等形態(tài)釋出的制劑。按使用方法分為單劑量和多劑量噴霧劑；按分散系統(tǒng)分類為溶液型、乳劑型和混懸型。由于噴霧劑的霧粒粒徑較大，不適用于肺部吸入，多用于舌下、鼻腔粘膜給藥。 消化性潰瘍省職稱粉霧劑是指一種或一種以上的藥物，經(jīng)特殊的給藥裝置給藥后以干粉形式進(jìn)入呼吸道，發(fā)揮全身或局部作用的一種給藥系統(tǒng)，具有靶向、高效、速效、毒副作用小等特點(diǎn)。根據(jù)給藥部位的不同，可分為經(jīng)鼻用粉霧劑和經(jīng)口腔用（肺吸入）粉霧劑。 消化性潰瘍省職稱消化性潰瘍省職稱 哮喘的藥物治療（一）支氣管擴(kuò)張劑1、茶堿（ Theophylline ）。機(jī)制：（1）非特異抑

24、制cAMP磷酸二酯酶同功酶，（2）受體水平拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，（3）有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，（4）刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，增加健康的或疲勞的膈對(duì)低刺激的收縮力消化性潰瘍省職稱 茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關(guān)。最佳治療血漿茶堿濃度為1020mgL，當(dāng)大于25mgL時(shí)即可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎功能不全或合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西米替丁時(shí)可延長(zhǎng)茶堿的半衰期，茶堿的缺點(diǎn)是代謝不穩(wěn)定和安全范圍窄，需小心用藥并監(jiān)測(cè)血清濃度。務(wù)必注意藥物濃度不能過高，滴速不能過快，以免引起心律失常、血壓下降，甚至

25、突然死亡。對(duì)于老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙及甲亢者更需慎用。消化性潰瘍省職稱 口服氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘發(fā)作，通常劑量610mg（kgd）。靜脈滴注氨茶堿，用于哮喘急性發(fā)作，重癥病例且24h內(nèi)未用過氨茶堿者，首次劑量為46mgkg，繼之以0.608mg（kgd）的速度靜脈點(diǎn)滴，以維持其平喘作用。消化性潰瘍省職稱 多索茶堿注射液 成人每次200mg，Q12h，以25%葡萄糖注射液稀釋至40ml緩慢靜脈注射，時(shí)間應(yīng)在20分鐘以上， 5 10日為一療程或遵醫(yī)囑。也可將本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液100ml中，緩慢靜脈滴注，qd。消化性潰瘍省職稱不良反應(yīng)： 能引起惡

26、心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動(dòng)過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如過量使用還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，此時(shí)應(yīng)暫停用藥，監(jiān)測(cè)血藥濃度。 消化性潰瘍省職稱2 2受體激動(dòng)劑（Beta-Adrenergic Agonists）2激動(dòng)劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。短效2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、叔丁喘寧，可通過霧化吸入器或干粉劑吸入，每次200400g，通常510min即可見效，療效維持46h?？诜?530min起效，一般用量225mg，每日3次。2激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于

27、防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。 消化性潰瘍省職稱 短效2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林等仍是最常用、最有效的平喘藥，但不能有效穿過胞膜，故作用短暫。 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑如沙美特羅和福莫特羅等具有較高的親脂性和對(duì)2受體的選擇性，易于穿過胞膜而持續(xù)起效，福莫特羅既有親水性又有中度親脂性，因而起效迅速且作用時(shí)間長(zhǎng). 消化性潰瘍省職稱 由于長(zhǎng)期應(yīng)用2激動(dòng)劑可抑制受體反應(yīng)性，致藥效銳減，快速脫敏，肺功能下降，反常性支氣管痙攣，氣道反應(yīng)性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長(zhǎng)期規(guī)律用藥。 消化性潰瘍省職稱 3 抗膽堿藥（Anticholinergics） 為非選擇性拮抗劑。如溴化異丙托品，常規(guī)劑量霧化吸入后

28、，330min起效， 90120min作用達(dá)到高峰，持續(xù)38h。可與2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久,適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。溴化異丙托品霧化吸入后，粘膜吸收較少，局部濃度較高，療效較好，也不通過血腦屏障，全身副作用較少. 消化性潰瘍省職稱噻托嗅胺:選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體,引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少.。多中心隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果證實(shí)噻托溴胺吸入治療COPD其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于異丙托溴胺和長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑,副作用亦較上述二藥少。因噻托溴胺療效肯定,副作用少,且具有半衰期長(zhǎng)的持點(diǎn),只需一天一次吸入,故歐洲和北美噻托嗅胺已取代異丙托嗅胺成為治療COPD的基本藥物

29、. 消化性潰瘍省職稱（二）抗炎藥物 1糖皮質(zhì)激素 是治療急性嚴(yán)重哮喘、慢性哮喘的首選藥物。長(zhǎng)期持續(xù)吸入激素類藥物，是針對(duì)反復(fù)發(fā)作哮喘的“治本”方法之一。主要有全身(口服和靜脈注射)和吸入兩種途徑。口服常用潑尼松和潑尼松龍，通常用于急性發(fā)作、病情較重或嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病人，可采用大劑量、短療程。 消化性潰瘍省職稱 吸入激素由于劑量小，在氣道形成有效濃度，直接作用于氣道，而到肺泡后很快被酶破壞，進(jìn)入血液后又被肝臟滅活，沒有明顯的全身副作用。常用的品種有丙酸倍氯米松（必可酮）和丁地去炎松（普米克）；借助定量霧化吸入器或干粉吸入，有局部抗炎作用,常需連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能奏效。因此，哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)與

30、2激動(dòng)劑或茶堿類合用。先吸入2激動(dòng)劑510min后再吸入糖皮質(zhì)激素。 消化性潰瘍省職稱 2 白三稀拮抗劑 白三稀可引起支氣管平滑肌收縮、漿液分泌增多及嗜酸細(xì)胞趨肺等強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)。臨床應(yīng)用的LT拮抗劑主要為其受體拮抗劑扎魯斯特和孟魯斯特，二者可有效控制癥狀。改善肺功能，與吸入皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減少后者的用量，特別適用于運(yùn)動(dòng)性哮喘和阿司匹林誘發(fā)哮喘，口服每日12次。 消化性潰瘍省職稱3、抗過敏藥物抗過敏藥物可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的凝集，同時(shí)抑制其釋放組胺等介質(zhì)，無抗膽堿或5-羥色胺的作用，主要治療型變態(tài)反應(yīng)引起中度支氣管哮喘，并且有預(yù)防作用，臨床上使用的有色甘酸二鈉、克敏能、曲尼司特等。消

31、化性潰瘍省職稱抗組胺藥(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)消化性潰瘍省職稱4、其它藥物利多卡因環(huán)孢素a氨甲喋呤秋水仙堿 大劑量免疫球蛋白白細(xì)胞介素（1l-10）基因治療 消化性潰瘍省職稱二、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)：一）定義：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 消化性潰瘍省職稱COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流

32、受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD消化性潰瘍省職稱二、病因吸煙 (smoking)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)大氣污染(air pollution)感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素消化性潰瘍省職稱COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期 ：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 消化性潰瘍省職稱COPD病理學(xué)特點(diǎn)粘膜纖毛功能障氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷 炎癥細(xì)胞數(shù)量

33、/活性增加IL-8, TNF, LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞,上皮增生,腺體過度增大,杯狀細(xì)胞變形,氣道纖維組織增生平滑肌收縮,膽堿能釋放增加,氣道高反應(yīng)性,彈性收縮降低消化性潰瘍省職稱 臨床表現(xiàn)（Clinical situation)癥狀慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短、呼吸困難喘息和胸悶進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧消化性潰瘍省職稱 發(fā)病年齡個(gè)人或家族過敏史主要臨床特征喘息型COPD多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 。

34、支氣管哮喘常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。鑒別診斷消化性潰瘍省職稱治療（Therapy)- 穩(wěn)定期治療治療目標(biāo)防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量消化性潰瘍省職稱 疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療消化性潰瘍省職稱COPD穩(wěn)定期治療-非藥物治療長(zhǎng)期家庭氧療： 提高生活質(zhì)量和生存率 氧療指征： 給氧流量：12L/min ；吸氧時(shí)間：15h/d康復(fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)消化性潰瘍省職稱 COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。 2 受體

35、激動(dòng)劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特 羅、福莫特羅 抗膽堿能藥:異丙托溴銨 茶堿類:氨茶堿、多索茶堿祛痰藥:沐舒坦、羧甲司坦其他藥物:疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑消化性潰瘍省職稱 治療急性加重期的治療1. 確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。消化性潰瘍省職稱 2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期4.控制性低濃度吸氧：氧濃度28%30%5.抗生素：有感染征象時(shí),根據(jù)藥敏選擇抗生素6.糖皮質(zhì)激素：可考慮強(qiáng)的松3040mg/d, 或靜注甲基強(qiáng)的松

36、龍，連續(xù)57天。7.并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關(guān)章節(jié) 治療急性加重期的治療消化性潰瘍省職稱院外治療 對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)消化性潰瘍省職稱COPD加重期主要的治療方案如下：1.根據(jù)癥狀、血?dú)狻⑿仄仍u(píng)估病情的嚴(yán)重程度2.控制性氧療：氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達(dá)到滿意3.抗生

37、素： 消化性潰瘍省職稱表 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者應(yīng)用抗生素的參考表組 別I級(jí)及級(jí)COPD急性加重級(jí)及級(jí)COPD急性加重 無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素級(jí)及級(jí)COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素病原微生物流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌抗生素青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙

38、星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)消化性潰瘍省職稱4.支氣管舒張劑：短效2-受體激動(dòng)劑較適用于急性加重期的治療若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對(duì)于較為嚴(yán)重的加重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。三類藥作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不少。消化性潰瘍省職稱 5糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣

39、管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)7 10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。 消化性潰瘍省職稱 6機(jī)械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣， 消化性潰瘍省職稱聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥物主要作用于大氣道,抑制氣道M受體,使收縮的支氣管擴(kuò)張,同時(shí)減少粘液的分泌,是治療COPD的基礎(chǔ)藥物之一.而2-受體激動(dòng)劑主要作用于小氣道,通過興奮氣道2-受體而使痙攣的支氣管舒張.兩者作用機(jī)制,作用部位不同,聯(lián)合應(yīng)用可高其療效. 消化性

40、潰瘍省職稱 抗膽堿藥和2-受體激動(dòng)劑均有長(zhǎng)效制劑和短效制劑,聯(lián)用的方案有:短效2-受體激動(dòng)劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合(可必特);長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合;長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑與長(zhǎng)效抗膽堿藥聯(lián)合。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用消化性潰瘍省職稱 2-受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管,增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體核移位,糖皮質(zhì)激素具有抗炎,促進(jìn)2-受體合成的作用,兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用. 臨床上使用的復(fù)合吸入藥物有:舒利迭(沙美特羅和氟替卡松的聯(lián)合)和Symbicort(福莫特羅與布替耐德聯(lián)合).聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用消化性潰瘍省職稱抗高血藥物臨床合理用藥 消化性潰瘍省職稱 高血壓的藥物治療一、高血壓定義：定義：以血壓

41、升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 原發(fā)：原因不明 95%，高血壓病 繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而 獨(dú)立的病因。消化性潰瘍省職稱 18歲以上成人，未服抗高血壓藥物情況下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg為高血壓。患者SBP與DBP屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。消化性潰瘍省職稱 患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的均值為據(jù)。消化性潰瘍省職稱二、發(fā)病機(jī)制： 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn) 腎性水鈉潴溜 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 胰島素抵抗 動(dòng)脈的彈性功能 消化性

42、潰瘍省職稱 三、高血壓的標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)高血壓血壓水平的定義和分類（18歲以上） 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110單純收縮期高血壓 140 90消化性潰瘍省職稱 普通高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病和腎病患者：130/80mmHg 老年人：收縮壓80次/min）的中青年患者或合并心絞痛時(shí)，受體阻滯劑特別適用于對(duì)高血壓病人卒中和冠心病的一級(jí)預(yù)防，心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防，降低心律不齊的發(fā)生率，高動(dòng)力性高血壓;伴

43、有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過速者，這類藥物有阿替洛爾、美托洛爾及比索洛爾等，它們因?qū)κ荏w阻滯不明顯而對(duì)支氣管收縮和外周血管收縮較輕，比較適合長(zhǎng)期使用。 消化性潰瘍省職稱受體阻滯劑降壓安全、有效、價(jià)格便宜 ,單用或聯(lián)合用藥均可以 ,可與利尿劑、鈣拮抗劑及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者則應(yīng)禁用常規(guī)劑量的受體阻滯劑 ,國(guó)外有報(bào)道用很小劑量對(duì)某些心力衰竭病人有效 ,國(guó)內(nèi)尚缺少充分資料。對(duì)于有支氣管肺部阻塞性疾病及周圍血管病的病人 ,受體阻滯劑亦應(yīng)避免。消化性潰瘍省職稱受體阻滯劑單用以及和其他降壓藥物聯(lián)用在控制安靜狀態(tài)下血壓方面 ,受體阻滯劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑及

44、A C E I同樣有效 ;但控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血壓 ,優(yōu)于其他制劑。消化性潰瘍省職稱 不良反應(yīng) 1、抑制心功能（禁用于急性心衰） 2、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘，禁用于變異 性心絞痛 3反跳現(xiàn)象（向上調(diào)節(jié)） 4. 外周血管痙攣：四肢發(fā)冷發(fā)白，雷諾癥狀等消化性潰瘍省職稱少見的副作用相對(duì)罕見的副作用包括 :心力衰竭 (如果左室功能差時(shí)應(yīng)避免聯(lián)用受體阻滯劑 )、肌肉痙攣及血漿肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、對(duì)蜜蜂叮咬過敏反應(yīng)及青霉素樣反應(yīng)、細(xì)微顫動(dòng)等等。陽萎及性功能減退亦可見于受體阻滯劑 , 消化性潰瘍省職稱(三) 作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)()的藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和目前倍受關(guān)注的血管緊張素受體

45、阻斷藥(1阻斷藥)已成為治療高血壓及心衰的重要藥物。 腎素抑制藥也很有潛力,但目前為止還未廣泛用于治療高血壓。受到試驗(yàn)的影響,醛固酮受體拮抗藥如螺內(nèi)酯在心衰治療中的作用再次受到關(guān)注。 消化性潰瘍省職稱 1 、抑制藥 抑制藥用于治療原發(fā)性高血壓和充血性心衰已被廣泛認(rèn)可并占重要地位?？ㄍ衅绽旧砭哂谢钚?其分子中的巰基不會(huì)引起特殊的不良反應(yīng)。新型抑制藥和卡托普利及依那普利之間雖有少量差異,但沒有任何證據(jù)顯示這些差異具有重要臨床意義。大部分新藥作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),允許每日只服藥一次。喹那普利、雷米普利能與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶牢固結(jié)合,這一機(jī)制有助于它們的長(zhǎng)效作用。目前還沒有足夠的證據(jù)表明上述新型抑制藥能取代

46、卡托普利和依那普利 消化性潰瘍省職稱 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管 緊張素生成減少；抑制激肽 酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福 辛普利。消化性潰瘍省職稱A C E I藥物盡管作用機(jī)制相同 ,但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短 ,需每日 2 3次。其他 A C E I可每日 1次。各種 A C EI等效劑量如下 :依那普利 10m g、賴諾普利 10m g、西拉普利 2. 5m g、奎那普利 15m g、雷米普利 2. 5mg、本那普利 7. 5mg、培哚普利 4m g、螺普利 6m

47、 g、福辛普利 15m g。消化性潰瘍省職稱適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠, 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐 3mg/dl,高血鉀消化性潰瘍省職稱ACEI適用于各類原發(fā)性高血壓，高血壓合并心衰患者、腎移植后高血壓，這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)和改善胰島素耐受者對(duì)胰島素的敏感性作用較其他降壓藥物為強(qiáng)。 對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓 , A CE I與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。 消化性潰瘍省職稱A C E I在臨床試驗(yàn)中作為單藥治療 ,其降低血壓的效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或受體阻滯劑。單藥治療大約 60% 70%高血壓病人都有效。大多 1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng) ,但可能需要幾周才能達(dá)到

48、最大降壓效應(yīng) ,限鹽或加用利尿劑可增加 AC E的效應(yīng)。 A C EI也可與鈣拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng) ,但與受體阻滯劑聯(lián)合增加降壓作用很少。A C E I對(duì)老年性高血壓也有效 ,無體位性低血壓。這類藥物可能不損害植物神經(jīng)系統(tǒng) ,盡管血壓下降 ,但由于重新恢復(fù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)而能保持腦血流。消化性潰瘍省職稱 C E I應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能沒有影響 ,交感神經(jīng)功能正常，服用 A CE I對(duì)運(yùn)動(dòng)、出血及麻醉反應(yīng)正常 ,亦不影響性功能。 A C E I產(chǎn)生降壓效應(yīng)并無反射性心動(dòng)過速。即使加用利尿劑也能保血鉀 ,因?yàn)?A C E能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。A C E

49、 I對(duì)代謝亦無影響 ,血鉀穩(wěn)定 ,血漿尿酸可能下降 ,血膽固醇及血脂無明顯改變。有些研究顯示 , A C EI可減少胰島素抵抗并對(duì)糖代謝有益。 消化性潰瘍省職稱臨床應(yīng)用 A CE I的特殊指征 ：A C EI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓 ,而且對(duì)某些情況特別有用 :高血壓并有左室肥厚 ;左室功能不全或心力衰竭 ;心肌梗塞后及心室重塑 ;糖尿病并有微量蛋白尿 ;高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁 ;硬皮病高血壓危象 ;透析抵抗腎性高血壓。消化性潰瘍省職稱A C E I應(yīng)用的禁忌癥及各項(xiàng)慎用的情況妊娠高血壓絕對(duì)禁 A C E I ,因可使胎兒畸形 ,育齡婦女慎用

50、。對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人 (利尿過度 ) ,首次服用 A C EI時(shí)常發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提前 1 2天停用利尿劑。消化性潰瘍省職稱重度血容量減少 ,重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄 ,限制性心包炎 ,重度充血性心衰 ,腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄 ,原因未明的腎功能不全 ,有血管雜音的老年吸煙者 ,服用非類固醇類抗炎藥的腎功能不全者。消化性潰瘍省職稱藥物相互作用 :老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非類固醇類抗炎藥 ,若與 A C E I聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥。 A C E I與非類固醇類抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。 A C E I一般不與保鉀利

51、尿藥合用 ,以免出現(xiàn)高鉀血癥的危險(xiǎn)。不良反應(yīng)發(fā)生率低。干咳最常見 ,發(fā)生率 1% 30%,可能發(fā)生蓄積。最嚴(yán)重而罕見的副作用在用為血管神經(jīng)性水腫,可能與緩激肽有關(guān)。 消化性潰瘍省職稱 ACEI不良反應(yīng)1 咳嗽：與肺血管床聚集BK或PG等物質(zhì)有關(guān)2 低血壓：劑量過大、強(qiáng)效藥3 血管性水腫（唇、舌、面為主，偶致喉頭水腫致呼吸困難）4 中性粒C PLT5 腎臟損害：可能為 （1）免疫復(fù)合物腎小球病變 （2）高度擴(kuò)血管致腎灌注壓降低，或由于舒張出球A, 降低了腎小球毛細(xì)血管壓濾過率6血鋅降低：皮疹，脫發(fā)，味、嗅缺失消化性潰瘍省職稱2、血管緊張素受體阻斷藥(1阻斷藥)機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1

52、，充分阻 斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血 管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步 拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 但不引起干咳。消化性潰瘍省職稱 氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依貝沙坦和纈沙坦均是較新的“沙坦類”藥物,它們之間差異甚小,且這些差異迄今尚未發(fā)現(xiàn)具有臨床意義。上述所有藥物均選擇性作用于1受體,抗高血壓作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),通常每日只需服藥一次。 消化性潰瘍省職稱 適應(yīng)證輕、中度高血壓病 ,因 A C E I副作用而不能耐受者。高血壓并發(fā)左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓并發(fā)腎臟病變 ,尿蛋白 24小時(shí)大于 1g

53、。高血壓并發(fā)糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常。高血壓合并支氣管、肺疾患。消化性潰瘍省職稱 對(duì)心力衰竭 ,保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展 ,逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ,抗血管重塑的效果與 A CE I相似或是更強(qiáng) ,而無明顯 AC E I的副作用。 A T 1R A的副作用4%有輕微頭痛、頭暈 , 3%有干咳 ,比 A C E I顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少 ,偶有高血鉀。 消化性潰瘍省職稱禁忌證妊娠并發(fā)高血壓 ,有致畸及胎兒致病危險(xiǎn)。高血壓并發(fā)高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭 ,血肌酐大于 265. 2 mo l /L ,腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降。 消化性潰瘍省職稱消化性潰瘍省職稱

54、 (四)、鈣拮抗藥 鈣通道阻滯劑主要是通過阻滯K +內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)Ca 2+ 移動(dòng)影響心肌和平滑肌細(xì)胞 收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降。消化性潰瘍省職稱機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓消化性潰瘍省職稱適應(yīng)癥：各種程度的高血壓， 老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病，禁用：限制：非二氫吡啶類心臟傳導(dǎo)阻滯，心 力衰竭短效二氫吡啶類不穩(wěn)定心絞痛， AMI(以上不適用于長(zhǎng)效二氫吡啶類）消化性潰瘍

55、省職稱 分類 :因其中多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的 1亞單位 ,根據(jù) 1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為 :( l ) I a類 ,二氫吡啶類 ,包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物 ;( 2) I b類 ,地爾硫卓類 ,包括地爾硫卓 ,克倫地平、二氯呋利 ;( 3) I c類 ,苯烷胺類 ,維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。消化性潰瘍省職稱三類一代鈣拮抗劑的臨床特點(diǎn) :1.二氫吡啶類 :主要是血管擴(kuò)張劑 ,特別是周圍血管及冠狀動(dòng)脈 ,對(duì)心臟無明顯作用。因周圍血管擴(kuò)張使交感神經(jīng)反射性激活出現(xiàn)心動(dòng)過速。最常見的副作用是 ,因血管擴(kuò)張引起頭痛

56、、臉面潮紅及心悸。3.地爾硫卓 :其藥理作用與副作用介于二氫吡啶類及維拉帕米之間 ,主要用于治療心絞痛 ,也有降血壓活性 ,但不如二氫吡啶及維拉帕米廣泛應(yīng)用。消化性潰瘍省職稱2.維拉帕米 :雖然也是血管擴(kuò)張劑 ,但對(duì)房室傳導(dǎo)、心率及 (大劑量時(shí) )心臟收縮力有抑制作用。主要副作用為頭痛、臉面潮紅 ,但較二氫吡啶類少見。另外 ,常引起便秘 ,是鈣內(nèi)流被阻滯 ,腸道平滑肌高度松弛的結(jié)果。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用 ,亦為可能的副作用 ,特別在房室傳導(dǎo)阻礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動(dòng)過速 ,亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。不宜用于產(chǎn)前、新生兒。消化性潰瘍省職稱新一代鈣拮抗劑 新

57、的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類 。其特點(diǎn)是 :延長(zhǎng)作用時(shí)間。每日 1次即可達(dá)到 24小時(shí)穩(wěn)定控制血壓。選擇性 :對(duì)特異的血管床一定程度選擇性便于達(dá)到治療效果 ,而副作用較少 ;靶區(qū)域包括阻力血管 (高血壓 )、冠脈系統(tǒng) (心絞痛 )及腎血管系統(tǒng) (腎臟病 ,特別是腎移植 ) ,或腦血管系統(tǒng) (腦血管 /神經(jīng)系統(tǒng)病變 )。 消化性潰瘍省職稱 雖然維拉帕米和地爾硫卓也能有效的抗高血壓,但二氫吡啶類代表藥硝苯地平使用頻率最高。大部分新鈣拮抗藥也屬于二氫吡啶類藥物, 某些新鈣拮抗藥與第一代藥物相比有了一定的改進(jìn),具體如下: 消化性潰瘍省職稱 起效慢的鈣拮抗藥在抗高血壓治療中的優(yōu)點(diǎn)是:它們引起反射性心動(dòng)過

58、速及其它不良反應(yīng)(如面部潮紅、頭痛)的可能性與硝苯地平相比明顯減少。氨氯地平、拉西地平、來卡地平及巴尼地平的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可滿意地控制血壓超過24小時(shí),每日只需服藥一次。消化性潰瘍省職稱氨氯地平血管選擇性拮抗劑 ,治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微或沒有。吸收慢、生效慢,作用時(shí)間長(zhǎng) ,血漿半衰期 35 50小時(shí)。其特點(diǎn) :作用時(shí)間長(zhǎng) ,每天 1次用藥即可。極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張后的反射性心動(dòng)過速。耐受性好。生物利用度高 ,劑量間血濃度峰值波動(dòng)少 ,血壓波動(dòng)少。主要用于治療高血壓。慢性穩(wěn)定型心絞痛 ,可與受體阻滯劑及 /或利尿劑合用。對(duì)心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平 ,可用于非缺血性心

59、臟病引起的心力衰竭。消化性潰瘍省職稱控釋硝苯地平口服利用度 55% 65% , 2小時(shí)血漿濃度升高 , 6小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)。其特點(diǎn):口服降壓可維持 24小時(shí) ,每日 1次用藥即可 ;起效快 ,降壓平穩(wěn) ,較小血壓波動(dòng) ;不容易引起反射性心動(dòng)過速,長(zhǎng)期用藥不增加血漿去鉀腎上腺素水平 ;明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量 ,優(yōu)于氨氯地平。主要用于治療高血壓和冠心病。長(zhǎng)期用藥可以顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程 ,減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。消化性潰瘍省職稱非洛地平對(duì)血管亦有高度選擇性的鈣拮抗劑 ,對(duì)冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用 ,作用強(qiáng)度與硝苯吡啶相似。緩釋劑型每天服用 1次 ,主要用于治療輕、中度高血壓 ,亦

60、可用于重癥高血壓病。其效果已在高血壓最佳治療國(guó)際性研究H O T試驗(yàn)中被證實(shí)。消化性潰瘍省職稱拉西地平高度血管選擇性 ,二氫吡啶類鈣拮抗劑。特點(diǎn)是高脂溶性 ,能透過細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì) ,再緩慢釋放至周圍的受體群 ,緩慢擴(kuò)張血管 ,溫和降壓 ,無心肌抑制作用。對(duì)冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于周圍血管 ,對(duì)鹽敏感大鼠及病人有血管保護(hù)作用。有輕微反射性心動(dòng)過速作用。 消化性潰瘍省職稱 尼卡地平對(duì)冠脈及外周血管都有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用 ,對(duì)冠脈血流增加 44% ,對(duì)心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病 ,口服每日 3次 , 消化性潰瘍省職稱不良反應(yīng)1、一般反應(yīng)：常見而不嚴(yán)重 （1）顏面潮紅：毛細(xì)血管擴(kuò)張所致 （2）頭痛：