(優(yōu)選)肝衰竭與血液凈化治療課件

1、（優(yōu)選）北醫(yī)三院肝衰竭與血液凈化治療肝衰竭的定義多種因素肝細(xì)胞大塊, 亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害合成, 解毒, 生物轉(zhuǎn)化及排泄等功能嚴(yán)重障礙或失代償臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝衰竭的病因中國病毒性肝炎, 以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物 - 急性, 亞急性肝衰酒精性 - 慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性常 見少見或罕見 肝炎病毒 代謝異常 - 甲, 乙, 丙, 丁, 戊 - 肝豆?fàn)詈俗冃? 糖代謝缺陷 非肝炎病毒 缺血, 缺氧 - CMV, EB, 腸道病毒 - 休克, 充血性心衰 藥物及毒物 自身免疫性肝損害 - 異煙肼, 利福平, 醋氨酚等 - 酒精, 四氯化碳, 毒蕈等 肝移植, 部分肝

2、切除, 肝臟腫瘤 先天性膽道閉鎖 細(xì)菌及寄生蟲 其他 - 嚴(yán)重細(xì)菌感染, 血吸蟲等 創(chuàng)傷, 熱射病, 妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因肝衰竭的分類急性肝衰竭 acute liver failure, ALF亞急性肝衰竭 subacute liver failure, SALF慢加急性肝衰竭 acute-on-chronic liver failure, ACLF 慢性肝衰竭 chronic liver failure, CLF肝衰竭的分類命名定 義ALF急性起病, 2 周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)SALF起病較急, 15 天-24 周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)ACLF在慢性肝病基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)急性肝功能失代償

3、CLF在肝硬化基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)慢性肝功能失代償 急性肝衰竭凝血功能低下 PTA 40%暴發(fā)性以肝性腦病為特征無肝病史早期 TBil 可能達(dá)不到 171 mol/L 水平, 但每日上升幅度應(yīng) 17.1 mol/LTrey 和 Bemaun 的 FHF 定義一種有潛在可逆性綜合征由嚴(yán)重肝損害所致首發(fā)癥狀出現(xiàn) 8 周內(nèi)出現(xiàn) HE既往無肝臟病史亞急性肝衰竭亞急性肝衰可有肝病史“腦病型” 和 “非腦病型”非 HE 型以高重度黃疸, 腹水, HRS 為主要表現(xiàn)Bemaun, Tandon 和 OGrady SFLF 定義包括了有 HE 和無 HE 者多見腹水, HRS 發(fā)生率較高腦水腫發(fā)生率較少, 凝血酶原

4、延長(zhǎng)時(shí)間較輕無癥狀肝病史, 如 HBV 無癥狀攜帶 亞急性肝衰的肝病史2005 年 AASLD 將 ALF 定義為既往無肝硬化者, 26 周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化凝血功能障礙 (INR1.5) 及程度不同的意識(shí)改變 代償良好的慢性肝病慢性 HBV 攜帶, 非活動(dòng)性 HBsAg 攜帶, 隱匿性慢性乙型肝炎診斷基于本次發(fā)病情況肝炎突發(fā) (hepatitis flares), 再活化 (reactivation), 重疊感染 (superinfection)E 抗原血清轉(zhuǎn)化期免疫清除 (immune clearance)亞急性肝衰的肝病史2008 年 Sood GK SFHF 有肝病史的患者, 在發(fā)病 2

5、6 周內(nèi)出現(xiàn) HE某些隱匿性慢性肝病失代償, 呈肝衰竭表現(xiàn)不屬于 FHF, 但僅從發(fā)病時(shí)間上難以鑒別Wilson 病, 垂直獲得性 HBV, 或自身免疫性肝炎等, 盡管有肝硬化的可能若發(fā)病不到 26 周, 可能被列入 SFHFACLF 的定義2002年, Jalan & Williams既往代償良好的慢性肝病惡化最常見誘因: 膿毒癥或上消化道出血等24 周內(nèi)以 ALF 起病 主要表現(xiàn)為黃疸, HE 或 腎功衰竭常發(fā)生 MODS SOFA 評(píng)分 910 分 APACHE II 評(píng)分 2022 分ACLF 的肝病史Wasmuth 等有肝硬化的組織學(xué), 實(shí)驗(yàn)室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸, 腹水, 凝血障

6、礙和/或 II-III 級(jí)肝性腦病, 符合肝失代償定義, 且須住 ICU 病房不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞肝癌 (HCC) 或代謝性肝腫瘤等在近 3 月內(nèi)未用免疫抑制治療各型肝衰的本質(zhì)ALF 和 SALF 以肝細(xì)胞壞死為主, 無/有慢性肝病史ACLF代償期肝硬化基礎(chǔ)上急性肝功能失代償, TBil 171 mol/L CLF肝硬化基礎(chǔ)上慢性肝功能失代償, TBil 171 mol/L 肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向30% PTA 40%明顯出血傾向20% PTA 30%嚴(yán)重出血傾向PTA 171 mol/L 或每天上升17 mol/L危重癥中的肝功能障礙缺血性肝損害可逆性嚴(yán)重低血

7、壓和低氧血癥缺血再灌注性損傷 肝竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成肝小葉中心壞死, 極少出現(xiàn)肝細(xì)胞大塊壞死常見于低血容量性休克或心源性休克膿毒癥性肝損害非特異性肝損害和中毒性肝損害Sepsis 休克與肝功能障礙肝臟對(duì)缺血和缺氧的耐受性動(dòng)物實(shí)驗(yàn), 在常溫下肝臟循環(huán)完全阻斷 20 min動(dòng)物仍能很好地耐受肝臟的代謝代償功能20-30 的正常肝組織即可機(jī)體維持存活需要休克可致形態(tài)學(xué)及肝功改變, 但無肝衰竭休克時(shí)的肝功能障礙MODS 的一個(gè)組分患者多死于原發(fā)病而非肝損害肝損害往往隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)缺血性肝損害缺血性肝炎類似急性肝炎ALT, AST 顯著性升高 (10ULM)LDH (LDH5) 升高, TBI

8、L, ALP 亦可升高發(fā)病 1-3 日內(nèi)上升, 1 周后可迅速降至正常急性心衰性肝病缺血性損害 + 淤血性損害肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽, 匯管區(qū)膽栓形成黃疸迅速出現(xiàn)或進(jìn)行性加深, 肝臟腫大TBIL (DBIL) 增高, ALP 等膽管酶增高 臨床病例男性, 22 歲主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全并感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)科治療期間, 胸痛, BP 為 0, 無尿緊急主動(dòng)脈瓣置換術(shù), 術(shù)后第 2 天呼吸機(jī)支持, 停鎮(zhèn)靜劑后神志未恢復(fù)BUN 31.6 mmol/L, Cr 567.8 mol/L, CRRT 治療ALT 4360 u/L, AST 8074 u/L, 無黃疸, PTA 40%休克與肝衰竭慢加急性肝衰竭在慢性

9、肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性衰竭肝臟儲(chǔ)備能力下降休克導(dǎo)致肝細(xì)胞急性壞死或肝功急性失代償慢性肝病史Sherlock - 慢性酒精性肝病OGrady - 癥狀性肝病史 肝衰竭的治療原則.肝移植.人工肝 (暫時(shí)支持, 等待肝細(xì)胞再生).并發(fā)癥的控制和處理.對(duì)癥支持治療 (多不能代償肝功能).病因治療.病因及特異性治療藥物肝炎, 立即停用一切相關(guān)藥物對(duì)乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸 (NAC)口服首劑 140 mg/kg, 70 mg/kg17, q4h5%GS 液靜脈點(diǎn)滴, 最初 15 min 150 mg/kg , 以后 4 h 40 mg/kg, 最后 16 h 內(nèi) 100 mg/kg毒蕈中毒青霉素 G 30

10、-100 萬U/kg 靜脈點(diǎn)滴水飛薊素 30-40 mg/kg, 3-4 d 口服或靜點(diǎn)病因及特異性治療肝豆?fàn)詈俗冃郧嗝拱凡挥糜?ALF急性期血液凈化降銅自身免疫性肝炎一部分激素治療有效潑尼松 40-60 mg/d急性妊娠脂肪肝一經(jīng)確診立即終止妊娠病因及特異性治療病因未定肝活檢特異性病因診斷制定有效治療策略病毒性HAV, HBV, HEV 相關(guān)性 ALF沒有證據(jù)證明特異性抗病毒治療有效單純皰疹和帶狀皰疹病毒 - 更昔洛韋綜合治療支持治療靜脈補(bǔ)給替代肝臟合成功能障礙保護(hù)肝細(xì)胞膜還原型谷胱甘肽, 腺苷蛋氨酸抗炎治療甘草甜素類免疫調(diào)節(jié)治療胸腺素類綜合治療與其他療法綜合療法重肝患者病死率 67.5%促

11、肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 (HGF)重肝患者病死率 38.75 %前列腺素 E1 (PGE1)重肝患者病死率 37.5%周霞秋, 斯崇文, 王兆痊等. 重型肝炎多中心藥物治療(附166例臨床分析), 中華傳染病雜志, 1998, 16(1)Hepatic encephalopathyHepatorenal sydromeSpontaneous peritonitisHemorrhageFluid, electrolyte, acid-base unbalanceHemodynamic disorderAcute lungs injuryCerebral edemaSepsisDICComplication

12、s of Liver FailureLiver Failure患者應(yīng)收入具有 LT 準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 ICUICU 收治標(biāo)準(zhǔn)Kings Liver Failure Unit出現(xiàn) III/IV 級(jí) HE 的 FHF 合并有腦水腫, 腎衰, 血流動(dòng)力學(xué)和其他終末器官并發(fā)癥肝移植 (LT) 準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 ICUIHE 在內(nèi)科病房, 觀察意識(shí)狀態(tài)IIHE 時(shí)轉(zhuǎn)入 ICU液體管理, 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給, 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)和感染的監(jiān)控迅速識(shí)別和處理并發(fā)癥 分離棄掉含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿廢棄液細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液血漿置換plasma exchange血漿成分PE 治療模式圖肝衰竭的生理紊亂迅速

13、進(jìn)展的肝性腦病氨中毒與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說黃疸TBil171 mol/L或上升 17.1 mol/Ld直觀背后的其他蛋白結(jié)合毒素？低凝血癥PTA40%, 或 INR1.5凝血因子合成嚴(yán)重障礙PE 的適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙 肝衰竭 伴有肝功能嚴(yán)重障礙 膽汁淤積性肝病 HUS/TTP 清除 UL-vWF ADAMST13 抑制物 補(bǔ)充 vWF ADAMST13 H 因子 UL-Vwf: 血管性血友病因子超大多聚體; ADAMST13 (vWFcp): 血漿 vWF 多聚體裂解蛋白酶中空纖維膜血漿分離70 年代末中空纖維膜血漿分離器問世80 年代日本即開始將 PE 用于肝衰竭的 EBP90 年代初

14、PE 治療肝衰竭已列入日本醫(yī)保支付范圍歐美 PE 僅有為數(shù)不多的報(bào)道 Japan PE 開展情況主要適應(yīng)證僅限于 ALF 和手術(shù)后肝衰竭的治療II肝昏迷, PTA40%, 及 TBil5 mg/dl 且進(jìn)行性增高臨床有效率90s 前后, ALF 或 FHF 的存活率在 21%-60% 之間, 有效者常集中于藥物性 FHF1993 年日本血液凈化學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)FHF 為 46.0%, 術(shù)后肝衰竭為 56.4% 歐美 PE 報(bào)道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國KrummeneALF 并III/IVHE74例(57.1%)1985德國MarkusFHF74例(57.1%)1986英國Fre

15、emanALF 并 IVHE95例(55%)1982-99意大利De SilvestroFHF7038441%1990美國RivielloALF 并 HE601995-01美國AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32 例 LT 存活我國重型肝炎 PE 的治愈好轉(zhuǎn)率早期Early phase中期Middle phase晚期Late phase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.

16、2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早, 中, 晚分期實(shí)際反映病情輕, 中, 重程度PE 療效分析 2001 年 PE 治療分層研究15 例急重或亞重肝半年存活率為 86.7%220 例慢重肝, 出院存活率為 43.2%江蘇省 PE 治療對(duì)照資料重肝晚期患者存活率與對(duì)照組無顯著性差異中期患者存活率隨并發(fā)癥增多急劇下降HRS 對(duì)病死率的影響較大 血漿置換的缺陷清除的局限性分布容積廣, 生成速率快, 彌散性強(qiáng) NH4, Cr 的清除; 水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥高鈉血癥, 低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴(yán)重抑制 AKBR, 影響肝細(xì)胞再生透析

17、失衡綜合征誘發(fā)/加劇間質(zhì)水腫, 腦水腫, 肺水腫 血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液置換失衡綜合癥 短時(shí)間內(nèi)溶質(zhì)大量清除 腦血流灌注減低 FFP 加入 20% 保存液, 膠體滲透壓低 (20-25 mmHg : 30 mmHg)不同模式治療對(duì) MAP 的影響北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)清除血管擴(kuò)張因子 NOP0.05北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素分布容積小中, 小分子物質(zhì)水溶性生成快, 彌散強(qiáng)分布容積廣清除水溶性毒素需要更多的交換時(shí)間和交換量血漿置換清除中小分子水溶性毒素能力弱BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S肝性腦病肝性腦病分類病因內(nèi)源性-肝細(xì)胞廣泛壞死, 肝功嚴(yán)重障礙外

18、源性-門-體性腦病, 腸源性毒性物質(zhì)血氨濃度氮性非氮性混合性內(nèi)源性-非氮性或混合性外源性-氮性肝性腦病分型A (Acute)型急性肝細(xì)胞壞死 - 肝功嚴(yán)重障礙B (Bypass)型門腔靜脈分流術(shù)后 - 門體性腦病C (Cirrhosis)型肝硬化失代償期歐洲工作小組, 2002Relaxation with eyes closedLight anesthesiaDeepeningof anesthesiaCorticalSilence waves predominanceIncrease in powerDecrease in wavesIncrease in slow wave activi

19、ty ( and waves)Decrease in and wavesBurst suppression waves (7.5-12.5 Hz) waves (12.5-30 Hz) waves (1.5-3.5 Hz) waves (3.5-7.5 Hz)IsoelectricityWest Haven grades versus the Bispectral index (BIS) values Controls Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4肝性腦病發(fā)病機(jī)制50年代, 氨中毒學(xué)說70年代初, Fischer, 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說70年代中期, 氨基酸代謝失

20、衡學(xué)說74年 Zieve 循環(huán)毒素學(xué)說84年, Schafer & Jones, GABA/BZ 學(xué)說-氨基丁酸/benzodiazepine 復(fù)合體肝性腦病相關(guān)毒素水溶性毒素(小分子物質(zhì))NH3 , GABA, Octopamine白蛋白結(jié)合毒素 (大分子物質(zhì))硫醇, 酚類, 吲哚類假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)(苯乙醇胺)芳香族氨基酸, 中鏈飽和脂肪酸內(nèi)源性 benzodiazepines 類物質(zhì)肝性腦病的治療C型 - 腸源性毒素BCAA/乳果糖 (pH6, NH3 - NH4+)精氨酸, L-鳥氨酸-L-門冬氨酸不主張用谷氨酸類A型 - 假性傳導(dǎo)遞質(zhì)拮抗劑？血液灌流/血漿濾過吸附Bloodor Pla

21、smaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭血液灌流 活性炭無條件吸附中分子物質(zhì) 吸附毒素譜廣泛早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞72 年, 華裔學(xué)者 TMS Chang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量 5 000 Dalton 物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)活性炭吸附柱 瑞典金寶日本 Asahi瑞典 Gambro廊坊愛爾活性炭灌流的缺陷及對(duì)策吸附性能雙向減弱血細(xì)胞成份/毒素成分生物相容性差, 不良反應(yīng)多血小板吸附破壞, 胺類血管活性物質(zhì)釋放白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降不良反應(yīng)對(duì)策PGI2 抗凝生物相容性好的吸附劑離子樹脂灌流歷史生物相容性差l h 灌流即引起嚴(yán)重

22、血小板及白細(xì)胞減少多數(shù)為實(shí)驗(yàn)室研究58 年, Schechter用 DX50-8X 治療肝昏迷83 年, Bihari應(yīng)用白蛋白包裹的 Amberlite XAD-7 灌流治療 19 例 FHF 肝昏迷病人, 8 例存活 (42%) 血漿灌流Plasma Perfusion, PP血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸 活性炭/中性樹脂吸附祛除炎癥反應(yīng)病因物質(zhì)肝衰竭致昏迷物質(zhì)陰離子樹脂吸附膽汁淤積性肝病Plasma Adsorption Resin中性大孔樹脂灌流珠海健帆 HA 330 灌流器苯乙烯/二乙烯苯聚合物 (Amberlite)比表面積 500-1000 m2/g平均孔徑 13.0-1

23、5.0 nm火膠棉包裹吸附分子量 300-500 Dalt膽紅素吸附作用 HA 330-II HA 330 血液灌流器 三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用 分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間親和力HA 樹脂吸附示意圖內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)體外吸附試驗(yàn)吸附前吸附后LPS (ng/L)60.358.5832.7510.14*TNF- (ng/L)1491.411062.01038.85915.68*IL-1 (ng/L)2614.941417.61679.73918.55*IL-6 (ng/L)100.0710.9987.6412.27*P0.05, *P 171 mol/L與血清轉(zhuǎn)氨酶增高不成比例ALT, AST 峰值下

24、降時(shí), TBIL 持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離無肝性腦病, 無高活動(dòng)性病變黃疸達(dá)高峰時(shí), 消化道癥狀緩解黃疸程度與 PT 分離PTA 40%, 重度黃疸, 非重度肝炎與重型肝炎的鑒別Vit K 依賴性凝血因子生成減少嚴(yán)重消化道癥狀, 導(dǎo)致 Vit K 攝入不足長(zhǎng)期瘀膽, 膽汁向腸內(nèi)排泌障礙引起脂溶性Vit K 吸收不良Vit K 糾正試驗(yàn)予以確認(rèn)注射單劑維生素 K1 10 mg, 24 h 后, PTA 上升 30% 以上連續(xù)注射 3 d 后 PTA 恢復(fù)正常凝血因子 II VII IX 和 X 等在肝細(xì)胞內(nèi)合成, 需由維生素K參與, 通過細(xì)胞膜釋放至細(xì)胞外故當(dāng) Vit K缺乏時(shí), 將影響依賴維

25、生素K凝血因子的生成淤膽型肝炎的治療病因治療抗炎保肝退黃治療腺苷蛋氨酸, UCDA皮質(zhì)激素 ？中藥制劑 ？血漿灌流吸附適應(yīng)癥TBiL 15 mg/dlPTA30%緩慢血漿灌流傳統(tǒng)治療吸附器 3 h 吸附飽和緩慢灌流延長(zhǎng)灌流時(shí)間至 6 h 以上6 h 后監(jiān)測(cè)灌流器吸附效能同一時(shí)間點(diǎn), 罐前/罐后濾液 TBIL 差值不同時(shí)間點(diǎn), 同一濾液采樣點(diǎn) TBIL 差值濾液采樣不能作為治療效果評(píng)價(jià), 治療前后評(píng)價(jià)須采外周靜脈全血陰離子吸附器緩慢血漿灌流49.0%44.3%37.0%灌流時(shí)間從 3 h 延長(zhǎng)至 6 h 以上TBilDBilTBA中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流Albumin中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流

26、TBilDBil37.0%20.6%33.2%20.7%基線 4th h POST中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流22.9%In Graz medical University Hospital we use 2 types of Liver Dialysis (ELS)Prometheus (Fresenius)MARS (Teraklin, Rostock)BisBIS monitoring of ELS. Patient 1HE 的氣道保護(hù)HE 與氣道保護(hù)一般處理頭顱 CT 檢查以除外其他原因意識(shí)障礙頭部抬高30臥位不能控制的躁動(dòng)用低劑量, 短時(shí)效安定類藥 III昏迷的患者鼻胃管進(jìn)行胃減壓進(jìn)行

27、氣管插管異丙酚 (5 mcg/kg/min) 插管前/插管后連續(xù)輸注, 尚可降低腦血流量和降低 ICP吸痰前用利多卡因氣管內(nèi)滴注防止氣道阻塞及墜積性肺炎HE 腦水腫腦水腫Kings Liver Failure Unit觀察腦水腫的證據(jù), 必要時(shí) ICP 監(jiān)測(cè)ICP30 mmHg, 甘露醇 (0.2-0.35 g/kg), 可重復(fù)治療合并腎衰尿少時(shí)超濾 (CAVH)Modern ICU腸內(nèi)予乳果糖降血氨有助于防治腦水腫ICP 監(jiān)測(cè)有助于早期識(shí)別腦水腫腦 CT 不能可靠地識(shí)別早期腦水腫ICP 監(jiān)測(cè)ICP 低于 20 mm HgCPP 高于 70 mmHg腦灌注壓 (CPP)= MAP - ICPH

28、E 顱內(nèi)高壓 腦水腫甘露醇可降低 ICP 水平并改善生存率0.5-1 g/kg, 每 6 小時(shí)靜脈注射血漿滲透壓不應(yīng)高于 310 mosmol/LARF 和少尿時(shí), 為了能夠重復(fù)使用甘露醇, 可采用血濾脫水 (最多 500 ml), 血濾本身降低 ICP亞低溫32-34 , 減輕腦水腫或降低 ICP 動(dòng)物模型和數(shù)個(gè)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)不可受控制的顱內(nèi)高壓可能非常有效HE 顱內(nèi)高壓 腦水腫鎮(zhèn)靜抑制人-機(jī)對(duì)抗及咳嗽, 防止胸內(nèi)壓力增高而減少頭部的靜脈回流使用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)護(hù)儀異丙酚-ALF 的首選鎮(zhèn)靜劑通過代謝抑制減少腦血流量, 劑量為 6 mg/kgh過度換氣通過腦血管收縮而誘導(dǎo) ICP 降低可急

29、速降低 ICP, 降低持續(xù)時(shí)間不恒定不能長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用HE+HRS 腦水腫病例未檢測(cè)內(nèi)源性致昏迷物質(zhì)臨床觀察球結(jié)膜水腫明顯消退肝昏迷程度減低 從 I- 完全清醒典型病例1 例 IV HE, 無尿, 腦水腫, 腦疝滲透性脫水劑 + CRRT, MARS36 h 后完全清醒肝腎綜合征腎功能損害Kings Liver Failure Unit24 h 尿量 300 ml, Cr 300 mol/LInternational Ascites ClubGFR 降低血 Cr 132.6 mol/L I 型 Cr 2.5 mg/dl 24 h 肌酐清除率40 ml/min尿量 500-800 ml/24 h肝腎

30、綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀基礎(chǔ)疾病急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓腎小球?yàn)V過功能血肌酐/肌酐清除率除外因素腎前性, 腎毒性, 醫(yī)源性, 梗阻性, 腎實(shí)質(zhì) 擴(kuò)容試驗(yàn)肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿Na 10 mmol/L 10 mmol/L 30 mmol/L尿Na排泄分?jǐn)?shù) 1% 1% 2%尿量少尿少尿少尿尿/血滲透壓 1.5 1.5 1.3尿/血肌酐 30 30 20尿沉渣正常正常管型, 碎屑腎組織形態(tài)體積增大 結(jié)構(gòu)正常體積形態(tài)正常腎小管擴(kuò)張, 上皮細(xì)胞變性或增生擴(kuò)容反應(yīng)無好不定血管收縮劑改善-無改善尿Na排泄分?jǐn)?shù)(FENa) = (尿/血Na

31、 : 尿/血肌酐) 100%國際腹水學(xué)會(huì)肝腎綜合癥分型型 - 急進(jìn)型血 Cr 升高 2 倍, 且 2.5mg肌酐清除率 20 ml/min2 周內(nèi)發(fā)生, 存活多不超過 1 個(gè)月型 - 緩進(jìn)型血 Cr 1.5 mg/dL肌酐清除率40 ml/min預(yù)后較好肝硬化腹水- HRS 發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(underfilling)1960年, 經(jīng)典的灌注不足假說泛溢學(xué)說(overflow)70年代周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說1988年, Schrier等選擇性肝腎假說1997年, Won GF等, 直接肝腎相互作用假說肝腎綜合征的治療腎劑量的多巴胺或 PGE1無效血管收縮劑 + 白蛋白血管加壓素類似物Ornipres

32、sin (奧壬加壓素)Terlipressin (特力加壓素)去甲腎上腺素NE 0.5-3 mg/h, 平均 0.2 ug/kgmin白蛋白, 呋塞米HD 治療肝腎綜合征1997 年, Wikinson25 例肝硬化并腎衰無存活50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢復(fù)2000 年, Arroyo型HRS: 非對(duì)照性研究證明無效大多數(shù)在治療期間死亡, 有嚴(yán)重不良反應(yīng)1997 年, Kaplan肝腎衰竭病人肝移植后有助于維持水, 電解質(zhì)和酸堿平衡HRS 腎臟支持治療進(jìn)展Kings Liver Failure UnitCr 達(dá) 400 mol/L動(dòng)脈血?dú)?pH7.20 或液體容量負(fù)荷過度使用

33、AN69 膜, 積極進(jìn)行 HD, 每天治療 4 h2005 AASLDHRS 需要透析支持時(shí), 推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式ALF 顱內(nèi)壓增高者不能使用 IHD有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使用 CRRTIHD 使 MAP 顯著降低而影響 CPPBellomo R, Ronco C. World J Surg, 2001, 25(5): 677-83 HRS 的 RIFL 處理 階 段處 理Risk抗感染, 擴(kuò)充血容量, 防止過度利尿等容量丟失因素, 停用可導(dǎo)致腎損傷的藥物等 Injury白蛋白+血管收縮劑, CVVH 支持FailureCRRT, 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂, 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué), 為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)

34、 LossIHD危重腎臟病學(xué)腎臟病危重癥病因Of renal failureWith renal failure危重狀態(tài)急性肺水腫, 高血鉀休克, ARDSCr 水平5-8ULN1.5-3Baseline無尿/少尿2/4 d12/24 h酸堿失衡CO2-CP 13 mmol/LLac 4 mmol/L治療策略RRT-IHDRST-CRRT治療目標(biāo)尿素清除率內(nèi)環(huán)境/免疫穩(wěn)態(tài)FHF 并 ARF 病例FHF, IVHE, ARF, 腦水腫男性, 15歲急性重型乙型病毒性肝炎PTA 0%, TBil 252 mol/L, ALT 2332 U/LCr 1067 mol/L山寨版 MARS (1) +

35、CRRT48 小時(shí)清醒4 周后痊愈出院肝移植術(shù)后無功能并急性腎衰的 CRRT肝移植病例男性, 50歲,乙肝后肝硬化, 原發(fā)性肝癌肝移植術(shù), 無肝期 4 h, 出血 11200 ml術(shù)后急性腎衰原發(fā)性肝臟無功能無膽汁分泌 3 天肝性腦病 5 天連續(xù) CRRT 治療 15 天進(jìn)入多尿期后轉(zhuǎn)入外科 IHD 治療CRRT 期間肝腎功能動(dòng)態(tài)曲線出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥彌漫性出血低凝血癥門脈高壓性出血食道/胃底靜脈曲張破裂 (PHT)門脈高壓性胃病 (PHG)急性出血性胃黏膜病變 應(yīng)激性潰瘍?cè)?因發(fā) 病 機(jī) 制內(nèi)皮損傷肝臟解毒能力下降-毒素蓄積腸源性內(nèi)毒素血癥血小板減少脾功能亢進(jìn),血小板功能異常, DIC凝血因子減少合成材料 (蛋白質(zhì), Vit K) 缺乏合成功能障礙消耗增加 (DIC), 降解加速 (纖溶酶激活)纖溶亢進(jìn)DIC, 纖溶酶滅活減緩, FDP 增多異常纖維蛋白原形成肝素樣物