臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容(共14頁(yè))

1、PAGE 目 錄一、急危重癥病人(bngrn)的護(hù)理病歷 1二、中央電大護(hù)理(hl)專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核(koh)病歷1三、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1四、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表2五、中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案2六、中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表4七、?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)報(bào)告4八、中央電大護(hù)理專業(yè)本科?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)評(píng)定表4急危重癥病人(bngrn)的護(hù)理病歷1、正文(zhngwn)統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)，1.5倍行距(hngj)2、每個(gè)標(biāo)題另起一行附件1：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)(shx)出科考核病歷科別(k bi) 骨科( k) 病室 11床 住院號(hào) 1

2、503468 入院時(shí)間 2015 年 10 月 16 日 13 時(shí)一一般資料姓名 董玉霞 性別 男女 年齡 56 歲 民族 漢族 籍貫 河北邯鄲 婚姻 已婚 職業(yè) 工人 文化程度 中專 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來(lái)源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅平車入院診斷 左股骨骨折 確定診斷 左股骨骨折 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 主訴外傷至左疼痛、下肢活動(dòng)受限一小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者于入院前一小時(shí)，騎車不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動(dòng)受限，來(lái)我院就診。傷后無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁。隨行相關(guān)檢查及X線檢查，以“左股骨骨折”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神良好，飲食及二便正常。

3、 既往史 無(wú)有 糖尿病 年 高血壓 7 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無(wú) 有 過(guò)敏史 無(wú) 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無(wú) 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 35 年 ，孕產(chǎn)史 孕2，產(chǎn)2 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時(shí)近2天食欲正常無(wú)變化食量正常無(wú)變化體重?zé)o變化無(wú)變化嗜好正常無(wú)變化其他2飲水情況平時(shí)近2天量正常正常種類其他3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀正常正常顏色正常正常其他4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間68h68h質(zhì)量可可藥物無(wú)其

4、他6自理(zl)情況平時(shí)近2天獨(dú)立協(xié)助依賴其他PAGE 7目前(mqin)自我感覺(jué) 很好，只是活動(dòng)(hu dng)肢體的時(shí)候還有些顧慮。 8精神(jngshn)情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) WBC5.6210 血生化 PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 總膽紅素24.3umol/L肌酐：98umol/L 余化驗(yàn)結(jié)果均正常 ECG 竇律過(guò)速 xray 左股骨骨折，石膏外固定術(shù)后 其他 四身體評(píng)估生命體征 T 36.6 P 76 次/分 R 20

5、次/分 BP 156/94 mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營(yíng)養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 左下肢腫脹、觸痛 ，活動(dòng)受限。 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 活血，消腫，抗炎等藥物治療；完善相關(guān)檢查， 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容） 給予及護(hù)理，流食，臥氣墊床 ，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察末梢血運(yùn)循環(huán)。 護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名(xngmng) 科室 床號(hào) 住院

6、號(hào)日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2015年10月16日13時(shí)疼痛疼痛緩解觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及誘發(fā)原因，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。了解疼痛的發(fā)作規(guī)律及不舒適程度，以改善舒適的狀態(tài)。教患者放松的方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)。使患者處于舒適體位，抬高患肢于心臟水平以上，以促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防患者患肢腫脹疼痛加重。盡量分散患者的注意力，以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。關(guān)心體貼患者，給予患者心里支持及生活照顧。2015年10月16日13時(shí)焦慮患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定告訴患者疾病康復(fù)過(guò)程，使患者了解并掌握疾病康復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)自信心。做好患者心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)患者傾訴，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予明確有

7、效的信息，正確引導(dǎo)患者，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取患者及家屬的支持。給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與起交流。2015年10月16日13時(shí)軀體移動(dòng)障礙患者感覺(jué)舒適協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。移動(dòng)患者軀體時(shí)動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。2015年10月16日13時(shí)自理缺陷患者未感覺(jué)方便留陪護(hù)一名。護(hù)理人員定時(shí)巡視病人，及時(shí)詢問(wèn)，解決生活上的需要。將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人枕邊，便于呼叫。2015年10月16日13時(shí)潛在便秘的可能患者無(wú)便秘情況的發(fā)生囑患者多食水果、蔬菜、進(jìn)低鹽、低脂、易消化且富含維生素

8、的食物。、禁食有刺激的食物。進(jìn)行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)。附件(fjin)2：中央電大護(hù)理(hl)專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號(hào): 姓名： 考核(koh)地點(diǎn): 成績(jī)：項(xiàng)目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對(duì)病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時(shí)詢問(wèn)21.510.5評(píng)估36分備齊物品，問(wèn)診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時(shí)間3210條理清晰，層次分明4321重點(diǎn)突出，有深度，全面評(píng)估病人全部病情6420評(píng)估一般狀況項(xiàng)目齊全10864評(píng)估自理能力2100評(píng)估近日自我感

9、覺(jué)2100評(píng)估心理社會(huì)情況2100評(píng)估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無(wú)漏項(xiàng)6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對(duì)性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實(shí)可行5321護(hù)理措施合理、有針對(duì)性，具體、可實(shí)施6420字跡工整，卷面干凈，無(wú)錯(cuò)別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動(dòng)作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無(wú)菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無(wú)明顯不適3210合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字(qin z)：日期：附件(fjin)3：中央電大護(hù)理(hl)專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表學(xué)號(hào)： 姓名： 實(shí)習(xí)地點(diǎn)： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得

10、分ABCDE整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書寫）302418126獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力20161284護(hù)理管理實(shí)踐情況20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計(jì)評(píng)價(jià)(pngji)教師簽字：日期：附件(fjin)4：中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名授課對(duì)象學(xué)時(shí)日期學(xué)號(hào)授課名稱教學(xué)目的及重點(diǎn)：參考資料：授課主要內(nèi)容及時(shí)間分配：指導(dǎo)教師意見(jiàn)：指導(dǎo)教師簽字：附件(fjin)5：中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分(png fn)表學(xué)號(hào)： 姓名(xngmng)： 授課題目： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出108642內(nèi)容充實(shí)，觀點(diǎn)正確，科學(xué)性強(qiáng)20161284教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)恰當(dāng)，時(shí)間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語(yǔ)調(diào)適中，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、生動(dòng)、簡(jiǎn)潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設(shè)計(jì)合理20161284對(duì)授課過(guò)程的整體評(píng)價(jià)108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)(shx)報(bào)告 （不少(b sho)于1000字）1、正文(zhngwn)統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)，1.5倍行距2、每個(gè)標(biāo)題另起一行附件(fjin)6：中央電大護(hù)理(hl)專業(yè)本科?？贫ㄏ?dn xin)實(shí)習(xí)評(píng)定表