臨床碩士崗前培訓(xùn)-臨床常見急危重癥的評估與處理 (1)

1、1常見急危重癥的快速(kui s)評估與處理徐醫(yī)附院急救中心燕憲亮共一百四十八頁共一百四十八頁UrgencyEmergency共一百四十八頁共一百四十八頁5急診病人的特點(diǎn)(tdin)誰最急？AMI感冒(gnmo)消化道大出血宮外孕腳扭傷共一百四十八頁6人們(rn men)永遠(yuǎn)認(rèn)為：發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的共一百四十八頁近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾層出不窮，醫(yī)療糾紛時(shí)常困擾著醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生、護(hù)士被患方毆打(u d)致傷、致殘甚至致死的惡性刑事案件不時(shí)見諸于報(bào)紙和媒體共一百四十八頁對急診病人的定義(dngy)的理解231獨(dú)立(dl)區(qū)獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)完全認(rèn)同區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)

2、不完全統(tǒng)一區(qū)病人醫(yī)生社會(huì)共一百四十八頁9急診病人的特點(diǎn)(tdin)病情復(fù)雜危重緊急涉及面廣沒有經(jīng)過(jnggu)分診，潛在的危險(xiǎn)多共一百四十八頁10急診病人的特點(diǎn)需求(xqi)強(qiáng)烈/期望值高需求(xqi)K病程-1期望值K需求共一百四十八頁11急危重癥通常指病人的臟器(zn q)功能不全或衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器(zn q)數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器(zn q)功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、中樞神經(jīng)功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。共一百四十八頁122、各種( zhn)休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)

3、為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。共一百四十八頁133、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心(zu xn)衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。共一百四十八頁145、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷(hnm)，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。共一百四十八頁157、有生命

4、危險(xiǎn)的急危重癥五種(w zhn)表現(xiàn)A. Asphyxia窒息及呼吸困難常見(chn jin)胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻B. Bleeding 大出血與休克短時(shí)間內(nèi)急性出血量800mlC. C1： Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘共一百四十八頁16急危重癥的快速(kui s)識別 要點(diǎn)重要生命體征（T、P、R、BP，C、A、U、S）共一百四十八頁17通過對生命體征的重點(diǎn)體格檢查，來快速評估病人是否屬于急危重癥及其程度T、P、R、BP C、A、U、S1、體溫（T）：正常值為 36 37；體溫超

5、過 37稱為(chn wi)發(fā)熱；低于 35稱為低體溫。共一百四十八頁182、脈搏（P）：正常(zhngchng) 60100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。共一百四十八頁194、血壓（BP）：正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值(shz)，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。共一百四十八頁205、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分；如果病人煩躁

6、、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期(wnq)都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。共一百四十八頁216、瞳孔（A）：正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品(dpn)中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。共一百四十八頁228、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染

7、可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身(qun shn)彌漫性血管內(nèi)凝血）。共一百四十八頁23急危重癥的處理(chl)共一百四十八頁24急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)(tdin)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命(ji mng)第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因（先救命，再治?。r(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療共一百四十八頁251、最重要(zhngyo)的專業(yè)思路與對策對有生命危險(xiǎn)的急癥(jzhng)者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，

8、即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病治病 ? 救人共一百四十八頁26患者病情按輕重緩急(qng zhng hun j)分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估(pn )和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 共一百四十八頁27（1

9、）先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難(h x kn nn)（Asphyxia）端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧共一百四十八頁28（2）先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）立即徹底止血建立(jinl)靜脈通路快速補(bǔ)液擴(kuò)容共一百四十八頁29（3）先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈(jngmi)通路共一百四十八頁30（4）先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）開放氣道有效(yuxio)吸氧建立靜脈通路共一百四十八頁31（5）先“開槍(ki qin)”、再“瞄

10、準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即(lj)呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物共一百四十八頁322、最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道保持呼吸道暢通有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路(tngl)應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）共一百四十八頁33常見的水電酸堿失衡類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心(zu xn)衰竭）；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸

11、/堿中毒、混合性酸中毒共一百四十八頁343、廣義的ABCD急救流程適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)心臟 + 血管(xugun) + 血液 D.評估搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命體征萬能鑰匙共一百四十八頁35A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞(zs)、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效(yuxio)吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心率、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評 價(jià)Diagn

12、oses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程共一百四十八頁364、狹義的ABCD急救流程(lichng)：僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）共一百四十八頁375、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期(chngq)的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：共一百四十八頁38（1）基礎(chǔ)生命支持(zhch)（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) 徒手心肺復(fù)蘇C A - B 電擊

13、除顫（及心電圖識別） 復(fù)蘇藥物（及氣管插管）共一百四十八頁39（2）基礎(chǔ)(jch)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) 止血 包扎 固定 搬運(yùn)共一百四十八頁406、各種支持療法與技術(shù)手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、膜肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫(dwn)腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物共一百四十八頁41“一擠” 胸外心臟擠壓術(shù)“一引” 胸腔閉式引流(ynli)“兩插” 氣管插管、三腔兩囊管插管“兩切” 氣管切開、靜脈切開“四穿” 鎖骨下靜脈穿刺、股動(dòng)脈穿 刺、腰穿、腹穿十大技術(shù)(j

14、sh)共一百四十八頁42小結(jié)(xioji) 通過對重要生命體征，所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別評估病人是否屬于(shy)常見急危重癥的“臟衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與技術(shù)手段。共一百四十八頁43“對于急診病人來說，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后?！薄皼]有高效能的急診處理，就不可能(knng)有有效的專科治療”共一百四十八頁平靜(pngjng)的工作心態(tài)以平常心對平常心來工作無論你高興(goxng)、不

15、高興(goxng)，上班時(shí)間相同無論你高興、不高興，你的勞動(dòng)量相同無論你高興、不高興，病人對你的期望相同無論你高興、不高興，醫(yī)院對你的要求相同無論你高興、不高興，同事與你的合作相同共一百四十八頁敏銳(mnru)的觀察力善于觀察病人的病情輕重(qngzhng)善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)共一百四十八頁強(qiáng)烈(qin li)的自我保護(hù)意識認(rèn)識病人對醫(yī)護(hù)人員的依賴性認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險(xiǎn)認(rèn)識急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置認(rèn)識病人的自我保護(hù)意識的增強(qiáng)認(rèn)識社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)要求的增加認(rèn)識各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域(

16、ln y)的體現(xiàn)共一百四十八頁47心肺(xn fi)腦復(fù)蘇 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation共一百四十八頁48心肺復(fù)蘇(f s)（CPR）-歷史公元前2世紀(jì) 華佗神方公元200-300年晉代葛洪(g hng)肘后備急方介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之。 懸其發(fā)塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之更遞噓之”懸發(fā):通暢氣道蘆管:似氣管插管塞鼻:保證不漏氣噓之:人工通氣葛洪 (283363年) 華佗（公元前-世紀(jì)）共一百四十八頁49歷史由來(yuli)與發(fā)展1950年Safar“CPR之父”：口對口呼吸法Peter Safar ( 1924-

17、2003 )心肺(xn fi)復(fù)蘇（CPR）-現(xiàn)代共一百四十八頁復(fù)蘇(f s)醫(yī)學(xué)名詞 1、什么(shn me)是心臟停搏（Cardiac Arrests）？【定義】是指心音消失，心臟有效搏動(dòng)停止，無呼吸，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處停止?fàn)顟B(tài)的一種統(tǒng)稱。心電圖表現(xiàn)為一段較長時(shí)間內(nèi)無P波及QRS波。 心臟驟停 Sudden Cardiac Arrest（SCA）心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，美國心臟病學(xué)會(huì)對其定義為：冠心病發(fā)病后1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。共一百四十八頁 2、什么是心肺(xn fi)復(fù)蘇（Cardio Pulmonary Resuscitation）？【定義】CPR是指當(dāng)呼吸終止及心跳停止

18、時(shí)，合并使用胸外按壓及人工呼吸來進(jìn)行的一種急救(jji)技術(shù)。簡單講，CPR是注重心和肺的保護(hù)。復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞共一百四十八頁 3、什么(shn me)是心腦復(fù)蘇（Cardio Cerebral Resuscitation）？【定義】CCR是指面對心臟停搏患者時(shí)，采取不間斷持續(xù)胸外按壓，以滿足大腦供血，而不是肺臟，使患者的血液流向心臟和大腦。該方法的好處(ho chu)在于：按壓時(shí)間大大增加，已經(jīng)證實(shí)對復(fù)蘇效果更佳。簡單講，CCR是注重心和腦的保護(hù)。PS：呼吸停止先于心臟停止的患者不適用CCR，仍采用CPR。復(fù)蘇醫(yī)學(xué)名詞共一百四十八頁53什么是心肺(xn fi)復(fù)蘇正確認(rèn)識心肺復(fù)蘇：心肺復(fù)蘇（CP

19、R）不是一個(gè)單獨(dú)的技巧(jqio)，而是一系列的評估和干預(yù)。共一百四十八頁54心臟(xnzng)性猝死據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有300萬人猝死我國“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目研究 (2005-2006年) ：SCD的發(fā)生率為41.8/10萬，若以13億人口推算，我國SCD的總?cè)藬?shù)約54萬人/年，約死亡1人/分鐘 。現(xiàn)狀：SCD的搶救(qingji)存活率低下，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界院外心搏驟停復(fù)蘇存活率不到1%，美國低于5%，而我國則更低。共一百四十八頁55心臟(xnzng)性猝死SCD絕大多數(shù)發(fā)生(fshng)在醫(yī)院外，如家庭、馬路、工作場所等，一旦發(fā)生(fshng)，往往錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致?lián)尵却婊盥实拖拢?/p>

20、所以在發(fā)病現(xiàn)場的幾分鐘、十幾分鐘，是搶救危重病人最重要的時(shí)刻，稱之為“救命的黃金時(shí)刻”。在此時(shí)間內(nèi)搶救及時(shí)、正確，生命有可能被挽救，反之，則生命喪失。 共一百四十八頁56心搏(xn b)驟停（Cardiac Arrest）停跳時(shí)間(shjin)共一百四十八頁57發(fā)病現(xiàn)場，如患者家人或朋友掌握有一定心肺復(fù)蘇知識及技能，并及時(shí)正確地對患者進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇等救護(hù)(jih)措施，可為醫(yī)院進(jìn)一步的救治創(chuàng)造條件，能最大限度地挽救病人的生命和減少傷殘。共一百四十八頁近期國內(nèi)心搏(xn b)驟停病例先不說普通(ptng)人群，僅看看我們的專業(yè)隊(duì)伍：2015年4月14日，福州第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師在家夢中猝死，

21、年僅51歲。2015年4月13日， 淮北市人民醫(yī)院一名醫(yī)生在“早上交班前突發(fā)心梗，搶救無效死亡” ，年僅40多歲。 2015年4月12日， 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心外科副主任醫(yī)師李大連突發(fā)心臟病猝死，年僅48歲。2015年3月4日凌晨，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院一名剛工作三年的規(guī)培輪轉(zhuǎn)女醫(yī)生在麻醉科夜班后猝死，年僅26歲。兩年內(nèi)，全國已有大約 15 名麻醉醫(yī)生猝死，而且很多都是科室里的骨干醫(yī)生.醫(yī)生在科室內(nèi)猝死都無法生存，民眾靠誰？共一百四十八頁成功(chnggng)搶救案例一：無錫馬拉松9:17 20.3公里，選手倒地9:18 第一名急救(jji)隊(duì)員到達(dá)，確認(rèn)無反應(yīng)無呼吸，開始心肺復(fù)蘇術(shù)

22、9:19 第二名急救隊(duì)員到達(dá)，接替心肺復(fù)蘇術(shù)；9:20 第三四名急救隊(duì)員攜帶AED（自動(dòng)體外除顫器）到達(dá)，給予除顫；共一百四十八頁幸運(yùn)(xngyn)案例一：無錫馬拉松9:21 選手呼吸恢復(fù)，意識恢復(fù)，較為煩躁(fnzo),，欲起身被勸撫安慰；9:25 救護(hù)車趕到9:27 選手強(qiáng)行起身離開，被警察勸阻后送入救護(hù)車，送往醫(yī)院.%分鐘246810共一百四十八頁成功搶救案例(n l)二： 中國好游客2015年3月29日中央電視臺(tái)焦點(diǎn)訪談節(jié)目內(nèi)容：朝陽醫(yī)院急診科唐子人醫(yī)生近期(jn q)在美國WEIL危重病研究院進(jìn)修。共一百四十八頁成功搶救(qingji)案例二： 中國好游客春節(jié)期間，在圣地亞哥海洋公園

23、游玩時(shí)，遇到一個(gè)美國游客突發(fā)心跳驟停，倒在離我約十米的地方。唐醫(yī)生(yshng)一個(gè)人堅(jiān)持胸外按壓約十多分鐘，其他人立即通知公園管理人員。共一百四十八頁成功搶救案例(n l)二： 中國好游客10多分鐘后，急救(jji)人員攜帶自動(dòng)除顫器到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)過2次除顫+胸外按壓。分鐘48121620開始高質(zhì)量心肺復(fù)蘇共一百四十八頁成功(chnggng)搶救案例二： 中國好游客患者現(xiàn)場恢復(fù)心跳。復(fù)蘇(f s)成功，轉(zhuǎn)送醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。二個(gè)成功與失敗案例，核心是真正做到：快速持續(xù)的高質(zhì)量的CPR；快速除顫。共一百四十八頁持續(xù)(chx)高質(zhì)量CPR及除顫細(xì)節(jié)決定生存！共一百四十八頁66心肺(xn fi)腦復(fù)

24、蘇（CPCR） America Heart Association，AHA 1966年第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議制定CPR程序 1985年第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議改訂CPCR標(biāo)準(zhǔn) 1988年中華急診醫(yī)學(xué)(yxu)制訂規(guī)范 2000年心肺復(fù)蘇急救國際指南,簡稱“2000指南” 2005年AHA修訂CPR指南，簡稱為“2005指南” 2010年AHA修訂CPR指南，簡稱為“2010指南”頒布于國際權(quán)威雜志circulation共一百四十八頁672000年CPR指南(zhnn)手法開放氣道：兩種方法 (頸椎骨折）人工通氣：800-1200ml按壓/通氣比：15：2通氣頻率：10-12次/min按壓頻率：100次/

25、min按壓深度(shnd)：4-5cm強(qiáng)調(diào)了腎上腺素的劑量：1mg/次強(qiáng)調(diào)了氣囊面罩通氣-代替氣管插管三次除顫：200J300J360J病因5T6H提高公眾參與CPRpublic access defibrillation 共一百四十八頁682005 CPR 指南(zhnn)按壓后胸部(xin b)回彈減少按壓干擾每兩分鐘輪換按壓頻率： 100次/分按壓深度：-5厘米；一次除顫/除顫后立即CPR無保護(hù)性氣道者 按壓：通氣 30:2 ，有保護(hù)性氣道 通氣 8-10 次/分。共一百四十八頁692010指南(zhnn)與2005指南主要不同之處生存鏈：增加(zngji)第五項(xiàng)復(fù)蘇程序：CAB代替AB

26、C流程：取消“看、聽、感覺”呼吸強(qiáng)調(diào)：高質(zhì)量胸外按壓：普通施救者：僅做胸外按壓早期使用AED，除顫能量不變，1次除顫以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施CPR共一百四十八頁70什么時(shí)候(sh hou)啟動(dòng)心肺復(fù)蘇呢？共一百四十八頁71心肺(xn fi)腦復(fù)蘇（CPCR）啟動(dòng)EMSS對根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識別并啟動(dòng)急救(jji)系統(tǒng)對無意識/呼叫無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（喘息）的患者開始進(jìn)行CPR 共一百四十八頁72C-A-B A-B-C按壓(ny)100次/分按壓5cm有能力,按30：2BLS-醫(yī)務(wù)人員Health care providerBLS-非專業(yè)施救(sh ji)者快速識別,啟動(dòng)EMS,AED檢查脈

27、搏2次，不宜過猛 C-A-B-c 握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊共一百四十八頁84按壓在先的理由：單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行(jnxng)按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。對于經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時(shí)實(shí)施按壓和通氣。胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流；如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，可以提高存活率；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。 共一百四十八頁85胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密

28、封以進(jìn)行口對口或氣囊面罩人工呼吸(rngnghx)的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理，同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。共一百四十八頁86CPCR-基礎(chǔ)生命(shngmng)支持階段BLSA (Airway) 氣道通暢 清除口腔內(nèi)容(nirng)物 溺水者排水法 （俯臥位法） 共一百四十八頁87CPCR-基礎(chǔ)(jch)生命支持階段BLSA (Airway) 氣道

29、通暢 三種(sn zhn)開放氣道方法仰面舉頦法仰面抬頸法托下頜法 共一百四十八頁881. 手法(shuf)開放氣道呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下墜阻塞呼吸道，需要開放氣道。方法： 將患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上， 解開衣領(lǐng)扣、領(lǐng)帶、圍巾， 清除口鼻內(nèi)的污泥、土塊、痰和嘔吐物。 開放氣道：仰頭舉頦法(或仰頭舉頜法)、仰頭抬頸法、雙下頜上提法等。注意點(diǎn) 防止壓迫氣道； 避免頸部過度伸展； 禁忌用于頸椎(jngzhu)損傷。共一百四十八頁8989手鉤異物(yw)口腔內(nèi)異物(yw)對無意識病人（患者正處于抽搐時(shí)，則不應(yīng)用），救護(hù)人用一手的拇指和其他四指，握住病人舌和下頜(xih)掰開病人口并上提下頜

30、(xih)，救護(hù)人另一手的食指沿病人口角內(nèi)插人用鉤取動(dòng)作，摳出固體異物。對于嬰兒，救護(hù)人用小指沿嬰兒嘴角插人，鉤取摳出固體異物。共一百四十八頁90CPCR-基礎(chǔ)(jch)生命支持階段BLSB (Breathing) 人工通氣(tng q)三種通氣方式 口對口 口對鼻 口對口鼻共一百四十八頁91B (Breathing) 人工通氣氣道通暢(tngchng)，夾閉鼻孔，緩緩“哈”氣，松開鼻孔，觀察呼吸吹氣量 500-600ml/次,要適度吹氣頻率 8-10次/分(成人) 18-20次/分(兒童) 20-30次/分（嬰幼兒）暫停心臟按壓一次吹氣1.5-2.0s,連續(xù)2次CPCR-基礎(chǔ)生命支持(zhc

31、h)階段BLS共一百四十八頁92CPCR-基礎(chǔ)(jch)生命支持階段BLS按壓/通氣比 * 單/雙人 30：2 * 兒童 15：2 * 新生兒 CPR 31 雙人或多人實(shí)施(shsh)CPR，每2分鐘或每5個(gè)CPR周期更換按壓者，5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換共一百四十八頁9393注意事項(xiàng)：一次人工呼吸時(shí)間應(yīng)1s,避免過快或過大壓力通氣要低潮氣量（500-600ml）和低呼吸頻率（8-10次/min）能夠保證恰當(dāng)?shù)耐?血流比值，避免過度通氣。在2人搶救的有高級氣道CPR時(shí)，通氣時(shí)不需停止(tngzh)胸外按壓。 在作口對口呼吸前，應(yīng)先盡量清除口腔中的血液、嘔吐物或其他分泌物。共一百四十八頁94徐醫(yī)附院急救中

32、心94口對鼻通氣(tng q)在病人嘴巴無法通氣（如口腔嚴(yán)重?fù)p傷）、嘴巴無法張開、病人在水中或施救(sh ji)者嘴巴無法包緊病人嘴巴時(shí)，要求進(jìn)行口對鼻通氣。研究表明，口對鼻通氣可行、安全、有效。吹氣的頻率、持續(xù)時(shí)間和潮氣量，與對口呼吸相同。共一百四十八頁9595在用 1L氣囊時(shí)所需容量(rngling)為1/2或2/3，而 2 L 氣囊時(shí)為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點(diǎn)是減少胃膨脹的發(fā)生率。 球囊面罩(minzho)通氣Bag-Mask Ventilation共一百四十八頁9696Bag-Mask VentilationKeyventilation volume: “enough to pro

33、duce obvious chest rise”1-Person: difficult, less effective2-Person:easier, more effective共一百四十八頁9797球囊面罩通氣(tng q)的優(yōu)點(diǎn)和并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)提供即刻通氣操作者可感受到順應(yīng)性和呼吸道阻力可以很好地支持(zhch)短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自主呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充氣(膨脹)共一百四十八頁98 先“壓”后“吹”第一步就是“按壓” 多“壓”少“吹”比例仍為302快“壓”慢“吹”按壓頻率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，兩者之間比較相差了十多倍 急“壓”緩“吹”每次按壓用

34、時(shí)不得超過0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、直到患者胸部被吹抬起為止重“壓”輕“吹”胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)(bdng)，而人工潮氣量小于10ml/kg 只“壓”不“吹”如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only CPR，即僅為突然倒下的成人患者實(shí)施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須按302交替共一百四十八頁99CPCR-基礎(chǔ)生命支持(zhch)階段BLS有效指征（1） 大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)（2） 自主呼吸出現(xiàn)(chxin)（3） 瞳孔回縮（4） 面容、口唇顏色改變（5） 昏迷程度變淺（6） 吞咽出現(xiàn)（7） 手腳抽動(dòng)，肌張力

35、增加 共一百四十八頁100簡易人工呼吸器和機(jī)器(j q)胸外按壓共一百四十八頁101共一百四十八頁102共一百四十八頁103第二期 進(jìn)一步生命(shngmng)支持階段 Advanced life support ALS 心肺穩(wěn)定期一、內(nèi)容D.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(hù)(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)二、目的促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值(y zh)三、力爭呼吸心跳驟停后 8 分鐘內(nèi)開始。共一百四十八頁104CPCR-進(jìn)一步生命支持(zhch)階段ALS四、藥物(yow) 首選藥物 腎上腺素 Adrenaline常用藥物 利多卡因 胺碘

36、酮 碳酸氫鈉 Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate 共一百四十八頁105 1、腎上腺素(Adrenaline) 最常用，最有效CPR一線藥物增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動(dòng)脈及腦灌注恢復(fù)停跳心臟的心電活動(dòng)變細(xì)顫為粗顫，適用(shyng)于頑固性室顫劑量 1mg靜注，5min重復(fù)一次 CPCR-進(jìn)一步生命(shngmng)支持階段ALS共一百四十八頁1062、利多卡因 (Lidocaine)治療室性心律失常(xn l sh chn)的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值首次劑量 1mg/kg靜注 8-10min后，0.5mg/kg 必要時(shí)可重復(fù)一次，隨后 以2-4mg

37、/min維持， 總量3mg/kg CPCR-進(jìn)一步生命支持(zhch)階段ALS共一百四十八頁107 3、胺碘酮 (Amiodarone)房性和室性心律失常(xn l sh chn)持續(xù)室顫或室速，除顫和付腎無效多源性室速，頑固性陣發(fā)性室上速 CPCR-進(jìn)一步生命支持(zhch)階段ALS 室上速室速 推薦使用于各種過速性心律失常的急救共一百四十八頁1084、碳酸氫鈉(tn sun qn n) 動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿不提倡早期使用劑量需謹(jǐn)慎，血液堿化導(dǎo)致血紅蛋白釋氧能力下降循環(huán)驟停10min， pH1秒至胸部抬起，共用時(shí)5秒12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提 醒離開，但非目擊或兒童

38、單人救護(hù)暫緩除顫13.d1判斷是否室顫：心電示波快速識別是否室 顫或無脈性室速，而AED可全自動(dòng)分析心律 14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律, 選擇200J/單向(dn xin)波360J充電，立即除顫放電共一百四十八頁13915.c/b繼續(xù)CPR輪回：從按壓開始，按壓/通氣(tng q) 遵循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個(gè)周期16.BLS全面檢查評估：包括呼吸與循環(huán)征象、 意識瞳孔、P和BP，尤其12導(dǎo)ECG描圖17.如果復(fù)蘇成功：恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU （至少2分鐘后） 進(jìn)入“第三個(gè)ABCD”18.A0否則開始ACLS：若一次除顫失敗, 立即 進(jìn)入“第二個(gè)ABCD”，準(zhǔn)

39、備氣管插管物品共一百四十八頁14019. A1盡快氣管(qgun)插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管 的正確位置，期間不間斷地心臟按壓20. B0準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)： 連接并調(diào)試呼吸機(jī)， 及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧濃度21. B1復(fù)蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通氣 810次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替22. C1不間斷地心臟按壓：頻率100次/分， 每隔2分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓共一百四十八頁14123. D1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開通即 應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別24. D2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示心臟靜 止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保護(hù)(boh)、糾酸25. 何時(shí)終止心肺復(fù)蘇： 在常溫下持續(xù)搶救超 過半小時(shí)，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條 直線，直