風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房-PPT課件

1、風(fēng)濕性心臟病 心臟外科： 焦萍萍20床 蘇順葉 女 31歲 65Kg 因“間斷心悸8月，加重2月”于1月9日12:20入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷心悸，自覺(jué)心跳明顯加快，伴輕微活動(dòng)后胸悶、氣短。給予間斷治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。8天前癥狀加重就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超示“風(fēng)心病 二尖瓣關(guān)閉不全”心電圖檢查提示“竇性心律”。為進(jìn)一步治療，門(mén)診以“風(fēng)心病 二尖瓣狹窄 ”收入我科。自患病以來(lái)神志清楚，精神欠佳，體力下降、營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)體位，仍間斷心悸。第一項(xiàng)：焦萍萍護(hù)士匯報(bào)病史輔助檢查：心電圖示：竇性心律DR報(bào)告：心外形增大心臟彩超提示：左房增大，二尖瓣輕中度狹窄并輕中度關(guān)閉不全，輕中度返流，左心功能

2、減低。腹部彩超示：肝膽脾胰腎未見(jiàn)明顯異常檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞6.32x109L、紅細(xì)胞4.95x109L、血紅蛋白155g/L、血小板220 x109L。電解質(zhì)：鉀4.10mmol/L、鈉141.0mmol/L、氯101.0mmol/L、游離鈣1.2mmol/L、陰離子間隙15mmol/L、二氧化碳24.5mmol/L。肝腎功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶35.0U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶27U/L、谷胺酰轉(zhuǎn)氨酶44U/L。給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀(地高辛、速尿、氯化鉀）營(yíng)養(yǎng)心肌治療（注射用磷酸肌酸鈉）。氧氣吸入，流量以3L/min準(zhǔn)確記錄出入量。完善術(shù)前檢查，擇期手術(shù)。目前所給予的治療1、活動(dòng)無(wú)耐力：與二尖瓣狹窄引起

3、的外周組織供血不足、缺氧有關(guān)。護(hù)理措施：（1）患者應(yīng)注意休息，避免勞累，出現(xiàn)胸悶、心慌時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。 （2）給予高熱量、高蛋白、高維生素和易消化飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，補(bǔ)充分解代謝的消耗。對(duì)心功能不全者應(yīng)予低鹽飲食。（3）給予持續(xù)吸氧，以改善疾病所引起的缺氧狀況。護(hù)理診斷與措施入院時(shí)2 、焦慮： 與擔(dān)心病情、費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施： 心理護(hù)理：心臟病復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多；患者除受疾病的折磨，還需承受來(lái)自家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上等多方面的壓力，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的心理特點(diǎn)加以心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者敘述恐懼、緊張的心理感受；指導(dǎo)家屬盡可能幫助患者緩解來(lái)自各方面的壓力。護(hù)理診斷與措施入院時(shí)體格檢查T(mén) P

4、 R BP； 身高 體重.視診：觸診：叩診：聽(tīng)診：第二項(xiàng)：查體第三項(xiàng)：現(xiàn)對(duì)患者現(xiàn)存的情況提出護(hù)理問(wèn)題及給出相關(guān)的護(hù)理措施。現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題： 知識(shí)缺乏 與手術(shù)前后相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能復(fù)述手術(shù)前后相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 評(píng)估病人知識(shí)缺乏和學(xué)習(xí)能力； 介紹手術(shù)治療一般知識(shí)、麻醉方式及注意事項(xiàng)； 講述術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備內(nèi)容、目的、注意事項(xiàng)； 術(shù)后衛(wèi)生宣教； 鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病和手術(shù)方面的問(wèn)題和內(nèi)心感受； 采取復(fù)習(xí)、提問(wèn)、重復(fù)、講解等方式；促使病人參與學(xué)習(xí)。焦慮 與疾病手術(shù)知識(shí)缺乏、手術(shù)費(fèi)用有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使病人情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施： （1）向病人介紹病情、治療、手術(shù)情況及愈后情況； （2）多與患者交

5、流，及時(shí)了解病人的心里動(dòng)態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)； （3）指導(dǎo)家屬幫助患者緩解來(lái)自各方面的壓力 （4）介紹每日清單，與已做過(guò)手術(shù)病人進(jìn)行溝通。 第四項(xiàng)：學(xué)習(xí)、問(wèn)題及分析 解剖位置二尖瓣：連接左房與左 室，左房與左室之間的通道；三尖瓣：連接右房與右室，右房與右室之間的通道；上下腔靜脈右房三尖瓣右室肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈肺肺靜脈左房二尖瓣左室主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈至全身心臟血液流動(dòng)示意圖心瓣膜示意圖 風(fēng)濕性心臟病(rheumaticheartdisease)也稱(chēng)瓣膜病，是指由于多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常。其中累及二尖瓣的占95-98%，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變占20-30%。多發(fā)生于2040歲年齡組，以女性多

6、見(jiàn)病變可累及各個(gè)瓣膜，但以二尖瓣最常受累瓣膜雙病變和聯(lián)合瓣膜病變概述概述二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發(fā)生水腫、滲出，并逐漸擴(kuò)大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區(qū)的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導(dǎo)致瓣膜開(kāi)口狹窄或關(guān)閉不全等。 二尖瓣狹窄使左房血液不易進(jìn)入左室，部分血液淤積于左房，導(dǎo)致左房壓升高，左房擴(kuò)張，久而久之可產(chǎn)生左房代償性肥厚。由于血流緩慢，于左心耳及左房可形成血栓。左房壓升高導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高，并且也擴(kuò)張、淤血，肺內(nèi)淤血導(dǎo)致肺循環(huán)助力增加，肺動(dòng)脈壓逐漸增高，右室負(fù)荷增加，右室代償性肥厚和擴(kuò)

7、大，最后，右心房擴(kuò)張，發(fā)生右心衰竭。左室充盈不足，可正常或減小，左房壓增高，左房、左室壓差增大。瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開(kāi)放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動(dòng)。 瓣膜關(guān)閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。示意圖護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：臨床上常見(jiàn)的瓣膜病分類(lèi)以及瓣口狹窄的分級(jí)？張婷婷答：按病因分類(lèi)： 風(fēng)濕性、老年退行性、先天性、相對(duì)性按受累部位、類(lèi)型分 1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 2、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。 3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 4、肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 5、聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等病理解剖正常瓣口面積： 4.0-6.0 cm2 瓣口狹窄：輕度 1.

8、5-2.0 cm2 中度 1.0-1.5 cm2 重度 1.0 cm2焦萍萍答：風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過(guò)程有以下三期：1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映瓣膜腫脹變性那么其活動(dòng)就會(huì)受到一定程度的影響。2)增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)瓣膜血液循環(huán)不良瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死結(jié)締組織增生這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能此期引起瓣膜增厚變形失去彈性。3)瘢痕形成期：由于原纖膠維等增生，損傷處機(jī)化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜

9、部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：瓣膜病病因病理發(fā)展過(guò)程的分期？護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：風(fēng)心病人的臨床表現(xiàn)有哪些？趙曉靜答：主要表現(xiàn)在以下四點(diǎn)：呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見(jiàn)和最早的癥狀，開(kāi)始時(shí)在活動(dòng)后，因回心血量增加或心動(dòng)過(guò)速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸?？人裕憾嘣谒邥r(shí)或活動(dòng)后加重，其原因是：1肺淤血加重，引起咳嗽反射。2支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼

10、吸道感染。3左心房過(guò)大壓迫支氣管?？┭?大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或體力活動(dòng)后，見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，2血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所值肺梗塞，3肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。右心衰竭表現(xiàn)：為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。趙家文答：護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：該疾病的輔助檢查方法都有哪些？超聲心動(dòng)圖：作為一種無(wú)創(chuàng)方法，已經(jīng)是評(píng)價(jià)各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測(cè)定心腔大小，心室功能，也可以測(cè)定跨瓣膜壓差、瓣膜開(kāi)口面積、肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)。X線檢查：可以

11、了解心臟大小和肺部的改變。心電圖：可明確患者的心律，有無(wú)心肌缺血改變，是否合并有心房顫動(dòng)等心血管造影：對(duì)部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無(wú)合并冠狀動(dòng)脈病變。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：風(fēng)心病的并發(fā)癥是什么？黃佳佳答：并發(fā)癥一：二尖瓣狹窄患者病情加重時(shí)會(huì)并發(fā)急性肺水腫，死亡率非常高。并發(fā)急性肺水腫患者，咳粉紅色泡沫痰，出現(xiàn)紫紺，而且只能保持坐姿無(wú)法平躺，否則呼吸不暢，夜間常會(huì)突然憋醒，兩肺可聞及濕羅音，有時(shí)伴有細(xì)支氣管痙攣引起的哮喘聲，有瀕死感，常見(jiàn)的危險(xiǎn)誘發(fā)因素有妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。并發(fā)癥二：二尖瓣風(fēng)心病患者易并發(fā)右心衰竭，而主動(dòng)脈瓣風(fēng)心病患者易并發(fā)左心衰

12、竭且易發(fā)生猝死。風(fēng)心病患者并發(fā)心衰的常見(jiàn)癥狀有活動(dòng)耐受量下降、勞累性心悸氣短、食欲不振，隨著病情發(fā)展，無(wú)法平躺，咳痰變多，端坐呼吸，夜間容易在睡夢(mèng)中憋醒，雙下肢或身體下垂部位出現(xiàn)水腫，有的有胸腹水，甚至發(fā)生猝死。并發(fā)癥三：房顫是風(fēng)心病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患病比率在60%至70%。癥狀表現(xiàn)為心率快慢不等，快時(shí)達(dá)到每分鐘160至180次，慢時(shí)每分鐘50至60次，患者常心神不定，心音強(qiáng)弱不等，脈搏也出現(xiàn)異常。并發(fā)癥四：左心房易發(fā)生血栓，血栓脫落會(huì)進(jìn)入左室、升主動(dòng)脈、體循環(huán)等，引起腦、心、肝、腎、四肢發(fā)生栓塞。尤其是晚期風(fēng)心病患者，長(zhǎng)期臥床不起，會(huì)發(fā)生突然劇烈胸疼、大汗淋漓、血壓先升高再下降，呼吸

13、困難等一系列肺栓塞癥狀，甚至引發(fā)猝死。岳丹丹答：瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療，對(duì)病變瓣膜進(jìn)行修復(fù)或者置換。1.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過(guò)度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦需動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心臟的儲(chǔ)備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：風(fēng)心病的主要治療有 哪些？2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療對(duì)慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而無(wú)癥狀者，一般

14、不需要手術(shù)；有癥狀且符合手術(shù)適應(yīng)證者，可選擇作二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。手術(shù)適應(yīng)證：無(wú)明顯癥狀的心功能級(jí)患者不需手術(shù)治療。心功能、級(jí)患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能級(jí)者應(yīng)先行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)性增大。有風(fēng)濕活動(dòng)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)及心內(nèi)膜炎完全控制后6個(gè)月再行手術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：風(fēng)心病人的飲食應(yīng)注意些什么？1、低鹽飲食：風(fēng)濕性心臟病患者很容易發(fā)生水腫，所以必須要嚴(yán)格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫加重，也防止患者心臟的負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)患者還要少

15、吃含鈉豐富的食物，比如香蕉等。2、低脂肪飲食：風(fēng)濕性心臟病病人的飲食。由于高脂肪的飲食不利于消化，還會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，以及誘發(fā)心律失常等，所以風(fēng)濕性心臟病患者盡量不要吃高脂肪的食物。 3、避免飲水過(guò)多：如果患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會(huì)迅速增加血容量，進(jìn)而增加心臟的負(fù)擔(dān)。所以不要喝太多飲料，最好一次不超過(guò)500毫升。如果需要多喝水的話，要分成多次喝，每次喝少一點(diǎn)，且相隔時(shí)間也要長(zhǎng)一些。 董舒舒答：4、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會(huì)使血壓升高，使患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)，從而會(huì)導(dǎo)致心率加快，甚至誘發(fā)心律紊亂，加重了心臟的負(fù)擔(dān)，還會(huì)使心肌瓣膜

16、功能受到損害。 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不宜吃太咸的食物，主要是補(bǔ)充蛋白質(zhì)和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過(guò)多或長(zhǎng)期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：患者住院期間康復(fù) 指導(dǎo)內(nèi)容？飲水飲食管路呼吸功能鍛煉運(yùn)動(dòng)環(huán)境用藥切口處理風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會(huì)得風(fēng)濕熱，風(fēng)心病就不會(huì)發(fā)生。預(yù)防主要措施有：1、一級(jí)預(yù)防 指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作。關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無(wú)甲鏈生長(zhǎng)。如為陽(yáng)性，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。 2、二級(jí)預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防) 對(duì)有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。護(hù)士長(zhǎng)：風(fēng)心病重在預(yù)防(1)預(yù)防期限：取決于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大小，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高，預(yù)防用藥時(shí)間宜長(zhǎng)，反之，可適當(dāng)縮短。已經(jīng)有過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相對(duì)較高，應(yīng)接受長(zhǎng)期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防。相反，沒(méi)有患過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時(shí)心臟受累的危險(xiǎn)性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止。一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。(