不同冠脈病變介入治療策略課件

1、概 念統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病）冠狀動脈功能性改變（痙攣）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病正常心臟生理心臟予以機(jī)械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧則引起疼痛影響心肌氧耗因素心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率“心率收縮壓”為估計心肌氧耗指標(biāo)正常心臟代謝（1）心肌產(chǎn)能要求大量的氧供心肌平時對血中氧攝取已近最大心肌細(xì)胞攝取血液氧含量6575其他組織則僅攝取1025氧供需再難從血液中更多地攝取氧依靠增加冠脈血流量來提供正常心臟代謝（2）正常情況冠狀循環(huán)有儲備力量 血流量可隨生理情況而變化劇烈體力活動冠脈適當(dāng)擴(kuò)張 血流量可到休息時67倍缺氧時冠脈擴(kuò)張，血流量45倍發(fā)病機(jī)制AS致冠脈狹窄或部分分支

2、閉塞時，其擴(kuò)張性 血流量，且對心肌供血量相對地比較固定 心臟負(fù)荷突然，心肌氧耗量 冠脈發(fā)生痙攣 突然發(fā)生循環(huán)血流量 嚴(yán)重貧血（攜氧量不足）心絞痛多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)心絞痛常在同一“心率收縮壓”的水平上發(fā)生病 因 病因尚未完全確定主要危險因素年齡、性別、血脂、血壓、吸煙、糖尿病次要危險因素肥胖；從事體力活動少，腦力活動緊張西方的飲食方式；遺傳因素；A型性格鉻、錳、鋅、釩、硒攝入，鉛、鎘、鈷攝入存在缺氧、維生素C缺乏等血管通透性因素新的危險因素飲食中缺少抗氧化劑體內(nèi)鐵貯存增多存在胰島素抵抗ACEI基因過度表達(dá)血中凝血因子增高血中同型半胱氨酸增高發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說血小板聚集和血栓形成學(xué)說SMC克隆

3、學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說動脈粥樣硬化不僅僅與血脂有關(guān)薄的纖維帽炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞受侵蝕的內(nèi)皮激活的巨噬細(xì)胞厚的纖維帽泡沫細(xì)胞完整的內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞增多Adapted from Libby. Circulation. 1995;91:2844-2850無炎癥細(xì)胞不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊臨床冠脈事件與不穩(wěn)定斑塊的破裂有關(guān)Adapted from Weissberg. Atherosclerosis. 1999;147:S3S10巨噬細(xì)胞/T細(xì)胞平滑肌細(xì)胞斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定修復(fù)炎癥薄的纖維帽脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞破裂的斑塊血栓流行病學(xué)導(dǎo)致器官病變的最常見類型多發(fā)生在40Y以后男性多

4、于女性，腦力勞動者較多在歐美國家本病極為常見美國占人口死亡數(shù)1/31/2，心臟病死亡數(shù)5075我國占心臟病死亡數(shù)1020，有增多趨勢分 類依據(jù)病變部位、范圍、血管阻塞程度心肌供血不足發(fā)展速度、范圍和程度類別無癥狀型，心絞痛型心肌梗死型，猝死型缺血性心肌病型無癥狀型冠心病稱隱匿型冠心病、無癥狀靜息時或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血ECG改變病理學(xué)檢查心肌無明顯組織形態(tài)改變心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛一過性心肌供血不足引起病理學(xué)心肌無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化心肌梗死型冠心病冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型冠心病心臟增大、心力衰竭和心律失常長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張

5、型心肌病類似猝死型冠心病原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重室性心律失常所致急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心源性猝死PCI治療冠心病現(xiàn)狀技術(shù)日臻完善（如單純PTCAStent）適應(yīng)征逐步擴(kuò)大（如單支復(fù)雜多支）問題日益突出如何預(yù)防再狹窄（RS） ？如何合理選擇病例 ？爭議焦點(diǎn) 臨界病變 PCI抑藥物 ？ 心肌橋 單、多支病變：PCI、藥物抑CABG ？復(fù)雜病變處理 ？完全閉塞病變、小血管、長病變迂曲、成角病變等再狹窄病變處理 ？直接支架置入利弊 ？爭議焦點(diǎn)臨界病變定義：左主干之外的血管狹窄5060首選藥物：抗缺血藥、他汀類、代謝藥PCT理由：SCA低估狹窄

6、程度（參照血管、血管重構(gòu)）PCI弊端：RS高，僅10病例考慮PCI依據(jù)：缺血試驗(yàn)、血管內(nèi)超聲（IVUS）心肌橋（1）定義覆蓋在冠脈及主要分支上的心肌纖維心肌橋下的冠脈稱為壁冠狀動脈影響判斷收縮期短暫、間歇狹窄，甚至反向血流舒張期，恢復(fù)或狹窄試驗(yàn)可導(dǎo)致不適應(yīng)、ACS、SCD首選藥物治療，無效者外科、Stent外科：松解術(shù)、CABGStent：RS達(dá)36，遠(yuǎn)期療效？心肌橋（2）PPCI與藥物治療的比較 CI與藥物治療的比較 PCI與藥物治療的比較 PCI與藥物治療的比較 PCI與藥物此領(lǐng)域研究較少緩解癥狀，改善生活質(zhì)量：PCI有優(yōu)勢遠(yuǎn)期預(yù)后：PCI與藥物相似新近AVERT研究 低危UAP，積極降脂

7、治療在減少缺血事件方面至少與PTCA同樣有效目前觀念藥物治療適用于 輕度心絞痛（CCS分級I或II級） PCI適使用于 心肌缺血癥狀重 希望保持體力活動的有癥狀者 PCI與CABG PCI優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn):簡便，避免或減少全麻、 開胸、體外循環(huán)、并發(fā)癥 縮短康復(fù)時間缺陷:RS高，復(fù)雜病變難處理CABG優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)：血管重建更持久、徹底 與AS病變的形態(tài)無關(guān) 10年通暢率90 AS越廣泛越彌漫，越應(yīng)該選擇CABG 尤其是左心室功能不全單支病變遠(yuǎn)期生存率和MI發(fā)生率相似PTCA者需要藥物、TVR多支病變PCI者比CABG提前5周重返工作但PCI包括日?；顒釉趦?nèi)功能狀態(tài)改善低死亡率、心臟死亡率和MI發(fā)生率無差別

8、CABG者無心絞痛發(fā)作比例更高，TVR更少 DM者CABG存活率明顯高于PCI治療選擇依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果左心室功能的評價患者的癥狀心肌缺血的范圍PCI適合于中等范圍以上的心肌缺血或存活心肌的證據(jù)伴有LAD受累的單雙支病變，能進(jìn)行完全血管重建者PCI成功率高、手術(shù)風(fēng)險低、RS低的病變能夠進(jìn)行完全性血管重建的多支病變有外科手術(shù)禁忌證，或要經(jīng)歷非心臟大外科手術(shù)者急性冠狀動脈綜合征，尤其是AMI患者 選擇外科手術(shù)情況DM、多支血管彌漫病變LV功能減退、左主干伴有LAD開口病變的多支病變通過PCI不能達(dá)到完全血管重建無前壁MI者LAD閉塞，PCI不能成功者藥物適合于病變狹窄小于50%無大面積心肌缺血證

9、據(jù)二級分支病變非LAD開口或近端的不能血管重建的單支病變復(fù)雜病變PCI問題操作難度大易出現(xiàn)撕裂、急性閉塞RS發(fā)生率高影像、操作、臨床成功率低小血管病變 Belardi 占PCI 47%定義：源于STRESS、BENESTENT試驗(yàn) QCA參照血管直徑3mm或2.7mm影響血管直徑的因素 性別、體表面積、有無DMQCA低估小血管直徑的28：假小血管對大血管QCA確定的血管直徑與IVUS相似小血管病變PCI不利因素僅發(fā)生急性閉塞的不良后果無非小血管閉塞嚴(yán)重開口小，6F可能嵌鈍，帶側(cè)孔指引導(dǎo)管同軸性和支持力下降導(dǎo)絲易伸直，降低可控性，頭端彎曲應(yīng)短選擇小，非順應(yīng)性、切割球囊（病變硬，需高壓力）血管直徑

10、與PCI結(jié)果系研究者分組 mmRR（SR）MACEI(n=)II(n=)IIIIIIColombo 3(882)32 (95.6)20(95.4)Elezi 2.8(870)2.83.2(866)38.628.4Schunkert 2.5(1493)(92)(95)3.42.2小血管病變支架與球囊對比研究者mm分組再狹窄率()TVR 球囊組支架組球囊組支架組球囊組支架組Kastrati22.820020437.435.716.520.1Park 330.935.7Briguori 39711238413334Koning 3 18919248.822.7Savage20 35mm支架長度35m

11、m192840Chan2000690232病變長度20mm病變長度20mm12.726.5Kastrati20005732163病變長度15mm病變長度15mm36.927.9長病變支架植入術(shù)有作者報道： 長支架僅非Q-波MI增加，TVR、MACE與短支架相當(dāng)殘余狹窄30且遠(yuǎn)端血充好者不放置支架有局限回縮或夾層者僅在有關(guān)部位放置短支架（點(diǎn)支架）長病變支架植入術(shù)長夾層或擴(kuò)張不滿意：放置長支架或多個支架病變兩端血管徑有差別可分別放置不同直徑的支架或根據(jù)遠(yuǎn)端血管選擇長支架，而近端換用較大球囊擴(kuò)張對于多段病變間隔以正常血管段時可用短球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊分別擴(kuò)張每段病變，用短支架分別放置于擴(kuò)張?zhí)帲騼H在最重要

12、部位放置支架完全閉塞病變 PCI手術(shù)1020定義困難 不一致無前間血流（TIMIO級）功能性閉塞（99狹窄），遠(yuǎn)端血流延遲，充盈差（TIMI1/2級）時間界定ACC：MI3M，SCA證實(shí)3M臨床：1M或15d急性閉塞僅指AMI時的SCA診斷界定時間方法：過去SCA資料、MI時間、心絞痛時間發(fā)生時間至少1/3的CTO無法判斷時間冠狀動脈急生閉塞和慢性閉塞病變的鑒別急性閉塞慢性閉塞臨床表現(xiàn)急性心梗勞力型心絞痛加重（側(cè)支循環(huán)不足）病理斑塊纖維帽破裂急性血栓形成粥樣硬化，纖維鈣化及慢性機(jī)化的血栓復(fù)合物自發(fā)再通有可能罕見側(cè)支循環(huán)：冠脈內(nèi) 冠脈間罕見不常見時有橋側(cè)支常見心肌存活除非有側(cè)支循環(huán)，否則不常見常

13、見,側(cè)支循環(huán)維持心肌存活,還可能室壁運(yùn)動正常PTCA成功率高變化大，取決于閉塞時間和形態(tài)完全閉塞潛在收益緩解勞力型心絞痛改善左心功能和運(yùn)動能力減少50搭橋手術(shù)的惡心長期收益對其它冠脈血管潛在的側(cè)支供應(yīng)心梗后改善左室重塑改善生存率完全閉塞PCI成功率非完全閉塞90以上完全閉塞4781失敗原因?qū)Ыz不能通過占80球囊中不能通過占15不能成功擴(kuò)開5嚴(yán)重并發(fā)癥（死亡、MI、急診CABG）與不完全閉塞相似RS高達(dá)4571，再閉塞率1434影響CTO病變PCI成功率因素（1）完全性閉塞與功能性閉塞（除外橋側(cè)支）閉塞時間：1M內(nèi)90，3M60側(cè)支循環(huán)：橋側(cè)支（多6M），最后影響因素成功率20其它血運(yùn)逆行供血，成功率可望50閉塞長度 15mm成功率7085 15mm成功率70閉塞血管形態(tài)：鼠尾狀93.3，齊頭53.8閉塞端有無邊支血管開口閉塞血管所有扭曲閉塞病變近段有重度扭曲鈣化病變近段彌漫性病變的閉塞影響CTO病變PCI成功率因素（2）直接支架置入術(shù)利：減少曝光時間、費(fèi)用、造影劑用量高齡：心功能不全，腎功能不全者有益、減少RS弊：鈣化、纖維化病變，難擴(kuò)張難確定支架長度，支架易脫落結(jié)討：復(fù)雜病變（小血管、長段、成角、分叉），慢性心絞痛患者禁用，選擇合適病例、安全、有效PCI后RS的防P