診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀

1、 胸肺體格檢查 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀目錄前言胸部的體表標(biāo)志胸壁、胸廓、乳房檢查肺與胸膜：視、觸、叩、聽(tīng)呼吸系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀【一般概念】胸部：頸部以下和腹部以上的區(qū)域。 骨性支架：12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨和胸骨。檢查內(nèi)容： 胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱膈、支氣管、肺、胸膜、心臟等診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行；應(yīng)盡可能暴露患者全部胸廓；視病情或檢查需要，患者可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽(tīng)順序進(jìn)行全面檢查；檢查順序，一般為前胸部及兩側(cè)胸部，再為背部。【注意事項(xiàng)】診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀四角 四窩三區(qū)

2、九線一、胸部的體表標(biāo)志通過(guò)體表檢查對(duì)胸廓內(nèi)臟器定位；標(biāo)記異常體征的部位和范圍；診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀胸 骨 角腹 上 角肋 脊 角 肩 胛 下 角診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 胸骨角，又稱路易角（Louis角） 1.氣管分叉。 2.心房上緣和第5胸椎的水平。 3.與第二肋軟骨相接。 4.計(jì)算肋骨的重要標(biāo)志。 診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀腋窩鎖骨下窩鎖骨上窩胸骨上窩診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀【三區(qū)】肩胛上區(qū)（suprascapular region）肩胛區(qū)（interscapular region）肩胛下區(qū)（infrascapular region） 診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀肩胛間區(qū)

3、肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉、肺尖的下部診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 1.前正中線 2.胸骨線 3.鎖骨中線 4.胸骨旁線 5.腋前線 6.腋后線 7.腋中線 8.肩胛線 9.后正中線【九線】診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 1.前正中線 2.胸骨線 3.鎖骨中線 4.胸骨旁線 5.腋前線 6.腋后線 7.腋中線 8.肩胛線 9.后正中線【九線】診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 1.前正中線 2.胸骨線 3.鎖骨中線 4.胸骨旁線 5.腋前線 6.腋后線 7.腋中線

4、8.肩胛線 9.后正中線【九線】診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀胸壁、胸廓和乳房檢查診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀【胸壁chest wall】 1.靜 脈 2.皮下氣腫：握雪感或捻發(fā)感 3.胸壁壓痛 4.肋間隙：“三凹征”膨隆診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀皮下氣腫（subcutaneous emphysema)：產(chǎn)生原因：肺、氣管及胸膜外傷，使氣體進(jìn)入皮下所致。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀三、胸廓的檢查正常人胸廓形態(tài)桶狀胸、扁平胸和佝僂病胸的定義及臨床意義診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 雞胸 漏斗胸診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀扁平胸（flat chest） 胸廓扁平前后徑20次/分 見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱、

5、甲亢及氣胸等。 1，R增加4次/分呼吸過(guò)緩（bradypnea） R兒童，體瘦體胖 右胸上部左胸上部，語(yǔ)音震顫診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀語(yǔ)顫：1.肺實(shí)變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫。語(yǔ)顫：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多: 肺氣腫，哮喘 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過(guò)多）語(yǔ)顫的病理變化診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，可由檢查者 的手在體表感覺(jué)到。特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：胸膜炎（干性） （三）胸膜摩擦感（pleural friction fre

6、mitus）診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀叩診音被檢查者取坐位或仰臥位；放松肌肉，呼吸均勻；由鎖骨上窩開(kāi)始，由上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診；【叩診】診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 上 下 內(nèi) 外順 序：前胸-側(cè)胸-背部診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀直接叩診：拳頭;指掌、手指并攏以指尖間接叩診：扳指；叩診指叩 診 手 法診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀叩診要領(lǐng)扳指平貼于肋間隙并與肋骨平行；叩診指：右手中指、指尖；短而稍快的速度；叩于扳指第二指節(jié)；每次叩診2-3次；腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀16字真言： 一接四起，放平貼緊， 腕指靈活，快叩快起。4點(diǎn)扣分：四指沒(méi)翹起 肩

7、肘關(guān)節(jié)動(dòng)右中指不垂直，右中指最后沒(méi)彈起診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 清音(resonance) 濁音(dullness) 實(shí)音(flatness) 過(guò)清音(hyperresonnance) 鼓音(tympany)叩診音分類診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀清音（Resonance）： Lung 實(shí)音（Flat）: Muscles and Bones心臟、肝濁音（Dull）: over Heart and Liver 胃泡鼓音（Tympanic）: over Stomach （一）正常叩診音分布-前胸診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀清音（Resonance）: Lung肩胛、腎實(shí)音（Flat）: Spin

8、ous Process and Scapula正常叩診音分布-背部診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 胸部叩診音的類型和特點(diǎn)叩診音 音響 音調(diào) 持續(xù)時(shí)間 臟器清音 較強(qiáng) 較弱 較長(zhǎng) 肺過(guò)清音 介于二者間 肺氣腫鼓音 更強(qiáng) 更弱 更長(zhǎng) 胃泡區(qū)濁音 較弱 較高 較短 心肺重疊實(shí)音 更弱 更高 更短 心肝診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。（二）胸部異常叩診音診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀胸部異常叩診音及常見(jiàn)病變類型 濁音或?qū)嵰?肺組織含氣量減少：肺炎、結(jié)核、肺不張； 肺內(nèi)不含氣的占

9、位病變：腫瘤、胸腔積液、 胸膜增厚過(guò)清音 肺氣腫鼓音 胸腔積氣（氣胸）、靠近胸壁的大空洞，如 空洞性肺結(jié)核、肺膿腫診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀1.肺上界即肺尖的寬度。 正常人為46cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 肺上界變?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺腫瘤等。 肺上界增寬：肺氣腫、氣胸、肺大泡等。2.肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。 擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液 縮?。悍螝饽[3.肺下界降低：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。上升：肺不張和胸腔積液，腹內(nèi)壓升高。(三)肺界的叩診診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀4.肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。正常人肺下界移動(dòng)度68cm。肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖

10、維化、肺水腫和肺部炎癥等。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀肺下界移動(dòng)度異常及常見(jiàn)病變病因 移動(dòng)度減弱 肺組織彈性減退: 肺氣腫； 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張 肺組織炎癥、水腫肺下界下移 大量胸水、氣胸動(dòng)度消失 廣泛胸膜肥厚 膈肌麻痹 診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀聽(tīng)診（Auscutation）采用一定的方法、使用合適的工具臟器活動(dòng)的聲音；診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀氣體傳導(dǎo)通路 氣管主支氣管肺泡囊呼吸性支氣管支氣管肺泡管終末支氣管肺泡壁 腺泡診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀聽(tīng)診的注意事項(xiàng) 環(huán)境溫暖，檢查者手溫適宜，聽(tīng)診器胸件用手摩擦溫暖。 患者最好取坐位，這種體位肺部活動(dòng)自如，且可防止床面對(duì)呼吸音的影

11、響。但病重者取臥位。 聽(tīng)診時(shí)囑受檢者微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀聽(tīng) 診 部 位 及 方 法一般由肺尖開(kāi)始自上而下，左右對(duì)比，而后上下對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，最后聽(tīng)背部。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀正常呼吸音異常呼吸音啰音語(yǔ)音共振胸膜摩擦音 【聽(tīng)診內(nèi)容】診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處前 胸正常呼吸音的分布診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀背部 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)

12、秀聽(tīng)診 （一）正常呼吸音1.支氣管呼吸音(bronchial breath sound)音調(diào)高，音響強(qiáng)。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽(tīng)診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀2.支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 又稱混合呼吸音，兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。聽(tīng)診部位： 胸骨兩側(cè)第1、2肋間， 肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀3.肺泡呼吸音(vesicular breath sound)音調(diào)較低，音響較弱。吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽(tīng)診

13、部位： 除另兩種呼吸音部位外的其余部位。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強(qiáng)、呼氣延長(zhǎng)、 斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）異常支氣管肺泡呼吸音（二）異 常 呼 吸 音診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 胸腔積液 氣胸一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時(shí)。缺氧時(shí)興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中樞。一側(cè)增強(qiáng)見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺或胸膜疾病，健側(cè)代償。肺泡呼吸音增強(qiáng)診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄。肺組織彈性減退，使呼吸驅(qū)動(dòng)力減（COPD）。呼

14、氣延長(zhǎng)診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 異常支氣管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位聽(tīng)診到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱為管狀呼吸（tubular breath sound）。常見(jiàn)于以下疾?。悍谓M織實(shí)變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀異常支氣管呼吸音 大葉性肺炎診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀異常支氣管呼吸音 胸腔積液診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀異常支氣管肺泡呼吸音（混合性）肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時(shí)深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí) 見(jiàn)于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀定義:呼吸音以外的附加音； 正常情況不存在；分類:干啰音(Rhonchi)濕

15、啰音(moist Crackles, Rale) （crackle or rales）（三）啰音診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)； 吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯； 部位比較固定和局限； 大中小水泡音可同時(shí)存在； 咳嗽或排痰后可減輕或消失； 濕啰音的特點(diǎn)診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀機(jī)制： 吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物 時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉， 當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆 裂音濕 啰 音診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:粗濕啰音發(fā)生于吸氣早期中濕啰音 發(fā)生于吸氣中期細(xì)濕啰音 發(fā)生于吸氣

16、晚期濕 啰 音 的 分 類診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀大水泡音（粗濕啰音）多出現(xiàn)在吸氣早期，產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位。見(jiàn)于昏迷或?yàn)l死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀中水泡音（中濕啰音）發(fā)生于中等大小的支氣管，多見(jiàn)于吸氣的中期，見(jiàn)于肺炎、支氣管炎。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀小水泡音（細(xì)濕啰音） 發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見(jiàn)于肺炎、支氣管炎。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀Velcro羅音 發(fā)生在彌漫性肺纖維化的患者，吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音，音調(diào)高，聲音近耳，“尼龍”拉鏈。診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀捻發(fā)音（crepitus）極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗

17、似耳邊用 手指捻發(fā)的聲音 特征: 音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽(tīng)及 咳嗽后不消失 生理性：老年人，長(zhǎng)期臥床的病人。 4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全 。 肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的機(jī)制診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀滿布雙肺-急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。兩側(cè)肺底-心衰所致肺淤血、支氣管肺炎。局限性-局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在。細(xì)小濕啰音-支氣管炎或細(xì)支氣管炎。濕啰音的臨床意義 診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀機(jī)制: 氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣

18、流通過(guò)時(shí)，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動(dòng)產(chǎn)生的。干啰音(哮鳴音) wheeze or rhonchi管腔狹窄 分泌物 新生物或受壓診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；帶樂(lè)音的呼吸附加音，音調(diào)較高；吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯；強(qiáng)度、性質(zhì)、部位不固定，易變性；干啰音特點(diǎn)診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音調(diào) 高 低性質(zhì) 樂(lè)音性 鼾 聲部位 較小的支氣管 氣管或主支氣管 或細(xì)支氣管干 啰 音 的 分 類診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀雙側(cè)性:慢性支氣管炎支氣管哮喘心源性哮喘 局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤 臨床意義診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀語(yǔ)音共振（vocal resonnance）與語(yǔ)音震顫基本相同特殊類型 支氣管語(yǔ)音 羊鳴音診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 產(chǎn)生機(jī)制： 與胸膜摩擦感相同。用聽(tīng)診器聽(tīng)及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音。特點(diǎn)： 1.性質(zhì)粗糙。 2.呼吸兩相均可聽(tīng)到，深吸氣明顯，屏氣時(shí)消失。 3.最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁。 4.變化快。 5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音診斷學(xué)第3篇胸肺體格檢查優(yōu)秀 見(jiàn)于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤，嚴(yán)重脫水胸膜