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文檔簡介

1、第十八章 傳染病第四節(jié)肺結(jié)核學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握:肺結(jié)核的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、藥物治療原則。熟悉:臨床分型、診斷要點(diǎn)、防癆原則、結(jié)核菌素試驗(yàn)、卡介苗接種。了解:病理表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn): 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 肺結(jié)核的藥物治療原則難點(diǎn): 肺結(jié)核的分型 肺結(jié)核的藥物化療方案林黛玉肖邦概 述肺結(jié)核又稱“肺癆病”,是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種呼吸系統(tǒng)傳染病。除毛發(fā)外幾乎所有組織都可以感染結(jié)核桿菌,如腸結(jié)核、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等。肺結(jié)核的感染率比其他器官高,占人體結(jié)核病的首位。一、病因病原:結(jié)核分枝桿菌 涂片抗酸染色陽性又稱抗酸桿菌生長緩慢,培養(yǎng)需4-6周才長出菌落一、病因 結(jié)核桿菌分型: 人型、牛型

2、、鼠型 人型為主要致病菌,牛型目前很少見,主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。一、病因 烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法滅菌方法二、流行病學(xué)全世界結(jié)核病人約2000萬,我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年,由于AID/HIV流行,多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”二、流行病學(xué)1.傳染源 排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源,其次帶菌牛乳也可經(jīng)消化道傳播2.傳播途徑:呼吸道感染是肺結(jié)核的主要

3、感染途徑,飛沫傳播是最常見的方式。2. 人群易感性 人群普遍易感,但感染后僅有少數(shù)人發(fā)病。三、發(fā)病機(jī)制1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 朗格漢斯細(xì)胞2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng):結(jié)核菌入侵人體后4-8周出現(xiàn)可引起細(xì)胞壞死、干酪性變,甚至形成空洞。變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象(機(jī)體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象) Tb菌 鼠 局部紅腫、潰爛 全身播散死亡(無免疫力) 1014D23D Tb菌 鼠 局部紅腫、淺表潰爛愈合(無播散)(具有免疫力)初感染再感染四、病理改變1. 滲出白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫 四、病理改變2、增生 大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌類上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié)朗格漢斯細(xì)胞

4、四、病理改變結(jié)核結(jié)節(jié) 四、病理改變3、干酪壞死 菌量多,毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)干酪壞死空洞形成干酪壞死五、臨床表現(xiàn)(一)癥狀體征1.全身癥狀:午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng) 五、臨床表現(xiàn)(一)癥狀體征2.呼吸系統(tǒng)癥狀(1)咳嗽、咳痰(2)血痰、咯血(3)胸痛、呼吸困難炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張; 小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂; 硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管;結(jié)核性支氣管擴(kuò)張??┭蛭?、臨床表現(xiàn)(一)癥狀體征3.體征:早期或病灶小時,可無任何體征 肺實(shí)變: 干酪樣壞死或病變范圍廣時,語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。五、臨床表現(xiàn)(一)癥狀體征3.體征:纖維化: 氣管

5、向患側(cè)移位,患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。結(jié)核性胸膜炎時: 氣管向健側(cè)移位,患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。五、臨床表現(xiàn)(二)臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核(型) 血行播散型肺結(jié)核(型) 繼發(fā)型肺結(jié)核(型) 結(jié)核性胸膜炎(型) 其他肺外結(jié)核?。ㄐ停?五、臨床表現(xiàn)-臨床類型 一、原發(fā)型肺結(jié)核 1、臨床特征: 兒童多見,無癥狀或癥狀輕,結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)多為強(qiáng)陽性,多有接觸史。 2、X線特征: 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征 淋巴管炎 腫大的肺門淋巴結(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核 啞鈴征 3、轉(zhuǎn)歸: 多數(shù)治愈 惡化 潛伏 原發(fā)型肺結(jié)核 二、血行播散型肺結(jié)核 1、嬰幼兒和青少年多見,持續(xù)高熱,中

6、毒癥狀重,起病急,約50%患者合并結(jié)核性腦膜炎。 2、X線:全肺呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影,直徑2mm左右。 五、臨床表現(xiàn)-臨床類型三、繼發(fā)型肺結(jié)核 1、多發(fā)生在成人,病程長,易反復(fù),X線表現(xiàn)為多態(tài)性,好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段,痰檢常陽性 。 五、臨床表現(xiàn)-臨床類型2、臨床特征: 浸潤性肺結(jié)核:小片狀或斑點(diǎn)狀陰影 空洞性肺結(jié)核:空洞形態(tài)不一,有蟲蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞,痰中易找到結(jié)核菌。 繼發(fā)型肺結(jié)核 2、臨床特征: 結(jié)核球:多由干酪病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成,直徑在24cm之間,80%以上有衛(wèi)星灶。 繼發(fā)型肺結(jié)核2、臨床特征: 干酪樣肺炎:多發(fā)

7、生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱的人,X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影,痰中易找到結(jié)核菌。繼發(fā)型肺結(jié)核2、臨床特征: 纖維空洞性肺結(jié)核:病程長,反復(fù)進(jìn)展惡化,肺功能嚴(yán)重受損。X線:肺紋理呈垂柳樣,縱隔向患側(cè)移位,患側(cè)胸廓塌陷,健側(cè)代償性肺氣腫,痰菌常陽性且耐藥。 繼發(fā)型肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎(一)分類 1、結(jié)核性干性胸膜炎 2、結(jié)核性滲出性胸膜炎 3、結(jié)核性膿胸五、臨床表現(xiàn)-臨床類型滲出性胸膜炎:外高內(nèi)低弧形上緣的大片密度均勻的高密度影,肋膈角消失五、其他肺外結(jié)核 骨、腎、腸、腹膜、腦膜結(jié)核等。 五、臨床表現(xiàn)-臨床類型六、輔助檢查1.結(jié)核菌檢查 痰直接涂片查菌 陽性:確診依據(jù)。 開放性肺結(jié)核。PCR

8、具有敏感、快速、特異性高的優(yōu)點(diǎn)痰涂片六、輔助檢查2.影像學(xué)檢查 X線胸片檢查、CT六、輔助檢查3.結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核菌感染的參考指標(biāo)。OT(old tuberculin)結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑,主要含結(jié)核蛋白PPD(Purified Protein Derivative)提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度:OT:1:2000 5IU 0.1ml PPD 1:10000 5IU 0.1ml 六、輔助檢查3.結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)部位:左前臂曲側(cè)中部注射方法:皮內(nèi)注射觀察結(jié)果時間:注射后48-72小時結(jié)果判斷:注射部位有無皮膚硬結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn):48-72h看皮膚硬結(jié)直徑(橫徑+縱徑/2) 5mm() 59mm

9、弱陽性(+) 10-19mm陽性(+) 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強(qiáng)陽性(+)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義:5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)3歲兒童,提示有活動性結(jié)核或新近感染結(jié)核菌高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性(+),代表有活動結(jié)核5IU(),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍()或100IU()大多可除外結(jié)核感染。六、診斷要點(diǎn)(一)疑似病例 凡符合下列項(xiàng)目之一者為疑似病例。(1)痰結(jié)核菌檢查陰性,胸部x線檢查懷疑活動性肺結(jié)核病變者。(2)痰結(jié)核菌檢查陰性,胸部X線檢查有異常陰影、病人有咳嗽、吐痰、低燒、盜汗等肺結(jié)核癥狀或按肺炎治療觀察24周未見吸收。(

10、3)兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)者,伴有結(jié)核病臨床癥狀。六、診斷要點(diǎn)(二)確診病例 (1)痰結(jié)核菌檢查陽性(包括涂片或培養(yǎng))。 (2)痰結(jié)核菌陰性,胸部X線檢查有典型的活動性結(jié)核病變表現(xiàn)。 (3)肺部病變標(biāo)本,病理學(xué)診斷為結(jié)核病變。 (4)疑似肺結(jié)核患者,經(jīng)臨床X線隨訪觀察后,可排除其他肺部病變。 (5)臨床上已排除其他原因引起之則腔積液,可診斷結(jié)核性胸膜炎。 臨床診斷:具備(2)或(4)或(5)。 實(shí)驗(yàn)確診:具備(1)或(3)。六、診斷要點(diǎn)(三)臨床記錄方式診斷書寫格式舉例:型肺結(jié)核 培(+),好轉(zhuǎn)期七、治療要點(diǎn)(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)(二)對癥治療早期 早期殺菌,促進(jìn)病灶吸收和減

11、少傳染性。規(guī)律 避免耐藥性的產(chǎn)生。全程 提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率。適量 過量,易發(fā)生藥物不良反應(yīng),不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。 聯(lián)合 可提高療效,減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。(一)化學(xué)治療1.化療原則2.常用抗結(jié)核藥物異煙肼:(INH,H) 作用:早期殺菌力最強(qiáng),對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均具有殺菌作用,腦脊液中藥物濃度也很高。 副作用藥物性肝炎周圍神經(jīng)炎(一)化學(xué)治療2.常用抗結(jié)核藥物利福平(RFP,R) 作用:對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均可快速殺菌,與異煙肼聯(lián)用可顯著縮短療程。 (一)化學(xué)治療副作用: 藥物性肝炎 流感樣癥候群 皮疹 過敏 利福平 2.常用抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺(PZA,Z)作用:巨噬細(xì)胞內(nèi)

12、酸性環(huán)境中結(jié)核菌有殺滅作用。(一)化學(xué)治療副作用: 肝損害 高尿酸血癥 關(guān)節(jié)痛 消化道癥狀 吡嗪酰胺 (一)化學(xué)治療2.常用抗結(jié)核藥物鏈霉素(SM,S) 作用:對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺滅作用。副作用: 耳毒性 腎毒性 前庭功能損害(眩暈) 鏈霉素2.常用抗結(jié)核藥物乙胺丁醇(EMB,E)作用:抑制結(jié)核分枝桿菌繁殖。副作用:視神經(jīng)炎(一)化學(xué)治療四、化療方案 (一)初治涂陽肺結(jié)核治療方案(含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核) 1、強(qiáng)化期:2HRZE/2H3R3Z3E3 。 2、鞏固期:4HRE/6 H3R3E3 。(一)化學(xué)治療不帶數(shù)字代表每日一次,右下角數(shù)字代表每周給藥次數(shù)(二)復(fù)治涂

13、陽肺結(jié)核治療方案 1、強(qiáng)化期:2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。 2、鞏固期:46HRE/6H3R3E3?;煼桨福ㄈ┏踔瓮筷幏谓Y(jié)核治療方案 1、強(qiáng)化期:2HRZ/2H3R3Z3。 2、鞏固期:4HR/4H3R3。 化療方案化療方案目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案每日用藥 間歇用藥 初治 涂() 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂() 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復(fù)治 涂() 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3 (二)對癥治療1.休息與飲食 中毒癥狀重者臥床休息,進(jìn)食富含營養(yǎng)及豐富維生素的飲食。2.發(fā)熱 3咳嗽咳痰

14、4.咯血的治療(1)一般治療 鎮(zhèn)靜、安慰患者,患側(cè)臥位,防止窒息及肺結(jié)核播散。其他治療(2)止血藥物 a、首選垂體后葉素(含縮宮素和抗利尿激素) 方法:510u+25%GS40ml,緩慢靜推,然后0.1u/kg/h,靜滴 機(jī)理:收縮小動脈,使肺循環(huán)血量減少 禁忌癥:高血壓、冠心病、孕婦、心衰患者 咯血的治療b、一般止血藥:氨基已酸、安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸。止血藥物(3)咯血窒息搶救: 大咯血時,患者突然停止咯血,并出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白時要考慮窒息。 咯血的治療搶救措施: 頭低足高45俯臥位; 拍擊背部(健側(cè))促使血凝塊排出 ; 刺激咽喉部,使咳出血塊; 氣管插管、氣管切開。 咯血窒息搶救八、預(yù)防(一)控制傳染源 定期胸片檢查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽性者。加強(qiáng)宣教。DOTS是控制結(jié)核病關(guān)鍵。(二)切斷傳播途徑 做好患者痰液管理。痰吐于痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液滅活。(三)提高人群抗病力 我國已經(jīng)對新生兒、嬰幼兒接種卡介苗以提高免疫力,新生兒在出生24小時內(nèi)即給予皮內(nèi)疫苗注射

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