第3章 場內(nèi)外營養(yǎng)-PPT課件

1、營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持（Nutritional Support,NS）應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質(zhì) Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí) 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩 Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過剩不足 Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí) 這也是營養(yǎng) 不良的表現(xiàn) Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí) 腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng) 更符合生理手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)糖 原 饑餓狀態(tài)下僅供能12h之用，儲(chǔ)備有限蛋白質(zhì) 體內(nèi)器官、組織的組成，消耗將影響 臟器功能 脂 肪 饑餓時(shí)的主要能量來源 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激

2、后，三大營養(yǎng)素分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低 體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪和蛋白質(zhì)糖代謝肝糖原分解增強(qiáng)，空腹血糖升高，與應(yīng)激程度平行葡萄糖生成基本正?；蜉p度增加胰島素水平正常或升高 高血糖：機(jī)體處理葡萄糖能力受影響， 對胰島素的敏感性減弱 蛋白質(zhì)代謝 較大手術(shù)、創(chuàng)傷后，骨骼肌進(jìn)行性消耗 大量尿氮排出 氨基酸的糖異生增加脂肪代謝 體脂動(dòng)用，氧化利用率增加。 提供外源性脂肪，亦難完全 抑制體內(nèi)脂肪分解。臨床營養(yǎng)支持的必要性 4050%的住院病人有營養(yǎng)不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 腸 病 50% 惡 性 腫 瘤 85% 危 重 病 人 40% -100% 營養(yǎng)支持的必要性 較大手

3、術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良傾向的 病人難以耐受明顯增強(qiáng)的分解代謝。 大量消耗及補(bǔ)充不足將進(jìn)一步消弱防御機(jī)制， 誘發(fā)MODS，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。 提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持有助于病人康復(fù)。臨床營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持 氮平衡保持 瘦肉體促進(jìn)病人康復(fù)二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery營養(yǎng)狀態(tài)的評估 病 史 慢性疾病 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài) 各種原因較長時(shí)間 不能正常飲食營養(yǎng)狀態(tài)的評估 人體測量指標(biāo) 體重 體質(zhì)指數(shù)(B

4、MI) 三頭肌皮褶厚度 (TSF) 臂肌圍(AMC) 電生理阻抗 (相應(yīng)組織含量)營養(yǎng)狀態(tài)的評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)()(骨骼肌含量)血清蛋白(內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況)氮平衡(蛋白質(zhì)合成與分解)整體蛋白的更新率免疫指標(biāo)： 白蛋白（35g/L）20d轉(zhuǎn)鐵蛋白（2.02.5g/L）8d前白蛋白（0.180.45g/L）2d淋巴細(xì)胞總數(shù)1500/mm3遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）5mmT細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力營養(yǎng)不良的分類 消瘦型營養(yǎng)不良 能量缺乏型 低蛋白型營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)缺乏型 混合型營養(yǎng)不良 慢性能量缺乏和慢性 或急性蛋白質(zhì)丟失型 營養(yǎng)支持的基本指征出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療 近期體重

5、下降大于正常體重的10% 血清白蛋白30g/L 連續(xù)7d以上不能正常進(jìn)食 已明確為營養(yǎng)不良 可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人總能量需求 基礎(chǔ)能量消耗（BEE） 實(shí)際能量消耗（AEE） 靜息能量消耗（REE） 簡易估算（按體重計(jì)算） 正常狀態(tài)下一般為 熱量 2530kcal/kg/d 蛋白質(zhì) 1.01.5g/kg/d 熱氮比 125150kcal:1g 根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減男性：BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H - 6.8A 女性：BEE（kcal）= 655.1+9.56W+1.85H- 4.68A營養(yǎng)計(jì)劃總能量需求（TEE) Example: Energy requ

6、irements for patient with cancer in bed = BEE x 1.10 x 1.2ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456InjuryMinor surgeryLong bone fractureCancerPeritonitis/sepsisSevere infection/multiple traumaMulti-organ failure syndrom

7、eBurnsStress Factor1.00 1.101.15 1.301.10 1.301.10 1.301.20 1.401.20 1.401.20 2.00ActivityConfined to bedOut of bedActivity Factor1.21.3TEE=BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需 營養(yǎng)素的方法。優(yōu)點(diǎn)：（較之腸外營養(yǎng)） 營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理 維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性 給藥方便、費(fèi)用較低腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN） 臨床醫(yī)師的共識(shí)： 只要胃腸道有功

8、能， 并能安全利用時(shí)， 就用它！ If it works, use it !腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征 （SBS）、炎性腸?。↖BD）和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及 大面積燒傷病人慢性消耗性疾病凡有營養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 腸梗阻、活動(dòng)性 消化道出血嚴(yán)重腸道感染、 腹瀉及休克吸收不良者慎用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度分： 大分子聚合物: 自制勻漿膳 大分子聚合物制劑 要素膳腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 根據(jù)營養(yǎng)素配方成分分類： 特

9、殊配方制劑： 免疫增強(qiáng)配方 必需氨基酸配方 高支鏈氨基酸配方 調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式 給予途徑：經(jīng)口、管飼 管飼，常用于經(jīng)口攝入受限或不足時(shí) 經(jīng)鼻胃管或胃造瘺（手術(shù)時(shí)或PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 ） 空腸造瘺（NCJ或PEJ皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) ）腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式 輸注方式 根據(jù)導(dǎo)管所在位置和胃腸道承受 能力決定 分次給予：適用于導(dǎo)管在胃內(nèi)及胃功能良好者 包括分次推注和分次輸注 連續(xù)輸注：導(dǎo)管尖端在十二指腸或空腸內(nèi)，胃 腸道耐受性差腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥 鼻咽部和食管粘膜損傷 喂養(yǎng)管阻塞 原因：主要與喂養(yǎng)管放置、柔軟度、 位置和護(hù)理有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)的并

10、發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎：多見于鼻胃管喂養(yǎng)者 原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、 咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng) 用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑 腹膜炎 原因：空腸造瘺管滑脫腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 （最多見） 表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、 便秘和腹瀉（最常見）等腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 高血糖 水電解質(zhì)代謝紊亂 腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition,PN） 美國外科醫(yī)師 Dudrick和Wilmore（1968）始創(chuàng)“靜脈高營養(yǎng)”腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition, PN） 腸外營養(yǎng) （Parenteral Nutrition, PN）：

11、經(jīng)靜脈途徑提供 人體代謝所需的 營養(yǎng) 全胃腸外營養(yǎng) （Totol Parenteral Nutrition,TPN）： 禁食時(shí)所需營養(yǎng) 全部經(jīng)靜脈途徑 提供腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition,PN）腸外營養(yǎng)適應(yīng)證 營養(yǎng)不良 胃腸道功能障礙 因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食 或攝入不足 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、 創(chuàng)傷或大手術(shù) 抗腫瘤治療期間營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑 葡萄糖 PN時(shí)主要的非蛋白質(zhì)能源，供應(yīng) 總量不宜超過300400g，約占總 能量的5060 營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑 脂肪 脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸， 脂肪乳劑包括：LCT,MCT/LCT 和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，供給量

12、約占總能 量的2030 脂肪乳劑與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白能量更符合生理營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑 氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì) 復(fù)方氨基酸：平衡氨基酸 營養(yǎng)支持 非平衡氨基酸 營養(yǎng)支持與治療 營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑 維生素和礦物質(zhì) 水溶性 VitB,VitC 維生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 電解質(zhì) Na, K, Cl, Ca, Mg, P 微量元素 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等PN輸注方式與途徑 輸注方式 全營養(yǎng)混合液（TNA 及AIO） 單瓶輸注 輸注途徑 周圍靜脈 小于2W部分 營養(yǎng)支持 中心靜脈 長期全量營 養(yǎng)支持 PN并發(fā)癥 與靜脈

13、穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥 氣胸 血管損傷 胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 血栓性靜脈炎PN并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染 PN并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 非酮性高滲性高血糖性昏迷 低血糖休克 高脂血癥或脂肪超載綜合征 肝膽系統(tǒng)損害 PN并發(fā)癥 我們需要妥善防治并發(fā)癥，并找到平衡點(diǎn)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理 護(hù)理診斷/問題 有誤吸的危險(xiǎn)：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位 及胃排空速度有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與胃腸造口術(shù)，導(dǎo)管移位、中 心靜脈置管、營養(yǎng)不良、抵抗力下降，長期禁 食腸粘膜屏障受損有關(guān) 不舒適：留置喂養(yǎng)管靜脈導(dǎo)管，輸入高滲液 及長時(shí)間輸液，活動(dòng)受限有

14、關(guān)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理 護(hù)理診斷/問題 腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養(yǎng)管位置有關(guān) 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂營養(yǎng)支持病人的護(hù)理 預(yù)期目標(biāo) 發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除 未發(fā)生感染 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持 相關(guān)的并發(fā)癥EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意 臥位估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期 間q4h抽吸，估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100150ml 延遲或暫停輸注病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類 似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可

15、能， 應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物， 必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物 EN護(hù)理措施 2.保護(hù)粘膜、皮膚 長期留置鼻胃（腸） 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥EN護(hù)理措施3. 減少胃腸道不適控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250500ml/d;在57天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100 200ml/h，輸液泵控制滴速最佳調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置68h伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入 EN護(hù)理措施4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢 妥善固定喂養(yǎng)管 避免

16、喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓 定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中 q4h及特殊用藥前后用2030mL開水或N.S. 沖洗 EN護(hù)理措施 5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥 糖尿病及高血脂病人可出現(xiàn)糖代謝 和脂代謝異常，及時(shí)了解相關(guān)指標(biāo) 檢測結(jié)果,及時(shí)調(diào)整配方或輸注方式PN護(hù)理措施 1.心理護(hù)理 解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義； 告知PN費(fèi)用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。2.輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用， 已有缺水時(shí)，先補(bǔ)充平衡鹽溶液，再給TNA液； 電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液?？刂戚斠核俣龋狠斠哼^快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、 高熱，心率快或 滲透性利尿，葡萄糖輸注5ml/ （kgmin），20脂肪乳250ml輸注45h。觀察警惕非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克PN護(hù)理措施PN護(hù)理措施3.高熱病人的護(hù)理輸注營養(yǎng)素所致高熱 自行消退 物理降溫 服用退熱藥感染所致高熱 針對病因處理 PN護(hù)理措施 4.TNA液的保存和輸注 常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn) 或產(chǎn)生顆粒沉淀 TNA液配制后，若暫時(shí)不輸，需保存于4 冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完 TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素PN護(hù)理措施 5.導(dǎo)管護(hù)理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更換敷料 保持通暢 輸液結(jié)束時(shí)，肝素稀釋液封管 避免導(dǎo)管受壓、扭曲或滑脫營養(yǎng)支持患者的護(hù)理評價(jià)