第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理-PPT課件

1、 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 心律失常病人的護(hù)理 主講：王述學(xué)習(xí)要求 學(xué)習(xí)重點(diǎn)：各種常見心律失常的概念；心律失常病人的身體狀況和心電圖特點(diǎn)；用藥護(hù)理。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)：識(shí)別各種心律失常的心電圖。在學(xué)習(xí)過程中注重結(jié)合身體狀況和心電圖特點(diǎn)，識(shí)別危險(xiǎn)性心律失常。 考點(diǎn)心律失常概念和診斷心律失常的分類，竇性心律失常的分類期前收縮的臨床表現(xiàn)，心電圖特征，治療要點(diǎn)。陣發(fā)性心動(dòng)過速的心電圖特征。房顫和房撲的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療要點(diǎn)。室顫和心室撲動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療要點(diǎn)。房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療要點(diǎn)。心律失常病人常見的護(hù)理問題、護(hù)理措施。概念 心律失常是指心臟沖動(dòng)起源、頻

2、率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的異常。 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) （前、中、后）結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支心律失常的分類 一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常 1.竇性心動(dòng)過速 2.竇性心動(dòng)過緩 3.竇性心律不齊 4.竇性停搏心律失常的分類（二）異位心律 1.期前收縮（房性、房室交界區(qū)、室性） 2.陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界區(qū)、室性） 3.心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) 4.心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 心律失常的分類二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 護(hù)理評估 健康史 詢問病人既往有無冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病及先天性心臟病等病史；有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥

3、、貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；是否服用洋地黃、腎上腺素、阿霉素等藥物；有無情緒激動(dòng)、精神緊張、過度疲勞及大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡等誘發(fā)因素。 護(hù)理評估 身體狀況 心律失常的表現(xiàn)取決于心律失常的類型、心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長短及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，也和引發(fā)心律失常的基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。護(hù)理評估 輔助檢查 1心電圖 是診斷心律失常最重要的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。 2動(dòng)態(tài)心電圖亦稱Holter心電圖，是診斷心律失常的重要手段。 3其他檢查 食管心電圖、臨床心電生理檢查，有助于鑒別復(fù)雜的心律失常。 一、竇性心律失常正常竇性心律的特點(diǎn)： 1. 竇性P波：P、avF導(dǎo)聯(lián)、 PavR； 2. P-R間

4、期0.120.20秒； 3. 頻率為60100次/ min。 竇性心動(dòng)過速 成人竇性心律的頻率超過100次/分。 心電圖表現(xiàn)：竇性心律，PP間期0.60s，成人頻率大多在100150次/分臨床意義： 常見于健康人，某些病理狀態(tài)如發(fā)熱、 貧血 、甲亢、 心衰等亦可出現(xiàn)。治療： . 針對病因，同時(shí)去除誘因，必要時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑如心得安或倍他樂克等。竇性心動(dòng)過緩 成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過緩。心電圖表現(xiàn)：竇性心律，PP間期1.0s。常伴竇性心律不齊，即最長與最短的PP間期之差0.12s 臨床意義1. 常見于運(yùn)動(dòng)員、老年人；2. 亦可發(fā)生于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功 能低下、阻塞性黃疸等

5、； 3. 應(yīng)用某些藥物，如洋地黃、心得安等。治 療1. 無癥狀不需治療。 有癥狀者可應(yīng)用阿托品 、 麻黃鹼、心寶等藥物，必 要時(shí)安置起搏器。期前收縮的病因簡稱早搏，是臨床上最常見的心律失常。正常人可發(fā)生，稱為功能性。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病等均可引起過早搏動(dòng)。此外，藥物、電解質(zhì)紊亂亦可引起早搏。臨床表現(xiàn)偶發(fā)無癥狀，部分病人可有漏搏的感覺，頻發(fā)出現(xiàn)時(shí)有心悸、乏力、心絞痛、胸悶等癥狀。聽診心律不齊，早搏后的S1常增強(qiáng)。 房性期前收縮 提前出現(xiàn)的房性異位P波，其形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)竇性P波有所不同。P-R間期0.12s。P波后的QRS波群有三種可能：與竇性心律的QRS波群相同；寬大畸

6、形的QRS波群；提前出現(xiàn)的P波后無QRS波群，稱為未下傳的房性期前收縮。多為不完全性代償間歇（即期前收縮前后竇性P波之間的時(shí)限常短于2個(gè)竇性P-P間期） 房室交界區(qū)性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)竇性心律QRS波群基本相同。逆行P波 多為完全性代償間期（即期前收縮前后竇性P波之間的時(shí)限等于2個(gè)竇性P-P間期） 室性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12s。QRS波群前無相關(guān)的P波。T波方向與QRS波群主波方向相反。多為完全性代償間歇。 治療要點(diǎn)1. 病因治療。房早和交界性早搏可選用受體阻滯劑、異搏定、胺碘酮等藥物。室性早搏常選用慢心律、心律平、胺碘酮等藥物。對頻發(fā)

7、、多源的室早，特別是AMI并發(fā)室早者常用利多卡因靜注和靜滴，然后應(yīng)用慢心律或心律平口服。洋地黃引起的早搏除應(yīng)用抗心律失常藥物外還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種常見的心律失常，根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位,可分為房性、房室交界性、和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。由于房性與房室交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速在臨床上難以區(qū)別，故統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，簡稱室上速。病 因室上速的患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。亦可發(fā)生于預(yù)激綜合征或冠心病、二尖瓣狹窄、甲亢等器質(zhì)性心臟病。室性陣發(fā)性心動(dòng)過速簡稱室速，臨床較為少見。常見于冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂等。臨床表現(xiàn)室上速

8、常突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一，且反復(fù)發(fā)作，預(yù)后比較好。發(fā)作時(shí)病人可出現(xiàn)心悸、昏厥、心絞痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰和休克。聽診：心律絕對規(guī)則。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速均齊的QRS波群，形態(tài)與時(shí)限和竇性心律QRS波群相同，如發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群寬大畸形。心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則。P波往往不易辨認(rèn)。常伴有繼發(fā)性ST-T改變。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速的癥狀與原發(fā)病、心率和持續(xù)時(shí)間不同而異。室速持續(xù)時(shí)間長常伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，易出現(xiàn)心衰、呼吸困難、心絞痛、低血壓、昏厥等。聽診：心音有分裂，心律稍不規(guī)則。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

9、3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。 QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。心室率通常為140200次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。心室奪獲與室性融合波。 治療要點(diǎn)室上速急性發(fā)作期治療：1. 刺激迷走神經(jīng)： 用壓舌板或筷子刺激懸雍垂，誘 發(fā)惡心、嘔吐； Valsalva動(dòng)作； 將面部浸沒于冰水中2. 首選異搏定510mg 靜注；3. 西地蘭0.40.6mg 靜注；4. 其他：心律平、艾司洛爾、胺碘 酮等藥物靜注；5. 合并低血壓者可應(yīng)用苯福林、間 羥胺等；6. 當(dāng)藥物

10、治療無效或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)對于長期頻繁發(fā)作，且癥狀較重，或藥物難以奏效的病例，可選用導(dǎo)管射頻消融術(shù)以徹底根治。室性陣發(fā)性心動(dòng)過速終止發(fā)作：1. 室速伴有顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙或有 心絞痛、心衰、腦灌注不足等癥狀時(shí) ，應(yīng)立即迅速施行直流電復(fù)律。2. 室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給 予利多卡因靜注和靜滴，亦可應(yīng)用心 律平、普魯卡因、胺碘酮等靜注。3. 如藥物治療無效可改為直流電復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)努力尋找誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病。反復(fù)發(fā)作者，有條件者可安 置埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫（ICD）。特發(fā)性室速可行射頻消融術(shù) 撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)簡稱房撲和房

11、顫，房顫是臨床最常見的一種心律失常。病 因房撲和房顫的病因基本相同，絕大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，常見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢、心肌病等臨床表現(xiàn)心室率快時(shí)常有心悸、乏力等癥狀，可誘發(fā)心絞痛和心衰。房撲聽診：心律規(guī)則亦可不規(guī)則。房顫聽診：1. 第1心音強(qiáng)弱不等； 2. 心律絕對不規(guī)則； 3. 脈搏短絀。 心房撲動(dòng) P波消失，代之以250350次/分，間隔均勻，形狀相似的鋸齒狀心房撲動(dòng)波（F波）。F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為21房室傳導(dǎo)，有時(shí)比例關(guān)系不固定，則引起心室律不規(guī)則。QRS波群形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)者QRS波群增寬、變形。 心房顫動(dòng) P波消失，代之以大

12、小不等、形態(tài)不一、間期不等的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350600次/分。R-R間期絕對不等。QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群增寬、變形 。治療要點(diǎn)1.積極尋找病因和誘因，并給以相應(yīng)的治療。2.房顫心室率快者，可應(yīng)用洋地黃、異搏定和受體阻滯劑靜注控制心室率。3. 有復(fù)律適應(yīng)癥者可應(yīng)用藥物或 電復(fù)律。 復(fù)律適應(yīng)癥： 房顫發(fā)生在1年以內(nèi)； 左房不能太大； 心功能在二級以下； 無并發(fā)癥者。4. 持續(xù)房顫經(jīng)復(fù)律無效或不能復(fù) 律者，應(yīng)用地高辛口服，亦可 與受體阻滯劑合用控制心室 率，使安靜時(shí)心室率保持在 6080次/分。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)簡稱室撲和室顫，是

13、最嚴(yán)重的一種心律失常。病 因 常見于缺血性心臟病，如冠心病 ，特別是急性心肌梗死，以及心 肌炎、心肌病等； 抗心律失常藥物如洋地黃中毒、 奎尼丁、胺碘酮等； 嚴(yán)重缺氧、缺血、低血鉀及電擊 傷等亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓亦無法測到。心室撲動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）圖形。 心室顫動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動(dòng)波（室顫波），頻率為150500次/分。 治 療按心臟驟停搶救。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）又稱房室阻滯，是指心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲

14、或不能傳到心室。房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。病 因 迷走神經(jīng)張力增高，可見于正 常人或運(yùn)動(dòng)員。 冠心病、心肌炎、心肌病、急 性風(fēng)濕熱等。 其他：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊 亂、心臟手術(shù)和感染等。臨床表現(xiàn)輕度傳導(dǎo)阻滯病人常無癥狀，或有心悸、心搏脫落感。重度傳導(dǎo)阻滯病人可有疲倦、乏力、暈厥、心絞痛、心衰等。 聽診：可有“大炮音”。房室傳導(dǎo)阻滯 第一度房室傳導(dǎo)阻滯： P-R間期延長，成人0.20s（老年人0.21s）。每個(gè)P波后均有QRS波群。 房室傳導(dǎo)阻滯 第二度房室傳導(dǎo)阻滯。 型：P-R間期進(jìn)行性延長，相鄰的R-R間期進(jìn)行性縮短，直至P波后QRS波群脫漏。心室脫漏造成的長R-R

15、間期小于兩個(gè)P-P間期之和。 房室傳導(dǎo)阻滯 型：P-R間期固定不變（正?；蜓娱L）。數(shù)個(gè)P波之后有1個(gè)QRS波群脫漏，形成21、31、32等不同比例房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波群形態(tài)一般正常，亦有異常（圖3-15）。如果二度型房室傳導(dǎo)阻滯下傳比例31時(shí)，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。 第三度房室傳導(dǎo)阻滯1. P-R 間期不固定， P與QRS 無關(guān) ， 呈完全性房室分離；2. 房率快于室率；3. QRS波群的形態(tài)取決于阻滯部位，如 阻滯部位在房室束分支以上 ，則QRS 波群形態(tài)和時(shí)限正常，如阻滯部位在 房室束分支以下，則 QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12秒。房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯 治療要點(diǎn)1.治療病因。

16、2.一度和二度AVB心室率不過慢 者，無需治療。3.第二度型和三度AVB若心室率過 慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或有阿 斯綜合征者，應(yīng)給于阿托品或異 丙腎上腺素靜滴，無效可安置臨 時(shí)起搏器或永久起搏器。護(hù)理診斷及合作性問題活動(dòng)無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。焦慮 與心律不規(guī)則、停跳及反復(fù)發(fā)作、治療效果不佳有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起的頭暈或暈厥有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心跳驟停。 護(hù)理措施一般護(hù)理 病情觀察 治療配合 心理護(hù)理 健康指導(dǎo) （一）一般護(hù)理 1休息與活動(dòng) 注意勞逸結(jié)合。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、二度型及三度房 室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常發(fā)作時(shí)，應(yīng)絕對臥床休息。 2生活護(hù)理 (1)選擇低脂、

17、易消化、富含維生素的飲食，少量多餐， (2)戒煙酒，避免咖啡濃茶， (3)保持大便通暢，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。心動(dòng)過緩者應(yīng)避 免屏氣用力的動(dòng)作，如用力排便等。 （二）病情觀察 (1)嚴(yán)密觀察生命體征、心率及心律，判斷有無心律失常的 發(fā)生。 (2)嚴(yán)重心律失常病人，應(yīng)做連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h動(dòng)態(tài)心電圖 檢查的病人，囑其保持日常的生活和活動(dòng)，并記錄癥狀出 現(xiàn)的時(shí)間及當(dāng)時(shí)所從事的活動(dòng)，以利于發(fā)現(xiàn)病情、查找病因。 護(hù) 理 措 施（三）治療配合 1用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)和生命體征，必要時(shí)監(jiān)測心電圖，注意用藥前，用藥過程中及用藥后的心率、心律、PR間期及QT間期等變化，以判

18、斷療效及不良反應(yīng)。 有無胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。有無神經(jīng)癥狀：眩暈、視力模糊、暈厥有無心律失常：竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，有無循環(huán)系統(tǒng)癥狀：誘發(fā)和加重心力衰竭 、低血壓等。有無肝功能損害 行心臟電復(fù)律、人工心臟起搏、導(dǎo)管射頻消融術(shù)等手術(shù)時(shí)，做好相應(yīng)的護(hù)理。3配合搶救 及時(shí)建立靜脈通道，并準(zhǔn)備好搶救藥品及除顫器、臨時(shí)起搏器等。遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗心律失常藥物。一旦發(fā)生意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈波動(dòng)消失、呼吸停止等猝死的表現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救。2介入治療的護(hù)理 （四）心理護(hù)理 1.護(hù)士向病人說明心律失常的常見原因及可治性， 2. 在特殊護(hù)理操作及特殊治療前向病人 解釋其必要性和配合要點(diǎn)，解除其思想顧 慮，疏導(dǎo)病人不良情緒。 3. 經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫 助其解決問題。 （五）健康指導(dǎo) 1疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí)按醫(yī)囑服抗心律失常藥物的重要性。有暈厥史的病人避免從事有危險(xiǎn)的工作；有頭暈、黑蒙時(shí)立即平臥，以免暈厥發(fā)作時(shí)摔傷。 2生活指導(dǎo)： 注意勞逸結(jié)合，避免勞累、感染、防止誘發(fā)心衰。飲食清淡，少