HFOV-PPT課件

1、High Frequency Oscillatory Ventilation呼吸機(jī)分類(lèi)Ventilator Typef， Breaths/minInspirationExpirationCVapproximately 240ActivePassiveHFPPVapproximately 60100ActivePassiveHFJVapproximately 100200ActivePassiveHFOVUp to approximately 2，400ActiveActiveSensormedics 300A呼吸機(jī)SLE 5000呼吸機(jī)Babylog 8000+呼吸機(jī)Sensormedics

2、3100AInfant Star 950 呼吸機(jī)Babylog 8000呼吸機(jī)Stephanie呼吸機(jī)HFO Mechanical Delivery MethodsSpinning Jet/Bi Directional Jet SLE2000HFO and SLE5000Piston - StephanDiaphragm - SensormedicsValve Controlled Drager (HFV)Flow Interrupter Infrasonics15Frequency - Hz33% Inspiratory Time32Amplitude ( P) - cm H O2Power

3、Battery LowSource Gas LowOscillatorStoppedPowerFailureOscillatorOverheatedMODEL 3100AOSCILLATORY VENTILATORMEAN PRESSUREBIAS FLOWOSCILLATORMEAN PRESSURE MONITORALARMS21.12 51 5Piston PlacementAnd DisplacementMax InspLimitMax ExpLimitStart/StopLIMIT(=10-45 cm H 2 0)ADJUSTMIN MAXMIN MAX(Bias Flow Depe

4、ndent)LPMSet Max Pawcm H OSet Max Pawcm H O22Paw 50 cm H O245 secSilenceReset/PowerFailSMENSOREDICS+ControlDumpLimitAirwayPressureControl of Ventilation during HFOVOscillating diaphragm forcefully displaces similar volumes of gas within the circuit towards patient during inspiration & away during ex

5、pirationHow “Ventilation” is achieved during HFOV) (Modified from Fernandez-Martorell P & Boynton BR，1994)Electromagnetic Flow GeneratorHFOV PrincipleET Tube BIAS Flow Patient CDPAdjust Valve OscillatorIncrease FRC with a “super CPAP system”Bias FlowCDP Control BalloonLung injury occurs at both ends

6、 of the P / V curvePVExcessive PIP or PawWhat happens if too much pressure is applied?VolutramaAtelectatrama高頻通氣減少肺損傷的機(jī)理INJURYINJURYCMVHFOVHFOV 模式下氣體交換方式直接肺泡氣體交換(direct alveolar ventilation)Taylor-彌散(taylor-type dispersion)肺泡間的擺動(dòng)效應(yīng)(mixing high-frequency pendelluft)不同流速氣體之間的對(duì)流彌散(convective dispersion

7、)心源性震蕩混合(Cardiogenic Mixing) 分子彌散(molecular diffusion)HFOV Mechanisms of Gas TransportKrishnan CHEST 2000HFOV的氣體交換方式Direct bulk flowTaylor dispersionPendeluftAsymmetric velocity profilesCardiogenic mixingMolecular diffusion直接肺泡通氣direct bulk flow 當(dāng)潮氣量近于或小于無(wú)效腔氣量時(shí)，整團(tuán)氣體對(duì)流所起的作用范圍顯著縮小但由于氣管和肺在結(jié)構(gòu)上的不對(duì)稱(chēng)，致使進(jìn)入氣

8、道的新鮮空氣柱的前沿有可能達(dá)到靠近口端的一部分肺泡，實(shí)現(xiàn)直接的肺泡通氣不對(duì)稱(chēng)的流速剖面在層流狀態(tài)下，通過(guò)氣道的氣流流速剖面呈拋物線狀，靠近支氣管壁的氣流速度比氣管管腔中央的為慢在吸氣相這拋物線流速剖面通常更為明顯在每個(gè)呼吸周期，氣道管腔中央的氣體進(jìn)入到肺，而氣道邊緣 (近氣管壁)的氣體排出肺外，從而實(shí)現(xiàn)氣體交換經(jīng)過(guò)支氣管分叉后的氣體運(yùn)動(dòng)方式氣道多級(jí)分支結(jié)構(gòu)可提高這種交換機(jī)制的作用ABCExpired profiles symmetricalDTracer bolus warped into cone front due to asymmetrical profilesStart with a

9、Tracer BolusOriginal limits of tracer bolusVelocity ProfilesEnd of 1 cycle: Bolus tip displaced towards patient擺動(dòng)效應(yīng)(Pendelluft)擺動(dòng)效應(yīng)(Pendelluft)并聯(lián)單位間的氣體交換通過(guò)肺泡間的氣體交流，可使不同時(shí)間常數(shù)的肺單位所含氣體得到混合，從而使肺內(nèi)氣體濃度可更為一致肺泡間存在的這種循環(huán)氣流，是高頻通氣時(shí)氣體運(yùn)輸?shù)男问街辉鰪?qiáng)擴(kuò)散亦稱(chēng)湍流擴(kuò)散(turbulent dispersion)Taylor 提出在密閉管道內(nèi)流動(dòng)的氣體(或液體)軸向形成層流同時(shí)又會(huì)作徑向擴(kuò)散運(yùn)

10、動(dòng)(axial velocity profile and radial diffusion of gas in motion)，產(chǎn)生增強(qiáng)擴(kuò)散高頻通氣時(shí)可通過(guò)此原理達(dá)到氣體交換心源性震蕩混合(Cardiogenic Mixing) 純粹的分子彌散在總橫截面積很大和氣流速度很小的肺區(qū)，氣體運(yùn)輸主要是通過(guò)分子彌散。這種氣體分子的熱力學(xué)運(yùn)動(dòng)，不僅在經(jīng)肺毛細(xì)血管膜的氣體交換中，而且在靠近膜的氣相O2 和CO2 運(yùn)輸中，都是一種主要的形式。ConvectionzoneConvection & diffusion zoneDiffusion zoneTurbulence in large airwaysDi

11、rect Ventilation of close alveoliInspiratory asymmetrical velocity profiles (laminar flow)Turbulent flow with radial mixingPendelluft Gas-Transport Mechanisms during HFOVExpiratorysymmetricalvelocity profiles (Modified from Slutsky AS， Drazen JM: New Engl J Med 347/9: 630-631， 2002)HFOV的參數(shù)設(shè)置Oxygenat

12、ionMAPFiO2VentilationAmplitudeFrequencyTi%HFOV Principle%IT+35cmH2OTimemPaw=30cmH2OPressureP=70cmH2O+30cmH2O(active exhalation)-5cmH2O(subambient pressure)Hz=1/fPressure transmission HFOV PTproximaltracheaalveoliVentilationVentilator rate vs CO2 elimination在HFV，通氣頻率與CO2的排出不是線性關(guān)系 當(dāng)HFV I/E保持不變，CO2的排出隨

13、頻率的降低而改善DCO2=Gas Transport Coefficient=V2f高頻通氣時(shí)頻率與每分通氣量的關(guān)系DCO2 = V fOMV = Vosc fosc頻率越高振蕩容量越低OMV實(shí)際上不依賴(lài)于頻率DCO2= V f f/f =V f / f =(V f) /f = OMV / f高頻振蕩的每分通氣量( OMV)與潮氣量和頻率有關(guān)，但兩者呈反比，使OMV相對(duì)較恒定而DCO2與每分通氣量平方呈正比，與頻率呈反比，其結(jié)果是過(guò)度的頻率增加不會(huì)增加DCO2，可能反而使其降低頻率的設(shè)置主要根據(jù)患兒肺的共振頻率呼吸系統(tǒng)的共振頻率與HFV的頻率選擇高頻通氣存在的問(wèn)題近端監(jiān)測(cè)到的壓力不能精確反映氣

14、道或肺泡壓，差別的程度依賴(lài)機(jī)器本身和呼吸系統(tǒng)阻力，應(yīng)用時(shí)要給予考慮。氣體潴留問(wèn)題由于通氣頻率很高，呼氣時(shí)間短，易造成二氧化碳的潴留，特別是對(duì)肺順應(yīng)性正常而氣道阻力高的疾病，氣體的潴留比較突出 適應(yīng)證新生兒RDS、重癥肺炎先天性膈疝肺出血胎糞吸入綜合征腹脹、胸部運(yùn)動(dòng)受限引起呼吸衰竭 氣漏如間質(zhì)性肺氣腫、皮下氣腫、氣胸、縱膈積氣HFOV應(yīng)用時(shí)機(jī)連續(xù)6小時(shí)內(nèi)，依據(jù)病人的2次血?dú)饨Y(jié)果（間隔30120分鐘查血?dú)猓┭鹾现笖?shù)(OI)， OI13OI=MAPFiO2100/PaO2 HFOV應(yīng)用時(shí)機(jī)早產(chǎn)兒相對(duì)：PIP22cmH2O絕對(duì)：PIP25cmH2O足月兒相對(duì)：PIP25cmH2O絕對(duì)：PIP28cmH

15、2O高頻振蕩呼吸機(jī)臨床應(yīng)用肺彌漫性疾患的使用指引一般病人的應(yīng)用 (1)促進(jìn)肺的膨脹 MAP 需要大于常頻呼吸機(jī)之MAP 14cmH2O保持最合適的肺膨脹和最短時(shí)間應(yīng)用高吸入氧濃度在降低MAP前先降低FiO2，以避免長(zhǎng)時(shí)間高氧濃度的使用。當(dāng)出現(xiàn)肺過(guò)度膨脹或氣漏則先把MAP水平調(diào)低一般病人的應(yīng)用 (2)在脈搏氧飽度計(jì)監(jiān)測(cè)下，每次增加1cmH2O，直到達(dá)到理想的氧飽度每次讓氧飽度的值穩(wěn)定后才改變。肺過(guò)度膨脹和心功能受影響是降低MAP的首要指征心功能可通過(guò)監(jiān)測(cè)全身灌注情況來(lái)了解彌漫肺泡疾患(RDS)MAP 早產(chǎn)兒: 高于常頻呼吸機(jī)之MAP 12cmH2O成熟兒: 高于常頻呼吸機(jī)之MAP24 cmH2O

16、f(頻率) 15Hz體重1500g的嬰兒Power開(kāi)始時(shí)Power設(shè)在2.0，然后調(diào)節(jié)到可見(jiàn)到胸廓明顯的振動(dòng)氣漏綜合征的使用指引一般病人的應(yīng)用出現(xiàn)氣漏而需要應(yīng)用高頻呼吸機(jī)通氣的病人建議應(yīng)用低肺容量的方式。應(yīng)用最低可接受的氧合狀態(tài)(4560mmHg)和容許高碳血癥(5065mmHg和pH7.25) 先降低MAP然后降低FiO2持續(xù)應(yīng)用低容量狀態(tài)通氣直至氣漏消失應(yīng)用低頻率以使到呼氣時(shí)間較長(zhǎng)，從而減少發(fā)生氣陷的危險(xiǎn)或氣漏惡化肺間質(zhì)氣腫(PIE)早期PIE: 擴(kuò)張周?chē)鷱浡晕莘闻莸倪h(yuǎn)端支氣管，促進(jìn)肺膨脹設(shè)MAP值大于或等于常頻呼吸機(jī)之MAP 1cmH2Of(頻率):1510Hz開(kāi)始時(shí) Power設(shè)在

17、2.0水平，然后調(diào)節(jié)至最低的胸廓振動(dòng)水平。肺間質(zhì)氣腫(PIE)晚期PIE: 真正的間質(zhì)性氣體潴留，受損的部位可能是局部或彌漫性，單側(cè)的或雙側(cè)的。消除氣漏MAP值小于常頻呼吸機(jī)之MAP1cmH2Of(頻率):1510HzPower設(shè)在2.0水平，調(diào)節(jié)至最低的胸廓振動(dòng)水平改變體位有助于萎陷的損傷肺和間質(zhì)性肺氣腫的吸收，繼之以仰臥位置可慢慢地把肺復(fù)張嚴(yán)重的氣漏 (1)氣漏/肺膨脹不良: 首要目標(biāo)是促進(jìn)肺復(fù)張MAP值常頻呼吸機(jī)之MAP 12cmH2O早產(chǎn)兒之MAP值=常頻呼吸機(jī)之MAP值or常頻呼吸機(jī)之MAP +1f(頻率) 10Hz早產(chǎn)兒：15-10 HzPower設(shè)在2.0水平，然后調(diào)節(jié)到合適的胸

18、廓振動(dòng)水平嚴(yán)重的氣漏 (2)氣漏/肺膨脹充分: 首要目標(biāo)是氣漏的吸收MAP值=常頻呼吸機(jī)之MAP值or加1cmH2O非肺彌漫性疾患的使用指引一般病人的應(yīng)用非肺彌漫性疾患的病人單側(cè)或斑片狀的肺病變，為了有效地打開(kāi)受損的肺單位而可引起肺過(guò)分膨脹和損傷更多的正常肺組織，因此這類(lèi)病人的處理措施類(lèi)似于氣漏病人的處理措施。把發(fā)生氣陷和肺過(guò)度膨脹的危險(xiǎn)降至最低。應(yīng)用較低的頻率允許較高水平的PaCO2當(dāng)出現(xiàn)局部肺過(guò)分膨脹時(shí)先降低MAP后降低FiO2局限性肺炎(非彌漫性):MAP等于常頻呼吸機(jī)之MAP或高于1cmH2Of(頻率)= 108HzPower設(shè)在2.0水平，然后調(diào)節(jié)到合適的胸廓振動(dòng)水平胎糞吸入綜合征(

19、MAS)MAS伴有氣陷此類(lèi)病人應(yīng)用HFOV的原則類(lèi)似于氣漏時(shí)的原則，其目標(biāo)就是排除氣陷和減少氣漏的危險(xiǎn)。MAP=常頻呼吸機(jī)之MAPf(頻率)= 108HzPower設(shè)在2.5水平，然后調(diào)節(jié)到合適的胸廓振動(dòng)水平MAS伴有彌漫性肺病變此類(lèi)病人應(yīng)用HFOV的原則類(lèi)似于RDS時(shí)的原則，首要目標(biāo)是減少發(fā)生氣陷危險(xiǎn)的狀況下促進(jìn)肺的膨脹MAP高于常頻呼吸機(jī)之MAP 24 cmH2Of(頻率)= 108HzPower設(shè)在2.5水平，然后調(diào)節(jié)到合適的胸廓振動(dòng)水平先天性膈疝(CHD) 和肺發(fā)育不良綜合征HFOV優(yōu)于CMV就是給予一種低損傷的通氣方法目標(biāo)就是以最低的MAP、最小發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)來(lái)改善氧交換關(guān)鍵是防治肺

20、高壓肺發(fā)育不良綜合征(廣泛性的)MAP=常頻呼吸機(jī)之MAPCDH：依靠沒(méi)病變的那一邊肺膨脹MAP每次增加1cmH2O直到達(dá)到合適的血氧飽和度值f(頻率)= 1015HzDPPower設(shè)在2.5水平，然后調(diào)節(jié)到合適的胸廓振動(dòng)水平非廣泛性肺發(fā)育不良綜合征(CDH)MAP高于常頻呼吸機(jī)之MAP12 cmH2O(依靠對(duì)側(cè)的肺)f(頻率)= 10HzDPPower設(shè)在2.5水平，然后調(diào)節(jié)到合適的胸廓振動(dòng)水平新生兒撤機(jī)的使用指引 HFOV的撤機(jī)過(guò)程只需調(diào)節(jié)以下幾個(gè)呼吸機(jī)參數(shù)MAPDPFiO2在病人整個(gè)應(yīng)用HFOV過(guò)程，頻率不用改變較小的和未成熟兒應(yīng)用HFOV通氣的時(shí)間通常比成熟兒較長(zhǎng)HFOV撤機(jī)的參數(shù) (

21、1)平均氣道壓(MAP)MAP的調(diào)減要慢慢地進(jìn)行，如果減低得太快可引起急性肺容量減少降低MAP的指征胸部X-線檢查顯示肺過(guò)分膨脹明顯(膈肌低于第九肋)、膈肌變平和肋間隙增寬肺過(guò)分膨脹也可以在床邊通過(guò)評(píng)估循環(huán)的變化而獲知：脈壓差變細(xì)、血壓下降、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、脈搏變?nèi)?、皮膚顏色改變HFOV撤機(jī)的參數(shù) (2)在調(diào)減MAP之前把FiO2減少至40%以下除非肺過(guò)分膨脹時(shí)慢慢地降低MAP，每次降低MAP 1cmH2O每次降低后最小3060分鐘才降第二次HFOV撤機(jī)的參數(shù) (3)Delta P (DP)當(dāng)PaCO2低于正常水平以下時(shí)可把DP降低每次降低MAP 24 cmH2OHFOV撤機(jī)的參數(shù) (

22、4)頻率(f)撤機(jī)時(shí)頻率是不用降低的在應(yīng)用HFOV通氣的過(guò)程中，一旦設(shè)定了合適的頻率就不需要改變了應(yīng)用HFOV通氣初始所用的頻率可以根據(jù)病人的體重和疾病的種類(lèi)來(lái)設(shè)定如果增加振蕩的幅度(amplitude)仍不能降低PaCO2，則可降低頻率非持續(xù)高頻振蕩通氣大多數(shù)嬰兒撤離了HFOV后還需要持續(xù)通氣支持，能否成功地撤離傳統(tǒng)的呼吸機(jī)通?；诓旱拇笮　⒉旱奶g、有否氣漏的存在和病兒的心肺狀況一部分嬰兒需要間歇正壓呼吸(IPPB) 另一部分則可以拔管而僅需要以鼻塞給予CPAP支持還有一小部分患兒更只需單純吸氧就可以了可考慮拔管或轉(zhuǎn)換為CMV通氣MAP10 cmH2O 胸部X-線檢查顯示肺野清晰DP2

23、025cmH2O血?dú)夥€(wěn)定pH=7.257.45PaCO2=3550 mmHgPaO2=5080 mmHg病人可以耐受吸痰而動(dòng)脈血氧飽和度沒(méi)有下降，MAP低于20 cmH2O和FiO2低于40%初始時(shí)CMV參數(shù)的設(shè)定PIP：通過(guò)連接壓力監(jiān)測(cè)儀，應(yīng)用氣囊手動(dòng)通氣則可得出合適的吸氣峰壓(PIP)Vt：如果能夠監(jiān)測(cè)潮氣量則按68ml/kg給予PEEP如果患兒體重低于1200g，原應(yīng)用之MAP低于9.0，則給予4 cmH2O如果患兒體重大于1200g，原應(yīng)用之MAP大于9.0，則給予5 cmH2ORate：自主呼吸頻率的8090%應(yīng)用HFOV不成功的病兒頭24小時(shí)不能把FiO2降低10%以上不能降低Pa

24、CO2或維持合適的通氣(PaCO27.27)24小時(shí)內(nèi)OI42兒童的臨床使用指引FiO2開(kāi)始時(shí)給予100%的O2MAP(平均氣道壓)開(kāi)始時(shí)高于常頻呼吸機(jī)之MAP 48cmH2O每次增加12cmH2O直到SaO2值至正常攝胸片：膈肌平T-9水平Delta P (DP)開(kāi)始時(shí)Power設(shè)為4.0觀察胸廓情況，然后馬上增加Power的設(shè)定值以達(dá)至胸廓振蕩的幅度合適每次增加DP的值5cmH2O以促進(jìn)CO2的排除增加DP的值幾次后CO2仍不下降則降低振蕩頻率%Insp.Time(吸氣時(shí)間)設(shè)%Insp.Time為33%保持在33%不變，只有在DP已達(dá)最大值而頻率已達(dá)最低值(3Hz)，CO2仍高而要把CO

25、2降低時(shí)才需增加之兒童的臨床使用指引:撤機(jī)當(dāng)氧飽和度大于90%時(shí)可把FiO2降低當(dāng) FiO260%時(shí)，可降低MAP，每次降低1cmH2O當(dāng)攝胸X-片提示肺膨脹過(guò)度時(shí)，可降低MAP值DP值可根據(jù)PaCO2的數(shù)值，每次降低45cmH2O在應(yīng)用HFOV通氣過(guò)程振蕩頻率是恒定的從HFOV撤換成CMV的指征FiO240%MAP約為20cmH2ODP40cmH2OCMV參數(shù)的設(shè)置取給病兒手動(dòng)通氣時(shí)所獲得大致參數(shù)FiO2比應(yīng)用HFOV時(shí)之值高10%可考慮為HFOV失敗的標(biāo)準(zhǔn)不能改善氧供，24小時(shí)內(nèi)FiO2不能降低10%不能改善或維持有效通氣(PaCO27.25)在24小時(shí)內(nèi)仍O(shè)I42高頻振蕩通氣過(guò)程中病人的監(jiān)護(hù) 病人的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 (1)心電、心率、呼吸有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓中心靜脈壓脈搏氧飽和度：動(dòng)脈血氧和飽度病人應(yīng)用HFOV通氣時(shí)，脈搏氧飽和度是標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。促進(jìn)了肺的膨脹，意味著病人的氧合改