甲狀腺乳頭狀微小癌

1、 甲狀腺乳頭狀微小癌2021/4/26定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑10 mm的甲狀腺乳頭狀癌僅是腫瘤大小的描述，沒(méi)有侵襲性、多灶性及轉(zhuǎn)移描述微小癌“低?！卑?021/4/262PTMC2021/4/263流行病學(xué)現(xiàn)狀PTMC發(fā)病率逐年攀升死亡率并無(wú)明顯增加甲狀腺癌新發(fā)病例中49%為PTMC1醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)和敏感診斷技術(shù)不能完全解釋目前觀察到的PTC發(fā)病率的急劇上升21 Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002J. JAMA,2006, 295

2、(18):2164-2167.2Enewold L, Zhu K, Ron E. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1980-2005J. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev,2009,18(3):784-791.2021/4/264流行病學(xué)現(xiàn)狀高明, 葛明華, 嵇慶海 et al (2016) 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2016版). 中國(guó)腫瘤臨床:405-4112021/4/265PTMC20

3、21/4/266生物學(xué)特性2021/4/267生物學(xué)特性多灶性 39%42.2%包膜侵犯/腺外侵犯 9.4%52.2%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6.6%34.9%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2021/4/268生物學(xué)特性高明, 葛明華, 嵇慶海 et al (2016) 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2016版). 中國(guó)腫瘤臨床:405-4112021/4/269PTMC2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/202

4、2 7:48:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/

5、15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15超聲特征超聲特征同大于1cm 的PTC實(shí)性結(jié)節(jié)低回聲邊緣不規(guī)則縱橫比大于1微鈣化2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:48:33 PM11、人總是珍惜為得到。2

6、022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2

7、022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15超聲特征PTMC超聲特征是否相同？2021/4/2614相關(guān)研究1發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素3小于43歲男性腫瘤大于7mm多灶微鈣化中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率： 32.81%3 Wang WH, Xu SY, Zhan WW (2016) Clinicopathologic Factors and Thyroid Nodule Sonographic Features for Predicting Central Lymph

8、Node Metastasis in Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Retrospective Study of 1204 Patients. J Ultrasound Med 35:2475-24811204例病人，回顧性研究，瑞金醫(yī)院2021/4/2615相關(guān)研究2評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4腫瘤位于下極腫瘤大于5mm腺外侵犯腫瘤邊界不清淋巴結(jié)腫大與包膜接觸面積大于25%獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)2021/4/2616相關(guān)研究22021/4/2617相關(guān)研究2總分10分小于5分：低危大于5分：高危Cut-off值5分： Se 64.7% Spe 80.5%7分

9、： Se 77.3% Spe 69.0%498例病人，病例對(duì)照研究，溫醫(yī)一附院4Cai YF, Wang QX, Ni CJ et al (2016) A scoring system is an effective tool for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a case-control study. World J Surg Oncol 14:452021/4/2618相關(guān)研究3發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素5年齡小于45歲男性結(jié)節(jié)位于上極或包膜下微鈣化5 Je

10、on MJ, Chung MS, Kwon H et al (2017) Features of papillary thyroid microcarcinoma associated with lateral cervical lymph node metastasis. Clin Endocrinol (Oxf). 10.1111/cen.13322395例病人，巢式對(duì)照研究，韓國(guó)2021/4/2619相關(guān)研究4發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素6結(jié)節(jié)位于上極有包膜侵犯6 Liu Z, Lei J, Liu Y, Fan Y, Wang X, Lu X (2017) Preoperative

11、predictors of lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma. Medicine (Baltimore) 96:e6240366例病人，回顧性研究，鄭大一附院2021/4/2620相關(guān)研究5腫瘤多灶性與復(fù)發(fā)相關(guān)77 Pyo JS, Sohn JH, Kang G (2016) Detection of Tumor Multifocality Is Important for Prediction of Tumor Recurrence in Papillary Thyroid Micro

12、carcinoma: A Retrospective Study and Meta-Analysis. J Pathol Transl Med383例病人，回顧性研究，韓國(guó)Meta分析證實(shí)（8個(gè)研究、5665例病人）2021/4/2621相關(guān)研究6比較5mm和5mm的PTMC 8大于5mmPTMC年齡小出現(xiàn)鈣化包膜侵犯多灶雙側(cè)葉腫瘤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/4/2622相關(guān)研究6頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素大于5mmPTMC年齡小于45歲男性包膜侵犯多灶鈣化小于5mmPTMC無(wú)367例病人，回顧性研究，北京協(xié)和醫(yī)院8 Lai X, Zhang B, Jiang Y et al (2016) Son

13、ographic and Clinical Features of Papillary Thyroid Microcarcinoma Less than or Equal to Five Millimeters: A Retrospective Study. PLoS One 11:e01485672021/4/2623Case 1- F 21Y pN02021/4/2624F 21Y pN02021/4/2625Case 2- F 39Y pN02021/4/2626F 39Y pN02021/4/2627F 39Y pN02021/4/2628Case 3- F 60Y pN0，包膜受侵2

14、021/4/2629F 60Y pN0，包膜受侵2021/4/2630Case 4- F 45Y pN0 多灶2021/4/2631F 45Y pN0 多灶2021/4/2632F 45Y pN0 多灶2021/4/2633Case 5- M 50Y pN1a 多灶2021/4/2634M 50Y pN1a 多灶2021/4/2635M 50Y pN1a 多灶2021/4/2636M 50Y pN1a 多灶淋巴結(jié)內(nèi)囊性區(qū)2021/4/2637PTMC2021/4/2638治療爭(zhēng)議Ito等對(duì)PTMC 6年的隨訪研究9納入1993年2011年1235例自愿不手術(shù)PTMC均為低危PTMC腫瘤進(jìn)展（腫

15、瘤增大/B超和FNA確診新發(fā)LN轉(zhuǎn)移/進(jìn)展為臨床型腫瘤*）則進(jìn)行手術(shù)治療平均隨訪6.25年（1.520.5年）2021/4/2639治療爭(zhēng)議Ito等對(duì)PTMC 6年的隨訪研究4.6%腫瘤增大，1.5%新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3.5%發(fā)展為臨床型腫瘤40歲患者腫瘤進(jìn)展的發(fā)生率明顯大于60歲患者最終191例（16%）手術(shù)，研究結(jié)束時(shí)無(wú)病人死亡或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/4/2640治療爭(zhēng)議Ito等對(duì)PTMC 6年的隨訪研究低危PTMC可隨訪觀察而不必立即手術(shù)，若發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展則進(jìn)行手術(shù)大于60歲的PTMC患者是最適合隨訪觀察的對(duì)象入選病人屬于低危PTMC，結(jié)論不能推演至所有PTMC9 Ito Y, Miyauchi

16、 A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A (2014) Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid 24:27-342021/4/2641治療爭(zhēng)議日本Noguchi等的大型回顧性研究10納入19661995年2070例手術(shù)病人隨訪35年6-10mm PTMC 14%復(fù)發(fā)，55歲患者40%復(fù)發(fā)，年輕組僅10%包膜侵犯者復(fù)發(fā)率更高10 N

17、oguchi S, Yamashita H, Uchino S, Watanabe S (2008) Papillary microcarcinoma. World J Surg 32:747-753未排除高危PTMC，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，結(jié)果更可信2021/4/2642治療爭(zhēng)議PTMC仍有一定的死亡比例SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示1998年-2007年甲狀腺癌死亡率2.8%，死于PTMC者占5.1%，其中5例PTMC甚至無(wú)腺外侵犯、LN轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移PTMC復(fù)發(fā)率不可忽視一項(xiàng)納入17個(gè)研究共3523例病人的meta分析11顯示PTMC復(fù)發(fā)率3%Noguchi的研究顯示總復(fù)發(fā)率3.2%11 Mehanna H

18、, Al-Maqbili T, Carter B et al (2014) Differences in the recurrence and mortality outcomes rates of incidental and nonincidental papillary thyroid microcarcinoma: a systematic review and meta-analysis of 21 329 person-years of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 99:2834-28432021/4/2643治療爭(zhēng)議2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)

19、甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版本）2021/4/26442021/4/26452021/4/2646外科處理共識(shí)PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的意愿及依從性2021/4/2647危險(xiǎn)評(píng)估高危因素青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史甲狀腺癌家族史已確定或高度懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶有腺外侵犯(喉返神經(jīng)、氣管、食管)2021/4/2648危險(xiǎn)評(píng)估高危因素病理學(xué)高危亞型 （高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突

20、變陽(yáng)性癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過(guò)3mm）2021/4/2649手術(shù)治療適應(yīng)征有符合上述任一條高危因素的PTMC患者均建議手術(shù)治療相對(duì)適應(yīng)征癌灶直徑6mm多灶癌，尤其雙側(cè)癌患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)TSH水平持續(xù)高于正常2021/4/2650原發(fā)灶切除范圍不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除一側(cè)腺葉+峽部切除適應(yīng)證局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史無(wú)甲狀腺癌家族史無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)2021/4/2651原發(fā)灶切除范圍全/近全甲狀腺切除適應(yīng)證青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史甲狀腺癌家族史多灶癌，尤其是雙側(cè)癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶有腺

21、外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療2021/4/2652原發(fā)灶切除范圍全/近全甲狀腺切除相對(duì)適應(yīng)征同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)病理學(xué)高危亞型2021/4/2653頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在有技術(shù)保障的情況下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域不應(yīng)遺漏不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃2021/4/2654頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃相對(duì)適應(yīng)證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個(gè)癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯2021/4/2655密切觀察非病理學(xué)高危亞型腫瘤直徑5m

22、m腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周圍組織侵犯同時(shí)滿足以下全部條件可建議密切觀察2021/4/2656密切觀察無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)無(wú)甲狀腺癌家族史無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史患者心理壓力不大，能積極配合2021/4/2657密切觀察初始觀察周期可設(shè)為3-6個(gè)月病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)(如23年后改為612 個(gè)月)出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療腫瘤直徑增大超過(guò)3mm發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者改變意愿，要求手術(shù)2021/4/2658放射性碘治療不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段131I清甲的適應(yīng)證檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶腫瘤未能完整切除術(shù)中有殘留仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高2021/4/265

23、9隨訪密切觀察PTMC患者腫瘤是否進(jìn)展手術(shù)治療后的PTMC患者觀察病情進(jìn)展和治療效果早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移高分辨率超聲最常用的監(jiān)測(cè)方法2021/4/2660總結(jié)超聲貫穿PTMC診斷治療的全程，超聲醫(yī)生應(yīng)做好每一步評(píng)估，為臨床提供盡可能真實(shí)的證據(jù)，為PTMC患者保駕護(hù)航！2021/4/2661謝 謝 !2021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:48:33 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不