醫(yī)學(xué)精品課件創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)

1、 一、膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)解剖1、交叉韌帶；2、側(cè)副韌帶； 3、半月板；4、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域解剖；5、膝前區(qū)結(jié)構(gòu)解剖 6、膝后結(jié)構(gòu)核心韌帶前交叉韌帶ACL后交叉韌帶PCL周圍韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶MCL外側(cè)副韌帶LCL后外復(fù)合體PLC髕韌帶1、ACL前交叉韌帶由大量的膠原纖維束組成，表面有滑 膜包裹，平均長度38mm（25-41mm），平均寬度 10mm（7-12mm）。ACL股、脛骨止點(diǎn)股骨附麗區(qū)呈橢圓形或半圓形，附麗區(qū)長軸與股骨縱軸交角為26脛骨附麗區(qū)呈三角形，內(nèi)側(cè)為脛骨平臺關(guān)節(jié)面，外側(cè)為外側(cè)半月板前角，前方為半月板橫韌帶。ACL分為兩束-前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束膝關(guān)節(jié)伸直時，后外側(cè)束拉緊，變得扁平；膝關(guān)節(jié)屈曲時

2、，前內(nèi)側(cè)束拉緊?；谶@種解剖形態(tài)，前交叉韌帶可以限制脛骨前移和內(nèi)旋，對限制內(nèi)外翻及過伸也有一定作用。黑箭示ACL前內(nèi)側(cè)束 白箭示ACL后外側(cè)束 功能解剖前交叉韌帶相對等長：在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中，兩附麗區(qū)間距離不超過2mm。目前，治療前交叉韌帶損傷重建技術(shù)，正是根據(jù)這一等長概念完成。后交叉韌帶PCL韌帶平均長度32-38mm，橫截面31.2mm，是ACL的1.5倍。脛骨及股骨附麗區(qū)面積約為韌帶中段橫截面的3倍，故在損傷重建時非常困難。2、內(nèi)、外側(cè)副韌帶： .MCL 由深、淺兩層組成，淺層是通常所稱的內(nèi)側(cè)副韌帶，由平行的和斜行的纖維所組成，起自股骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)之下，止于脛骨的內(nèi)側(cè)；深層為淺層下方的關(guān)節(jié)囊

3、增厚所致。 MCL的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻。 LCL 起自股骨外上髁的上方，止于腓骨頭下方，呈一圓索狀結(jié)構(gòu)，長約57cm。在經(jīng)過關(guān)節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開。LCL的功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，并與膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)一起防止膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外旋。3、內(nèi)、外側(cè)半月板 為纖維軟骨結(jié)構(gòu)，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、股骨髁和脛骨平臺之間；功能是：吸收軸向應(yīng)力；關(guān)節(jié)潤滑作用；本體感覺（半月板前、后角內(nèi)的神經(jīng)纖維）。內(nèi)側(cè)半月板：內(nèi)側(cè)半月板較小的前角和大的后角，箭示銳利的游離緣 外側(cè)半月板呈等邊三角形的外側(cè)半月板前、后角 4、股四頭肌的各個頭的的作用不同：內(nèi)側(cè)頭，伸膝的015；外側(cè)頭，伸膝的1590；股直肌，伸膝的90 1

4、50關(guān)節(jié)粘連是大量結(jié)締組織增生的結(jié)果，其中型膠原的表達(dá)與粘連組織的形成關(guān)系較大成纖維細(xì)胞數(shù)和關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生關(guān)系較大5、基礎(chǔ)研究4、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域解剖示意圖側(cè)面觀：1、髂脛束；2、中1/3關(guān)節(jié)囊韌帶；3、LCL；4、腓腸肌腓側(cè)副韌帶；5、腘肌和肌腱。 后面觀：1、股二頭肌腱；2、LCL；3、腘腓韌帶；4、腘肌和肌腱。 5、膝前區(qū)結(jié)構(gòu)解剖膝前區(qū)主要的軟組織結(jié)構(gòu)有：股四頭肌肌腱，髕肌腱和內(nèi)、外側(cè)支持帶。 6、膝后肌肉結(jié)構(gòu)7、關(guān)節(jié)囊外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層，除關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盤以外，滑膜覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)的一切結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有少量滑液。 二、常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷1、脛骨平臺骨折2、股骨遠(yuǎn)端骨折3、髕骨骨折4、交

5、叉及側(cè)副韌帶損傷5、半月板損傷三、膝關(guān)節(jié)損傷后的基本病理變化炎癥期彈性纖維與膠原物質(zhì)形成階段重建期攣縮期 四、康復(fù)評定1、關(guān)節(jié)活動度測量 2、疼痛評估3、行走能力運(yùn)動相關(guān)性評定4、膝關(guān)節(jié)屈伸能力評定5、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評定6、本體覺評定 7、肌力耐力評定411、膝關(guān)節(jié)活動度(屈伸)2、疼痛評估主被動關(guān)節(jié)活動時疼痛分級綜合評估。3、行走能力及運(yùn)動相關(guān)性評定包括無障礙步行；上下樓梯；蹲站能力；運(yùn)動姿勢；協(xié)調(diào)能力等。4、膝關(guān)節(jié)屈伸能力評定a、比較式評定：即患側(cè)膝關(guān)節(jié)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相關(guān)性評定，包括髕骨活動度評定；股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌、腘肌肌力評定；肌纖維組織韌帶評定；滑膜及關(guān)節(jié)囊評定等。b、直接評定：對

6、關(guān)節(jié)活動相關(guān)組織直接評估。5、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評定膝關(guān)節(jié)靜力性限制：韌帶及關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)動力性限制：相關(guān)肌肉收縮構(gòu)成。6、本體覺評定 膝關(guān)節(jié)基本運(yùn)動感覺缺失評定7、肌力耐力評定膝關(guān)節(jié)運(yùn)動相關(guān)肌肉抗阻能力評定。 五、膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療1、概述 膝關(guān)節(jié)損傷的情況多樣化、復(fù)雜化，治療方面雖有一定理論指導(dǎo)，但仍有各家自己的經(jīng)驗(yàn)性治療，對于早期切損傷并不復(fù)雜的康復(fù)介入治療意見基本統(tǒng)一，但在現(xiàn)行的醫(yī)院體制下，康復(fù)醫(yī)學(xué)科很難接觸到早期患者，骨折固定后的患者多數(shù)是被安排在家休養(yǎng)或鍛煉。1、概述 骨折患者的每一次門診復(fù)查基本都是在骨科完成，部分醫(yī)生和患者的共同認(rèn)識是所謂的“傷筋動骨一百天”，就是這樣的黃金

7、康復(fù)期被白白浪費(fèi)，接下來考驗(yàn)的是康復(fù)治療師的技能，現(xiàn)就“一百天”以后的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷功能障礙患者康復(fù)問題淺析一下我科治療心得，以求拋磚引玉之效。2、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷的結(jié)果是：關(guān)節(jié)軟組織增生粘連 屈伸困難 肌肉萎縮 日常生活困難。3、常見的癥結(jié)是：（1）股中間肌的變性甚至貼骨粘連，束縛了股直 肌的正常收縮，股直肌廢用性的短縮。（2）髕骨與股骨之間的粘連制約了髕骨的滑動。（3）股內(nèi)外側(cè)支持帶的粘連、交叉韌帶短縮。 （4）髕上下囊及各韌帶附著囊、髕下脂肪墊、 髁間窩等變性粘連造成關(guān)節(jié)功能障礙。 髕上囊損傷與變性對膝關(guān)節(jié)屈曲影響巨大。 （5）髕腱的粘連使髕骨下緣與脛骨粗隆之間的距離縮短，髕骨下移，髕股接觸面遠(yuǎn)端移位，使伸膝時，股四頭肌對脛骨的作用力減弱。主動伸膝受限。（6）長期膝關(guān)節(jié)屈曲制動，腘繩肌、腘肌短縮無彈性，主動伸膝受限。（7）以上問題均可造成膝關(guān)節(jié)活動范圍減小、疼 痛、關(guān)節(jié)的本體感覺減弱平衡能力下