醫(yī)學(xué)精品課件CTD-ILD(肺科20151007)

1、福州市第一醫(yī)院 徐禮裕 CTD-ILD并肺部感染、肺水腫2例診斷體會2021/7/15 星期四1病例1 基本資料患者，男，75歲。以“反復(fù)頭暈3年，加重伴胸悶、發(fā)熱1天”2014-8-19入院。3年前出現(xiàn)反復(fù)頭暈，每次持續(xù)10分鐘左右，伴活動后胸悶、心悸、氣促。診于我院心內(nèi)科多次測血壓180/110mmHg，診斷高血壓病，予氨氯地平治療，血壓控制尚好。入院前1天再次出現(xiàn)頭暈，不能緩解，伴胸悶，活動后氣促，發(fā)熱體溫38.6度。入住我院心內(nèi)科。2021/7/15 星期四2既往史：“類風(fēng)關(guān)”病史10余年，不規(guī)則口服強的松治療，近2月有關(guān)節(jié)酸痛。冠心病病史3年病史。否認哮喘、慢支病史。查體：T39.2

2、，P70次/分，R24次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性羅音，未及干羅音。心界左下擴大，律齊，無雜音。雙上肢手指關(guān)節(jié)紅腫畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常?；举Y料2021/7/15 星期四3 炎癥指標WBC 6.76*109/L NEU 4.93*109/L RBC4.18*1012/L，HGB109 g/L PCT 0.23 CRP 54.3 mg/LPro-BNP 1964 pg/mlD二聚體 1.32 ASO10.7 IU/ml肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)正常 肝腎功能，凝血全套正常心電圖正常實驗室及輔助檢查 2021

3、/7/15 星期四4胸部CT（2014-8-19）2021/7/15 星期四52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四72021/7/15 星期四82021/7/15 星期四9 心內(nèi)科診斷及及治療方案入院診斷：1、高血壓病3級極高危 高血壓性心 臟病 急性左心衰； 2、雙肺炎；3、支氣管擴張伴感染 ；4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療方案：降血壓，降血脂，抗凝 抗感染：莫西沙星，頭孢米諾。 西地蘭強心，呋噻咪利尿2021/7/15 星期四10病情變化 患者頭暈有好轉(zhuǎn)，血壓控制在160/90mmHg。但胸悶、氣促加重，仍發(fā)熱體溫39。2014年8月19日 晚9時，煩躁不安，氣促明顯，心電監(jiān)護

4、示：血氧飽和度80%左右。血氣分析（6L/min）：PH7.477 PaO2 52.9 PaCO2 24.3 CRP162.91mg/L呼吸科會診追問病史：患者近1月咳嗽、咳少量白粘痰，活動后胸悶、氣促。查體：神志清楚，呼吸急促，32次/分，口唇及四肢末端紫紺，雙下肺可聞及較多Velcro啰音，未及干羅音。雙上肢手指關(guān)節(jié)紅腫畸形，雙下肢無水腫。無創(chuàng)機械通氣2021/7/15 星期四11實驗室及輔助檢查 2014年8月20日炎癥指標WBC 16.6*109/L NEU 15.78*109/L PCT 37.98 CRP 162.9 mg/LPro-BNP 5993 pg/ml 血氣分析 PH7.

5、413 PaO2 80.9 PaCO2 33.8 轉(zhuǎn)呼吸科治療2021/7/15 星期四12轉(zhuǎn)科后治療方案繼續(xù)無創(chuàng)機呼吸機械通氣，強心、利尿抗心衰處理?？垢腥痉桨刚{(diào)整為舒普深 3.0 靜滴 q8h,莫西沙星0.4靜滴 qd, 奧司他韋 75mg bid 抗病毒 ，甲潑尼龍 40mg 靜滴 bid 抗炎，耐信保護胃粘膜。肥達氏反應(yīng)，外斐氏反應(yīng)，血常規(guī)、CRP、PCT、呼吸道病毒9項、BNP、凝血全套、痰細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，補體C3、C4，HIV。抗核抗體22項，ANCA4項，免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體測定。 2021/7

6、/15 星期四13胸部CT（2014-8-19）胸部CT（2014-8-28）2021/7/15 星期四14胸部CT（2014-8-19）胸部CT（2014-8-28）28日，改強的松20mg早，15mg晚。停莫西沙星2021/7/15 星期四15 免疫相關(guān)指標抗核抗體22項陰性，ANCA4項陰性免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG正?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體測定(Anti-CCP) 500.0 (0-17U/ml)呼吸道病毒抗體9項均陰性、肥達氏反應(yīng)、外裴氏反應(yīng)陰性全腹彩超未見明顯異常。2021/7/15 星期四16胸部CT（2014-9-6）2021/7/15 星期四17胸部CT（2014-9-6）

7、2021/7/15 星期四18診治效果出院診斷：1、雙肺炎 2、高血壓病 高血壓性心臟病 急性左心衰 3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間質(zhì)性肺炎 型呼吸衰竭 4、冠心病 患者氣促緩解，無發(fā)熱、偶有咳嗽、無關(guān)節(jié)酸痛。體檢：雙肺下未聞及少許Velcro啰音。雙上肢指間關(guān)節(jié)無紅腫。病情穩(wěn)定，于9月6日出院?？诜姷乃?0mg 1/早，囑風(fēng)濕科隨診。2021/7/15 星期四19病例2 基本資料患者，女，70歲。以“咳嗽、咳痰10余天”2015-2-5入院。入院前10余天著涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃粘痰，無畏冷、發(fā)熱、胸痛、氣促等。未治療。2015-2-4外院胸部CT示：雙肺炎。轉(zhuǎn)診我科。20年前

8、因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，否認糖尿病、高血壓、冠心病等病史。2021/7/15 星期四20基本資料 查體：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP128/70mmHg。神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙下肺可聞及少許濕性羅音。心界不大，律齊，無雜音。雙下肢無水腫，雙上肢手指紅腫，未見關(guān)節(jié)變形。2021/7/15 星期四21 初步診斷及治療 初步診斷：1、雙肺炎； 2、間質(zhì)性肺炎？ 3、子宮切除術(shù)后。血、尿、糞常規(guī)，痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)+藥敏，生化全套、PCT、BNP, ANCA、 抗核抗體譜，女性腫瘤標志物篩查(AFP+CEA+CA199+CA153+CA1

9、25+HE4)等檢查。 心電圖、肺功能、全腹彩超等檢查。治療上給予頭孢米諾抗感染等治療。2021/7/15 星期四22血沉 20 mm/h CRP:11.6mg/LPCT 0.05尿蛋白(PRO) 弱陽性 隱血(OB) 3+Pro-BNP 424女性腫瘤標志物篩查 陰性生化全套：肝腎功能正常*肌酸激酶(CK) 448 肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 21 MB同工酶比值(MB/CK) 5 *-羥丁酸脫氫酶(HBDH) 313 *乳酸脫氫酶(LDH) 489 類風(fēng)濕因子(RF) 117.00 ,ANCA 陰性腹部彩超：未見明顯異常心電圖：大致正常心電圖實驗室及輔助檢查2021/7/15 星期四2

10、3是否有結(jié)締組織疾病？肺部病變性質(zhì)？2021/7/15 星期四242015-2-52015-2-10胸部CT2015-2-92015-2-62015-2-72015-2-82015-2-11患者癥狀無好轉(zhuǎn)，2-9行肺功能及FENO檢查后出現(xiàn)發(fā)熱，稍活動氣促。體檢：雙肺較多濕啰音，未及干啰音。中度限制性肺通氣功能障礙,彌散功能重度損害。FENO29.9ppb2021/7/15 星期四25胸部CT（2015-2-10）2021/7/15 星期四262021/7/15 星期四272021/7/15 星期四282021/7/15 星期四292021/7/15 星期四302021/7/15 星期四31肺

11、部病變及其加重的原因？肺炎進展？間質(zhì)性肺炎急性加重？其它？2021/7/15 星期四32方案調(diào)整急檢血常規(guī)、CRP、PCT、呼吸道病毒9項，心肌酶，肌鈣蛋白、BNP、凝血全套、痰細菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，補體C3、C4，HIV。呼吸機無創(chuàng)機械通氣抗感染方案調(diào)整為美平 1.0 靜滴 q8h,萬古霉素 0.5靜滴 q12h, 奧司他韋 75mg bid 抗病毒，甲潑尼龍 80mg 靜滴 qd 抗炎，耐信保護胃粘膜。請省立風(fēng)濕科專家會診2021/7/15 星期四33病情變化及主要治療措施2015-2-102015-2-112015-2-1220

12、15-2-132015-2-142015-2-152015-2-162015-2-172015-2-182015-2-192015-2-202015-2-212-22WBC 21.84 NEU 19.40BNP 5318WBC 23.47 NEU 21.26BNP 4671PCT 1.61 WBC27.22NEU 25.40BNP 15450WBC18.29NEU 15.78BNP 1664WBC26.84NEU 23.68WBC22.45NEU 18.98BNP 732美平穩(wěn)可信奧司他韋甲強龍氣管插管拔管胸片胸片胸片胸部CTpH7.44 pCO2 29.4 pO2 75.0 pH7.47 p

13、CO2 39.8pO2 76.5 pH7.46 pCO2 45.5 pO2 108 pH7.49 pCO2 40.6 pO2 210.0無創(chuàng)通氣pH7.21 pCO2 33.6 pO2 32.0斯沃BUN 27.16CR17811天舒普深7天80mg 3天，40mg 5天，20mg 6天強心利尿氣管鏡會診2021/7/15 星期四34 呼吸道病毒抗體9項陰性、灌洗液結(jié)核DNA陰性、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、病理細胞學(xué)陰性，血培養(yǎng)陰性，免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，補體C3、C4正常，HIV陰性。生化全套：肌酸激酶(CK) 96 肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 16 MB同工酶比值(MB/CK) 5 *-羥丁酸脫氫酶(HBDH) 175 *乳酸脫氫酶(LDH) 254 肌鈣蛋白 陰性類風(fēng)濕因子(RF) 42.8 ，CCP陰性心電圖：竇性心動過速檢查結(jié)果2021/7/15 星期四35胸部CT（2015-3-6）2021/7/15 星期四362021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四402021/7/15 星期四412021/7/15 星期四42診治效果出院診斷： 1、雙肺炎 2、急性左心衰 型呼吸衰竭 3、結(jié)締組織疾?。ㄎ捶中停?結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性