醫(yī)療保險(xiǎn)提供門診服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理考核自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)提供門診服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理考核自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 得分 醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理 (1) 醫(yī)保管理 組織（指定一名領(lǐng)導(dǎo)分管，設(shè)立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，配備專、兼職人員管理醫(yī)保事務(wù)）；規(guī)章制度完善；醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策規(guī)定；執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定無折扣、無漏洞；利用價(jià)格信息網(wǎng)絡(luò)公示各種收費(fèi)價(jià)格；配合各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的檢查。 10 其中任何一項(xiàng)不符合要求扣2分 聽匯報(bào)查看記錄查看現(xiàn)場 (2) 綜合服務(wù) 懸掛定點(diǎn)銅牌、設(shè)立醫(yī)保宣傳欄和投訴箱；設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)和導(dǎo)醫(yī)員；醫(yī)療服務(wù)好，參保人員無投訴或少投訴；參保人員測評(píng)滿意率85%；無醫(yī)療責(zé)任事故和技術(shù)事故。 10 項(xiàng)不符合

2、要求各扣2分；項(xiàng)經(jīng)檢查確屬院方責(zé)任或主要責(zé)任的每一例扣3分；項(xiàng)任何一次達(dá)不到指標(biāo)扣3分；項(xiàng)屬責(zé)任事故1例扣8分，屬技術(shù)事故1例扣5分。 查看記錄和現(xiàn)場；參保人員測評(píng)每季度一次，每次隨機(jī)抽取門診病人20人。 醫(yī)療服務(wù)管理 (3) 診 療 服 務(wù) 門診病歷書寫要客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；堅(jiān)持因病施治，合理用藥；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目，非基本醫(yī)療藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)告之患者或家屬并征得其同意。 20 項(xiàng)按照隨機(jī)抽查樣本同比例放大后的實(shí)際數(shù)，每違規(guī)一次扣0.1分，每違規(guī)一例扣2分。 隨機(jī)抽查本年度醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷20份；對(duì)照醫(yī)保就醫(yī)辦法、藥品目錄、用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)

3、設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)檢查。 (4） 處 方 管 理 處方姓名、性別、年齡、醫(yī)療卡號(hào)及診斷清楚正確,無缺項(xiàng)；藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法清楚并符合用藥規(guī)范；處方量不超過37天常用量，嚴(yán)禁開“大處方”和“人情方”； 處方完整，符合規(guī)定的保存年限。 20 任何一項(xiàng)按照隨機(jī)抽查樣本同比例放大后的實(shí)際數(shù)，每違規(guī)一次扣0.1分。 隨機(jī)抽查本年度醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方200張；對(duì)照醫(yī)保就醫(yī)辦法、藥品目錄、用藥范圍檢查；查看保存處方。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理 (5) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格政策，熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策；嚴(yán)格按照規(guī)定的各種醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療和藥品價(jià)格收費(fèi)；收費(fèi)記帳準(zhǔn)確，無弄虛作假

4、，無分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、變相收費(fèi)現(xiàn)象。 15 項(xiàng)檢查時(shí)被檢查人員不符合要求者1人次扣1分；項(xiàng)違規(guī)一例扣4分。 隨機(jī)抽查醫(yī)保門診檢查、治療單50份；對(duì)照統(tǒng)籌基金診療項(xiàng)目、結(jié)算辦法和規(guī)定的收費(fèi)價(jià)格檢查。 (6) 結(jié)算管理 門診各項(xiàng)收費(fèi)計(jì)算準(zhǔn)確無誤；無重復(fù)記錄收費(fèi)現(xiàn)象；無弄虛作假現(xiàn)象；不屬于統(tǒng)籌基金支付的項(xiàng)目應(yīng)現(xiàn)金支付；所結(jié)算的項(xiàng)目均屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。 15 不符合要求1例扣3分； 查看記錄隨機(jī)抽查醫(yī)療保險(xiǎn)門診檢查、治療單50份；對(duì)照統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法檢查。 (7) 電腦操作及維護(hù) 電腦操作員培訓(xùn)合格上崗，自覺維護(hù)電腦設(shè)備及診療項(xiàng)目；電腦操作員熟悉醫(yī)保政策和法規(guī)；負(fù)責(zé)查驗(yàn)就醫(yī)參保人證、卡；對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的診治項(xiàng)目能夠嚴(yán)格把關(guān)、不徇私情。 10 電腦操作員未經(jīng)培訓(xùn)上崗扣1分；電腦設(shè)備維護(hù)不及時(shí)發(fā)現(xiàn)一次扣2分；電腦操作員不熟悉醫(yī)保政策和法