冠心病診治處理方法(共9頁)

1、冠心病的診治(zhnzh)（2015.8.4）一、概述(i sh)冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成(zo chn)動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。 二、癥狀 臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型五個類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。 心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群： （1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有

2、長達15分鐘，可自行緩解； （2）疼痛常放射至左肩、左臂前內側直至小指與無名指； （3）疼痛在心臟負擔加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失； （4） 疼痛發(fā)作時，可伴有（也可不(k b)伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。 心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常(tngchng)多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為： （1） 突發(fā)時胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射(fngsh)，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油

3、不能緩解； （2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微； （3） 皮膚濕冷、灰白、重病病容； （4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。六、診斷鑒別典型癥狀冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)（病人癥狀）。當一個具有冠心病發(fā)病基礎（年齡較大，多重危險因素）的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時，要高度懷疑冠心病。 （1）疼痛部位：胸骨后； （2）放射：向下頜、左上肢、左肩； （3）性質：壓榨性，燒灼樣； （4）持續(xù)時間：1-5分，不超過15分； （5）誘因：勞累(loli)、寒冷或飽餐； （6）緩解(hun ji)方式：休息、舌下含化硝酸酯類（1-3分）。 如表1所示，當一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心

4、絞痛癥狀(zhngzhung)時，他被確診為冠心病的概率是94%；如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發(fā)生非心絞痛樣胸痛，她實際被確診為冠心病的概率不到1%。 輔助檢查（一）普通心電圖 大部分冠心病病人，沒有癥狀發(fā)作時的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢？當出現(xiàn)心絞痛癥狀時，發(fā)生暫時的T波倒置，或ST段壓低（下移）；當癥狀消失后（經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復正常。當然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴重的缺血（如時間超過十五分鐘），心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長時間（數(shù)天）。 相反，病人沒有明顯

5、的癥狀，而心電圖長期的異常（多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低），多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒有發(fā)現(xiàn)什么器質性的心臟疾病。 一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常（T波的低平或倒置）診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關聯(lián)，一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。（二）平板運動(yndng)試驗（心電圖運動試驗） 它診斷冠心病的準確性在70%左右。當然，運動試驗有一定風險，有嚴格的適應證和禁忌癥。如急性(jxng)心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的

6、絕對禁忌癥。（三）心肌核素灌注(gunzh)掃描（核醫(yī)學） 它診斷冠心?。ㄐ慕g痛）的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性接近100%。（四）冠狀動脈CTA 它診斷冠心病的準確性達90%以上，可以檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動脈硬化癥。（五）動態(tài)心電圖（Holter） (1) 記錄各種心律失常; (2)十二導聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血；比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質； (3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）。 （六）超聲心動圖是診斷心臟疾病極其有價值的一項檢查。 （1）確診(quzhn)或排除多種器質性心臟?。ㄏ刃牟?，風心病，心肌?。?；

7、 （2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人(bngrn)超聲心動圖是正常的； （3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運動異常(ychng)，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。三、急救措施休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因為初次發(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險性。四、治療藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，

8、消心痛，欣康，長效心痛治。 他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進展。 抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。 - 受體阻滯劑 ，常用(chn yn)的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。 鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣(jn lun)的病人首選，如合心爽，拜心同。 手術(shush)治療（冠狀動脈搭橋術） 冠狀動脈搭橋術是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。 這一手術屬心臟外科手術，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于

9、不適合支架術的嚴重冠心病患者（左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變）。 介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：支架術） 介入治療不是外科手術而一種心臟導管技術，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達到解除冠狀動脈狹窄的目的。 介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風險?。?%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應用進一步改善了支架術的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復雜病變約為10%，其效果可與冠狀動脈搭橋手術相媲美。 其他(qt)治療運動鍛煉療法(lio f) 謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側

10、支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。九、預防(yfng)預防方法預防冠心病從日常生活做起 （1）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。 （2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思虎以及過喜。 （3）控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬 菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。 （4）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風的重要因素，應絕對戒煙。少量飲 啤酒、黃酒(hungji)、葡萄酒等低度酒可促進血脈流通，氣血調和，但不能喝烈性酒。 （5）勞逸結合。避免過重體力勞動或突然用力(yng l)，飽餐后不宜運動。 （6）體育鍛煉。運

11、動應根據(jù)各人自身(zshn)的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負擔。 預防藥物冠心病二級預防的ABCDE 所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術后和搭橋術后），進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展。英語國家總結為ABCDE五方面： A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。 B：阻滯劑（blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。 C：戒煙(ji yn)（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。 D：合理(hl)

12、飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）。 E：運動(yndng)（Exercise）與教育（Education）。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴重心血管事件發(fā)生。 痛風病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風病人和其他 各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。 阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二級預防；對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150300毫克。內容總結（1