PICC講稿-PPT課件

1、PICC 的臨床應用 大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤中心 陳偉芬 內容靜脈輸液工具的正確選擇PICC的介紹PICC操作過程操作中常見的問題及處理PICC的維護導管留置期間常見并發(fā)癥的預防及處理一 穿刺工具的選擇頭皮針 每天穿刺留置針 留置35天PICC 長期留置CVC 短期留置頭皮針靜脈輸液適用于臨時性短期靜脈輸液，輸注藥物應為一般藥物，不能用其輸注營養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物。優(yōu)點：當日輸液結束后即可拔針缺點：）由于留在血管內的是鋼針，使您活動受限；）隨著手的伸縮及用餐、大小便等活動，易導致鋼針穿破血管壁引起藥物外滲（若為營養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物外滲，可導致皮下組織發(fā)生特異性炎性反應，嚴重的

2、可潰爛、壞死）；）若輸注營養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物，可引起不同程度的靜脈炎（表現(xiàn)為血管紅、腫、熱、痛）；）反復多次穿刺，增加穿刺痛苦。留置針靜脈輸液適用于臨時性短期靜脈輸液，輸注藥物應為一般藥物，不能用其輸注營養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物。優(yōu)點：）可留置天左右； ）由于留在血管內的是軟管，使您活動不受限； ）不易發(fā)生藥物外滲。缺點：）若輸注營養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物，可引起不同程度的靜脈炎（表現(xiàn)為血管紅、腫、熱、痛）； ）對穿刺血管有一定的要求，要求穿刺血管粗、直，彈性好，穿刺部位最好為前臂靜脈，一般不選擇手背靜脈。三、PICC 與 CVC 的比較PICCCVC感染率2%2630%操作

3、者經(jīng)過培訓的醫(yī)生/護士醫(yī)生穿刺難易可見血管成功率高盲穿成功率低穿刺并發(fā)癥少、無危險易出現(xiàn)血氣胸誤傷動脈等危險留置時間數(shù)月1年12周導管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊穿刺時病人體位上臂外展約45度自感舒適仰臥頭低腳高位適應癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人PICC PICC的全稱：外周中心靜脈導管 Peripherally Inserted Central Catheter導管尖端位于腔靜脈 二 PICC的介紹 定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）。

4、中國市場可以見到的PICC產品美國巴德美國BD美國ARROW法國美德法國唯高（VYGON）德國貝朗國產PICC PICC 的品種：兩種1、前端開口：需每天肝素封管 2、側壁開口（三向瓣膜）：免肝素封管 巴德PICC和BD-PICC的比較 巴德PICC BD-PICC 價格 貴 相對便宜材質 好、柔軟 稍硬結構 有三向瓣 無 物品準備 復雜 簡單剪導管 尾部 頭部接頭處裂開 有 無封管 一次/周 一次/日 導管堵塞 少 多 BD-PICC第二代PICC:三向瓣膜式PICC應用PICC優(yōu)點避免多次靜脈穿刺保護靜脈大量血液回流相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術置管長時間留置病人滿意PICC導管的特

5、點1導管材料為硅膠，柔軟、彈性好。是一條放射顯影的導管。使用時，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。導管總長度通常為65厘米，可根據(jù)個體及治療需要預先進行裁減。導管上厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容易。PICC導管的特點2不同顏色的導入器代表不同型號可撕裂的導入鞘親水性導絲及整體化的延長管無過敏止血帶物品齊全的完整配套良好的臨床教育支持P ICC的應用指征-須長期靜脈輸液的病人-化療-胃腸外營養(yǎng)-刺激外周靜脈的藥物-缺乏外周靜脈通路-家庭病床的病人-早產兒高滲藥液葡萄糖濃度10%刺激性或毒性藥物治療長期靜脈輸液靜脈保護外周靜脈限制23 - 30 周的早產兒 ( 極低體重兒1.5kg

6、)家庭靜脈治療PICC 適 應 癥PICC禁忌癥 肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術后患側臂靜脈PICC靜脈選擇主要的肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈為什么首選貴要靜脈？解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升管徑：8mm直、粗，靜脈瓣較少走行：當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC導管的選擇1 型號型號導管穿刺針導入鞘導入鞘顏色導管流速1.8Fr24G21G19G 黃色75cc/hr2.8Fr22G19G17G藍綠15025cc/hr3.0Fr22G19G17G藍綠150275cc/hr

7、4.0Fr20G17G15G品紅300500cc/hr5.0Fr18G15G14G紫色6001000cc/hr5.0Fr雙腔18G15G14G藍綠200350cc/hr2 導管的材質3 導管的使用時間4 病人治療的需要穿刺前準備醫(yī)囑(必要時簽字)并簽署協(xié)議書病人教育解釋操作過程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項導管尖端預備位置導管型號導絲PICC穿刺包內物品可撕裂導入器硅膠導管( 導絲 )孔巾方巾 x 210ml注射器皮膚消毒劑無菌透明敷貼膠帶2 x 2 紗布4 x 4 紗布止血帶紙尺剪刀鑷子皮膚保護劑使用說明外周穿刺中心靜脈導管物品準備PICC穿刺包2副

8、手套肝素帽稀釋肝素液生理鹽水治療車和注射盤插管步驟1，選擇合適的靜脈于穿刺點上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇最佳血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈松開止血帶插管步驟2，測量定位 測量導管尖端所在的位置,測量時手筆外展90度 上腔靜脈測量法:從預穿刺點沿靜脈走向至右鎖骨頭，然后向下至第三肋間隙 鎖骨下靜脈測量法:從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡,再減去2cm量上臂中段周徑(臂圍基礎值),以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。注意：體外測量永遠不可能與體內的靜脈解剖完全一致警告：導管尖端進入右心房可能引起心率失常、心肌損傷、心包填塞第三肋間示意圖插管步驟3，

9、建立無菌區(qū)打開PICC無菌包，戴手套。應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。將第一塊治療巾 點在病人手臂下。插管步驟4，穿刺點的消毒按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm10cm。First PICC標準包裝里裝有酒精和碘伏棉棒，先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然晾干。更換手套鋪孔巾及第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)。插管步驟5，預沖導管 將預先充好10ml生理鹽水的注射器連接T型管 用無菌生理鹽水預沖導管，潤滑親水性導絲 撤除導絲至比預計長度短0.5-1cm插管步驟6，按預計導管長度修剪導管 在預計長度處，剪去多余的部分并剝開導管護套10cm左右以便應用方便。警告：剪切導管時不要切斷導

10、絲，否則導絲將損壞導管，傷害病人。插管步驟7，扎上止血帶 讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。插管步驟8，去掉保護套 將穿刺套從穿刺針上去掉，活動套管插管步驟9，實施靜脈穿刺一旦有血，立即放低穿刺角度推入導入針約3-6cm，確保導引套管的尖端也處于靜脈內。送外套管警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則易導致套管斷裂或裂成兩半。實施靜脈穿刺插管步驟10，從導引套管內取出穿刺針左手食指固定導引套管避免移位。中指壓在導管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶從導引套管內撤出穿刺針插管步驟11，置入PICC用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當導管進入肩

11、部時，讓病人頭轉向穿刺側下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈。警告：不要用鑷子過緊夾持導管，鉗子和鑷子可以損壞聚硅酮導管。禁止用暴力置入導管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或導管位置有誤。插管步驟12，退出導引套管置入導管余10-15cm之后退出導管。指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位。插管步驟13，劈開并移去導引套管劈開套管并從置入的導管上剝下。在移去導引套管時要注意保持導管的位置。完全將導管置入預計深度，并達到皮膚參考線。插管步驟14，移去導引外套一手固定導管圓盤，一手移去導絲，移去導絲時，要輕柔、緩慢。若導絲呈串珠樣皺折改變，表明有壓力。插管步驟15，抽吸與封管用生理鹽水注射器抽吸

12、回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）。如立即輸液可直接輸液。警告：小直徑注射器（5ml）可能造成高壓，使導管發(fā)生破裂。插管步驟17,通過X線拍片確定導管尖端位置穿刺后記錄穿刺導管的名稱及批號導管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結果任何病人的主訴 病人教育敷料出血、潮濕及時更換CT檢查時所用的高壓注射泵應避免使用淋浴時可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼輸液時液體不要輸空術側肢體適當活動，但勿過分上舉，如：舉重物；不能游泳如有不適及時告訴護士 第四 部分 穿刺時并發(fā)癥發(fā)生 原因及處理導管異

13、位滲血、水腫心律失常誤傷動脈拔導絲困難刺激神經(jīng)送導管困難 送導管困難 癥狀：阻力感、無法送管、導管皺起或蛇樣彎曲。 原因：選擇的血管細?。谎艿撵o脈瓣較多； 靜 脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉。送管速度過快、病人過度緊張， 至靜脈壁痙攣。病人體位不當。若選擇頭靜脈穿刺，當導管進入上腔靜脈時，易 出現(xiàn)導管異位或送管困難。 送導管困難 處理：送管速度不宜過快，可暫停送管等待片刻，使病人盡量放松； 調整位置；囑病人做握拳松拳動作；調整導絲或撤出導絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管進行穿刺；盡量不在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷。 導管異位 癥狀：阻力感、病人不適、導管可

14、有彎曲打折、無法抽到回血、聽覺判斷。 原因：異常靜脈解剖位置；既往手術史或外傷史；病人體位不當 測量誤差；在頭靜脈穿刺。 導管異位 預防：擺好病人的體位再行穿刺；阻斷頸內靜脈法（當送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側，下頜靠肩）；準確測量；準確修剪；抽回血。 處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導管異位入頸靜脈，可用5-10ml生理鹽水快速沖管；改變體位；通過自然重力下降；-ray確認；重新定位。 滲血、水腫 癥狀：穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。 原因：導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向者；抗凝治療的病人活動過度。 預防：用藥史；熟練技術，避免

15、“釣魚”探針。 處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動；停服抗凝劑；必要時給予止血劑。 誤傷動脈 癥狀：血液顏色、脈動的血液回流、X-ray確認。 原因：辨認動脈失誤；穿刺過深，誤入動脈；過度探針。 預防：識別動脈；穿刺不宜過深；回撤導入針；避免“釣魚”探針。 處理：立即拔除，加壓包扎止血。 導管異位拔導絲困難 原因：強行送管，導管扭曲所致；在生理角度處；未預先沖管。 處理：保持穿刺時的體位；不得強行送管，如遇阻力，暫停1-2分鐘后再用輕力拔出。穿刺前，用生理鹽水沖管。 心律失常 原因：與導管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關；病人體位改變或測量靜脈長度不準。 處理：準確測量靜脈的長度，避免

16、導管插入過長；退出導管少許。 。 刺激神經(jīng) 原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)。 處理：避免穿刺過深；避免在靜脈瓣處進針。 第五部分 PICC的維護導管維護的好與壞是決定導管使用時間的關鍵因素 PICC的維護 等于 (更換敷料+封管)正確的導管護理是PICC留置成功的關鍵 一、 更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術，醫(yī)務人員應戴口罩、無菌手套和準備必要的更換敷料所需用品。二、物品準備口罩酒精棉片無菌手套一副消毒酒精棉棒三個消毒普維酮碘棉棒（或其它消毒液）三個透明無菌貼膜一片(10 12)無菌膠帶三條可選擇的用于皮膚保護的棉棒一個 三、更換敷料的方法戴口罩和干凈手

17、套。用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。用一只手穩(wěn)定住導管的圓盤（u），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導管脫出。變換導管圓盤位置，觀察以確認導管沒有發(fā)生移位。不要向體內插入已脫出的導管。三、更換敷料的方法分別用三個酒精棉棒清理穿刺部位。從穿刺點向外做旋轉運動，直徑應不小于6-8cm，使穿刺點完全干燥。分別用三個普維酮碘棉棒以同樣的方法消毒穿刺點，并使穿刺點完全干燥。三、更換敷料的方法使用固定膠帶貼在圓盤上（而不是固定在細小的導管上）以便導管位置穩(wěn)定。如選擇使用皮膚保護劑，應使其干燥。將無菌透明貼膜貼于穿刺點，貼膜應覆蓋穿刺點、穿刺點外的導管和圓盤，其下緣與圓盤下緣平齊（下

18、左圖）。使用“Chevron” 法交叉固定導管尾端，膠帶子透明貼膜（上中圖）。在導管尾端多固定一條膠帶使病人感到舒適(上右圖)。 沖 洗 導 管目的：保持導管通暢標準維護方式：在每次靜脈輸液、給藥或輸注血液或血制品以及輸注TPN后治療間歇期不同導管沖管頻率不同 正確的導管護理是PICC留置成功的關鍵 保持管道通暢減少藥物之間的配伍微粒控制血液回流封管步驟S- 生理鹽水A- 藥物注射或輸注S- 生理鹽水H- 稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置兒童： 10單位/ml成人：100單位/ml注射器型號的選用注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60選擇5-10毫升

19、注射器，10毫升最為安全 第六部分留置期間并發(fā)癥的處理 機械性靜脈炎 穿刺點感染 導管斷裂 導管移位 導管阻塞 機械性靜脈炎原因：與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關；穿刺側肢體過度活動；與選擇導管的材料過硬有關；穿刺者技巧；導管尖端位置。病人狀況；頭靜脈進入。預防：穿刺技巧；合理型號選擇；避免直接觸碰導管。處理：立即處理；休息抬高患肢；避免劇烈活動；冷/熱濕敷：20分鐘/次，4次/日，輕微活動（握拳/松拳）；若三天后未見好轉或更嚴重，應拔管。穿刺點感染 癥狀：分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀。 原因：與無技術有關；皮膚消毒不良；敷 料護理不良；洗手技術；免疫力低下病人。 處理：嚴格無菌技術；遵醫(yī)囑給予抗生素 治療；加強藥；細菌培養(yǎng)。導管斷裂 原因：體外部分斷裂：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管；不正確的固定或換藥不當；高壓注射所至體內部分斷裂：送導管時鑷子損傷導管；損傷的導絲劃破管所致。 預防：不要用力沖管；使用 10ml 注射器；正確固定；不要在導管處縫合或使用纏繞膠帶；避免使用利器。 處理：體外部分斷裂：修復導管；拔管體內部分斷裂：快速反應處理；加壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動；確定位置；行靜脈切開術；取出導管。導管移位 癥狀：滴速減慢、輸液泵警報、無法抽到回血、外量導管長度增加、輸液