肝破裂護理查房教案講義

1、肝破裂護理查房教案講義大 綱1肝破裂2 病史匯報3護理要點肝破裂相關知識定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4肝 臟 解 剖定 義 肝破裂（liver rupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質撕裂或挫傷。 肝臟位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。 肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。肝破裂病理生理 關于肝損傷的分級方法，目前尚無

2、統(tǒng)一標準。 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法： 級：血腫：包膜下，10%表面面積 裂傷：包膜撕裂，實質裂傷深度1cm 級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑10cm 裂傷：包膜撕裂，實質深度1-3cm，長度50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動 性出血；實質內10cm或仍在擴張；裂傷深度3cm 級：血腫：實質內血腫破裂伴活動性出血 裂傷：實質破裂，50%肝葉受累 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支 級：血管：肝撕脫。 級：肝裂傷深度不超過3cm級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支級或中央區(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內常用通常采用的損

3、傷分級法：2017-07-12肝外傷的病理分類 肝破裂：肝包膜和實質均裂傷包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整中央型裂傷：深部實質裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫2017-07-12臨床表現(xiàn)1、失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。2、腹膜炎 絕大多數肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫

4、可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。知識鏈接休克指數休克指數：脈率/收縮壓=0.5 休克指數1血容量損失20% 休克指數1失血20%30%，輕度休克 休克指數1休克 1.5 嚴重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%輔助檢查診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，白細胞計數可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結構是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔

5、內出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。治療方法 手術治療 （為主）處理非手術治療手術治療 以手術治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術，但應盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應及時手術：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術治療。非手術治療的指征入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上

6、，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(度)，生命體征平穩(wěn)。未發(fā)現(xiàn)其他內臟合并傷。護理要點1、心理護理2、術前準備1、基礎護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術前護理術后護理2017-07-12病史匯報患兒李美辰，女，1歲7月，漢族，阜陽市潁上縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊，2017-07-04 3:00 因“肝破裂修補術后2小時”入院。初步診斷：1.肝破裂修補術后、2.失血性休克、3.面部挫傷 病史陳述者：患兒奶奶病史匯報現(xiàn)病史：患兒昨日下午5時許在家不慎于2樓樓梯間窗口墜落，后家屬急至我院普外科就

7、診，診斷為1.創(chuàng)傷性肝破裂2.失血性休克3.面部挫傷，急診予行肝破裂修補術，術后為進一步監(jiān)護患兒，遂轉至我科?；純喝朐簳r為藥眠狀態(tài)，無發(fā)熱、無抽搐、無大小便失禁。 病史匯報既往史：平素身體健康，否認有藥物過敏史，肝破裂修補術中輸血4U，否認傳染病接觸史。個人史：第2胎第2產，足月平產，無產傷窒息史。母乳喂養(yǎng)，加輔食時間不詳，開始普食時間不詳，5-6月會坐，11月獨走，生長發(fā)育與同齡人相符，已接種疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰質炎病史匯報家族史：父母體鍵，非近親結婚，否認家族性遺傳病史。體格檢查：T：36.3，P：138次/分，R：32次/分，BP：110/60mmHg,體重：11Kg

8、；神志模糊，精神差，藥眠狀態(tài)，營養(yǎng)良好，前囟閉合，面部多處軟組織挫傷，額部一約1*1cm縫合傷口，右眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗糙，右側上腹部手術切口紗布覆蓋中，無滲出，四肢肌張力可。病史匯報診療計劃：1.病情評估，患兒系肝破裂修補術后，隨時有再次出血可能，必要時需再次剖腹探查。2.病重,特級護理,禁食,胃腸減壓，留置導尿，鼻導管吸氧1-2L/min,記24h尿量，記24h引流量，腹腔引管護理，心電、血壓、呼吸、血糖、血氧、血氧飽和度監(jiān)測等處理，予頭孢唑肟預防抗感染，補液支持等對癥治療。3.完善相關檢查。4.向患兒家長告知病情及診療方案。 病史匯報2017-07-04 09:00 患兒腹腔引流管引出

9、10ml血性液體，神志清楚，前囟平軟，皮膚彈性差，四肢末梢稍涼，毛細血管再充盈時間3s,急查血示轉氨酶明顯升高，肌酸激酶同工酶明顯升高，遵醫(yī)囑予加用還原性谷胱甘肽護肝，維生素C營養(yǎng)心肌，補液擴容，營養(yǎng)支持對癥治療。2017-07-04 11:00 患兒腹腔引流出少量血性液體，血壓108/76mmHg,氧飽正常，遵醫(yī)囑予血凝酶針靜注止血。病史匯報2017-07-04 11:30 患兒尿量少，體溫正常，血壓正常，心音有力，毛細血管再充盈時間3s，查凝血功能，纖維蛋白原降低，遵醫(yī)囑予輸血漿補充血容量、凝血因子。2017-07-04 17:00 遵醫(yī)囑予輸A型RH+新鮮冰凍血漿200ml，輸血過程中無

10、發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿等不良反應。 病史匯報2017-07-04 20:00 患兒現(xiàn)安靜狀態(tài)，神志清楚，呼吸略快，口唇紅，右眼瞼水腫，不能睜開，腹脹，腹腔引流管在位，通暢，引流出暗紅色血性液體約50ml左右。詳細與家長溝通，患兒母親入內探視表示理解。 2017-07-05 09:00 患兒神志清楚，四肢末梢暖，予繼續(xù)抗感染、護肝、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)補液治療，予復查血。病史匯報2017-07-05 9:20 患兒急查血氣，未見明顯異常。2017-07-05 14:00 患兒查血示低鈉血癥,遵醫(yī)囑予補液補鈉.2017-07-05 19:00 患兒一直禁食胃腸減壓中,腹腔引流管引出少量血性液體,遵醫(yī)囑予

11、臨時靜脈補液,西咪替丁保護胃粘膜,靜脈用維生素K1、酚磺乙胺止血治療。 病史匯報2017-07-06 09:16 患兒神志清楚，呼吸平穩(wěn)，顏面部皮膚有多處擦傷，右側眼瞼腫脹稍明顯，雙眼瞼之間見少許白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出約28ml深紅色液體，胃管引流出約7ml透明胃液，尿管引流量約760ml淡黃色尿液。今給予患兒換藥一次，予以金霉素軟膏外用改善右眼瞼腫脹，清除分泌物，請普外科會診，明確術后管理，停保留導尿，繼續(xù)補液，補充能量。 病史匯報 2017-07-06 18:30 普外科會診如下：1.傷口換藥，2.繼續(xù)抗炎補液，保持腹腔引流管通暢，3.我科隨診。2017-07-06 21:13

12、患兒HR166次/分，T：38.5，遵醫(yī)囑予溫水擦浴退熱。2017-07-07 09:23 患兒神志清楚，小便正常，大便未解，顏面部擦傷已結痂，右眼瞼紅腫輕微，雙眼瞼之間白色粘稠分泌物。腸鳴音弱，病史匯報腹腔引流管引出60ml深紅色液體，胃管引出約5ml透明胃液，尿量620ml淡黃色尿液?；純翰∏檩^穩(wěn)，予白蛋白靜脈治療。2017-07-08 08:45 患兒右側眼瞼腫脹較前好轉，可睜開，皮膚彈性可，腸鳴音存在，腹腔引流管引流出約15ml暗紅色血性液體，胃管無引流液，已排便，今予停吸氧、禁食、胃腸減壓，改流質飲食，遵醫(yī)囑予復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、CRP、血培養(yǎng)，予繼續(xù)抗感染、護肝、營養(yǎng)心肌

13、治療。 病史匯報2017-07-08 13:00 患兒CRP(112.29mg/L)高，無發(fā)熱，精神好轉，考慮與手術損傷有關，暫不予加強抗感染處理?；純喝杂械外c血癥，繼續(xù)補充鈉鹽及補液處理。2017-07-09 09:00 患兒體溫正常，食納一般，大便次數稍多，呈黃色軟便，小便可，腹部手術切口敷料在位，干燥，腸鳴音正常，腹腔引流管在位通暢，引流出7ml暗紅色血性液體，今予停用止血敏，加用寶樂安調節(jié)腸道菌群，復查血示轉氨酶較前好轉，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。病史匯報2017-07-10 09:00 患兒無發(fā)熱，精神一般，食納一般，顏面部皮膚多處擦傷已結痂，右側眼瞼稍腫脹，前囟平軟，腹腔

14、引流管引流出5ml暗紅色血性液體，今予改軟食。病史匯報2017-07-11 09:07 患兒無發(fā)熱，精神食納一般，顏面部皮膚瘢痕形成，右眼瞼無明顯腫脹，腹腔引流管引出約5ml暗紅色血性液體，今予普外科會診，清潔換藥一次，復查血RT、肝功能、電解質、CRP。有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關體液不足：與損傷致腹腔內出血有關清理呼吸道無效：與外傷、手術導致咳嗽無力有關。 焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關123456護理診斷有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術傷口及患者的耐受性有關2017-07-12皮膚完整性受損：與外

15、傷有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與禁食、創(chuàng)傷恢復有關89護理診斷10舒適的改變 與各種有創(chuàng)治療、管道等有關2017-07-12體液不足 與損傷致腹腔內出血有關 體液不足得到糾正相關因素護理目標護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。知識鏈接大量輸血后反應大量輸血指在24h內輸注紅細胞大于或等于18u（成人）；或24h內輸注紅細胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應：1 肺水腫2 低體溫3 出血傾向4 枸櫞酸鈉

16、中毒反應5 酸中毒6 高鉀血癥2017-07-12有管道滑脫的危險 與留置各種管路有關 患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關因素護理目標護理措施1 懸掛防導管滑脫標識2 妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3 合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。有管道滑脫的危險護理措施6.觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲 引流液的量、顏色、形狀、氣味等。清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與外傷、手術導致咳嗽無力有關。患兒無缺氧，能自行咳出痰液相關因素護理目標護理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠

17、度、血氧飽和度、血氣分析結果。2、嚴格無菌操作。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予吸氧1-2L/min。舒適的改變-疼痛與手術傷口及患兒的耐受性有關患者疼痛感減輕。相關因素護理目標護理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進行護理操作時動作應輕柔。5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。有感染的危險與手術創(chuàng)傷、各種引流有關患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關因素護理目標護理措施1、評估引起感染的危險因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取

18、標本做細菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、 性質和量。 4、做好預防感染的各項措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。潛在并發(fā)癥出血肺部感染膈下膿腫膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200mL/h,連續(xù)3h,提示腹腔內有活動性出血,應立即通知醫(yī)生,立即做好術前準備,準備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細胞計數增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身, 鼓勵患者行有效咳嗽。表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細胞計數增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細胞計數變化。表現(xiàn)為術后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質變化；密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥?？謶?焦慮與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關患兒情緒穩(wěn)定，配合治療相關因素護理目標護理措施 多鼓勵觀察患兒，減少其焦慮恐懼心理，做任何