2021推薦格拉斯哥評分解讀課件(41頁PPT)

1、教學目標1、了解格拉斯哥昏迷評分的由來。2、熟悉格拉斯哥昏迷評分的計分方式。3、掌握格拉斯哥昏迷評分的內容及評分方法。4、掌握格拉斯哥昏迷評分的注意事項。第1頁，共41頁。 一、評分由來 格拉斯哥昏迷評分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。 它應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態(tài)。 1987年，在GCS的基礎上又添加了 四項內容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）第2頁，共41頁。 二、評分內容 此

2、表由三部分組成，即睜眼(反應腦干激活系統(tǒng)的活躍程度）反應 、語言（反應大腦網(wǎng)狀結構系統(tǒng)功能和高級綜合能力）反應 、運動（反應大腦皮質的功能狀態(tài)）反應，通過所得分數(shù)總和判斷意識障礙程度，分數(shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。第3頁，共41頁。指令內容反應情況積分圖示睜眼（Eye opening）自動睜眼4呼喚睜眼3 刺痛睜眼2不能睜眼1第4頁，共41頁。指令內容反應情況積分圖示語言回答（Verbal response）回答切題5答非所問 4用詞錯亂 3只能發(fā)音2不能發(fā)音1第5頁，共41頁。指令內容反應情況積分圖示運動反應（Mortor response）按

3、指示運動6對疼痛能定位 5對疼痛能逃避 4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢過伸2對刺激無反應1第6頁，共41頁。 GCSP 評分內容瞳孔對光反應腦干反射抽搐自發(fā)性呼吸正常 5全部存在 5無抽搐 5正常 5遲鈍 4睫毛反射消失 4局限性抽搐 4周期性 4兩側反應不同 3角膜反射消失 3 陣發(fā)性大發(fā)作 3中樞過度換氣 3大小不等 2眼腦及眼前庭反射消失 2連續(xù)大發(fā)作 2不規(guī)則/低呼吸 2無反應 1上述反射均消失 1松弛狀態(tài) 1無 1第7頁，共41頁。評估方法一、睜眼反應：一看、二叫、三刺激。 采取捏耳唇及頸部肌肉。 避免使用壓眶刺激造成病人閉眼。 二、語言反應：尋找患者可以理解的語言 定向正常: 指時

4、間、地點、人物定向都完好。 應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤。 言語錯亂：回答與所問不相關，有可能反復重復。 言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內容。三、運動反應：采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側檢查。 疼痛定位：肢體移向刺激部位。 刺激呈去皮層：上肢屈曲，內收內旋；下肢伸直，內收內旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內收內旋，腕指屈曲；下肢伸 直，內收內旋，踝跖屈 。第8頁，共41頁。 三、GCS評分時注意事項1、評分時最需要注意：一定要客觀評價，完全遵從量表規(guī)定，不要受主觀影響；刺激強度要足夠。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。2、須

5、除外影響記分的因素，如頜面骨折可使病人不能言語；眼瞼損傷或眶周軟組織水腫使病人無法睜眼；肢體骨折則致運動不能。還應排除意識障礙來自醉酒，使用鎮(zhèn)靜劑及癲癇連續(xù)狀態(tài)所致的昏迷。睜眼反應的局限性:持續(xù)性植物狀態(tài)的人自發(fā)睜眼，使評分不能反映其實際病情。第9頁，共41頁。 3.疼痛刺激睜眼評分要注意：采取周圍性疼痛刺激，避免因給予中心性疼痛刺激反而造成病人閉眼；疼痛刺激要由輕到重，避免不必要的痛苦；可以重復刺激，但不可以一次刺激持續(xù)時間太長。 4.疼痛定位評分時要注意:采取中心性疼痛刺激，如壓眶；避免因給予周圍性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已經(jīng)能拉面罩或鼻飼管，就不必施加疼痛刺激了 第10頁，共4

6、1頁。5、定向力好的標準是:時間、地點、人物定向都完好。6、GCS計分方法只在傷后初期應用，特別適宜于急診室病人傷情的評估。7、GCS 評分法沒有包括瞳孔大小、對光反射，眼球運動及其它腦干反應，也沒有生命體征的觀察。故臨床上除記分之外還要對這些指標作詳細記錄。第11頁，共41頁。動態(tài)監(jiān)測 1、第一個24小時,1次/6小時。 2、24小時,1次/d。 3、1周,1次/隔日。 4、半月,1次/周。第12頁，共41頁。該評分法受到國際普遍接受!、快速判定昏迷程度，簡單易行；、可以統(tǒng)一觀察標準；、用于腦外傷病人中還有預測預后的意義 。 四、GCS評分的優(yōu)點第13頁，共41頁。 其缺點是:、該評分法不能

7、反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；、3歲以下小孩不能臺作；老年人反應遲鈍評分 偏低；、語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需 要強調指出的是，并不能用評分法代替仔細 的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 五、GCS評分的缺點及缺陷第14頁，共41頁。 GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題第15頁，共41頁。 記錄方式為E_V_M_， 字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11。歷史上對于是否報告總分有過爭論。目前認為無論是否報告總分，報告每項的分數(shù)更重要。 六、評分結果記錄方式第16頁，共41頁。 1 飲酒 酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作

8、的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。 七、影響GCS評分的特殊因素第17頁，共41頁。 2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。第18頁，共41頁。 3使用鎮(zhèn)靜劑 對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評定時往往使得分降

9、低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。第19頁，共41頁。 4、合并傷 常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對評分的影響。第20頁，共41頁。 5一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。第21頁，共41頁。以下情況不宜進行評分手術病人

10、麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行評估。第22頁，共41頁。 八、兒童(4歲)GCS評分項目 評分 睜眼（E） 自己睜眼 4 呼叫時睜眼 3 疼痛刺激時睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 言語反應（V） 微笑，聲音定位，注視物體，互動5 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動4 對安慰異常反應，呻吟 3 無法安慰 2 無語言反應 1 非偏癱側運動反應（M） 正常（服從命令） 6 疼痛時能撥開醫(yī)生的手 5 疼痛時逃避反應 4 疼痛時呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時呈伸展狀態(tài) 2 無運動 1第23頁，共41頁。

11、九、格拉斯哥預后評分評分等級描述5恢復良好 復正常生活，盡管有輕度缺陷4輕度殘疾 殘疾但可獨立生活；能在保護下工作3重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料 2植物生存 僅有最小反應 (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開） 1死亡 死亡第24頁，共41頁。 十、特殊類型的判斷1.去皮層綜合癥： 為意識喪失，睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙?；颊吣軣o意識的睜眼，閉眼和轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒但外界刺激無反應，而且光反射，咀嚼動作，吞咽均存在，可有吸吮，強握等原始反射，無自發(fā)動作。第25頁，共41頁。 2.睜眼昏迷： 為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，患者能注視周圍的環(huán)境及人物

12、，貌似清醒，但不能活動或言語，存在睡眠周期。第26頁，共41頁。 3.閉鎖綜合癥： 患者呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，但意識清醒，能以順目和眼球垂直運動事宜與周圍建立聯(lián)系。 4.持久性植物狀態(tài)： 患者保持完整的睡眠-覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內在的思維活動。第27頁，共41頁。 病案分析1患者 女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側Babinski陽性，膀胱充盈GCS- 7分 第28頁，共41

13、頁。病案分析2GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護理查體：意識不清，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側瞳孔等大，光反應存在，右上下肢癱瘓，左側肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS-7分第29頁，共41頁。病案分析3男性，70歲，患者意識呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個月，生活

14、不能自理。GCS-4 分第30頁，共41頁。病案分析4青年男性。突發(fā)頭痛2小時，伴惡心，嘔吐。體檢：意識不清，呼之不應，只能發(fā)聲，右側肢體偏癱，左側肢體有不自主運動，刺痛時躲避，左瞳孔5mm，對光反射遲鈍。GCS-7 分第31頁，共41頁。病案分析5患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS-13分 第32頁，共41頁。病案分析6男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，術后1小時，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側肢

15、體遵囑運動，對醫(yī)務人員的言語有定位反應，對自己不能說話表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。GCS14 分第33頁，共41頁。顱腦損傷分型與GCS評分的關系輕型：1314分，傷后昏迷在30分鐘以內。中型：912分，傷后昏迷時間為30分鐘至6個小時。 重型：68分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24 小時內意識惡化再次昏迷6個小時以上者。 （其中35分為特重型） 第34頁，共41頁。顱腦損傷的分型1、輕型 (1)傷后昏迷時間O30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。 主要包括單純性腦震蕩，可伴有或 無顱骨骨折。第35頁，共41頁。顱腦損傷的分類2、

16、中型 (1)傷后昏迷時間12小時以內； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微 改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴 有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出 血，無腦受壓者。第36頁，共41頁。顱腦損傷的分型3、重型 (1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐 漸加重或再次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改 變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛 腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。第37頁，共41頁。顱腦損傷的分類4、特重型 (1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴

17、重紊亂或呼吸已近停止。第38頁，共41頁。課堂小結格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳猿潭纫訣、V、M三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，15分屬于正常狀態(tài)，8分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：8分以下。 第39頁，共41頁。Thank you !第40頁，共41頁。14. 這個社會是存在不公平的，不要抱怨，因為沒有用!人總是在反省中進步的!10. 狂妄的人有救，自卑的人沒有救。5. 人生太短暫了，事情是這樣的多，能

18、不兼程而進嗎?7. 環(huán)境永遠不會十全十美，消極的人受環(huán)境控制，積極的人卻控制環(huán)境。12. 真正的人是在權力、地位、金錢、財產等堆砌的基座倒塌之后，他仍然站立著。11. 這個世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能夠經(jīng)受得住嘲笑與批評忍不斷往前走的人手中。13. 既不懈地追求生活，又不敢奢望生活過多地酬報和寵愛，理智而清醒地面對現(xiàn)實。11. 選擇自信，就是選擇豁達坦然，就是選擇在名利面前巋然不動，就是選擇在勢力面前昂首挺胸，撐開自信的帆破流向前，展示搏擊的風采。6. 懶鬼起來吧!別再浪費時間，將來在墳墓內有足夠的時間讓你睡的。13. 一座城市令你念念不忘，大抵是因為，那里有你深愛的人和一去不復返的青春。9、兩粒種一子，一片森林。2. 愛情就像打籃球，有進攻有防守，有時還會