利伐沙班片與常見抗凝藥用法與區(qū)別-ppt課件

1、利伐沙班片的用法簡(jiǎn)介 2020/11/131利伐沙班，是全球首個(gè)口服生物可利用的Xa因子抑制劑，由拜耳和強(qiáng)生合作開發(fā)。目前，拜瑞妥已獲全球120多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)，在2014年的全球銷售超過21億美元。2015年6月中國(guó)上市 Xa因子是一種絲氨酸蛋白酶 ,在凝血過程中起關(guān)鍵作用。2020/11/132精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘 ”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早”一、作用機(jī)制直接抑制Xa因子小分子抑制劑無需輔助因

2、子特異性、競(jìng)爭(zhēng)性，直接作用于Xa因子活性中心同時(shí)抑制游離的、結(jié)合的Xa因子抑制凝血酶的生成作用于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的擴(kuò)增階段對(duì)凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集無直接作用，不影響初級(jí)止血功能2020/11/1362020/11/1372020/11/138內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集2020/11/139組織因子 VIIa利伐沙班 纖維蛋白原IIa 因子(凝血酶 )纖維蛋白II 因子 (凝血酶原)抑制Xa因子可以

3、抑制凝血酶爆發(fā)式的生成XIIaXIaXaIXa直接抑制 Xa因子的優(yōu)勢(shì)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005纖維蛋白原已形成的IIa 因子(凝血酶 )纖維蛋白不直接影響血小板聚集抑制1單位Xa可抑制1000單位凝血酶生成，更高效不影響已生成的凝血酶，對(duì)初級(jí)止血影響小二、適應(yīng)癥1、【適應(yīng)癥】：用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）。2020/11/1311二、適應(yīng)癥2、最新批準(zhǔn)：2018年 10月12日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)拜耳利伐沙班2.5 mg一天兩次聯(lián)合低劑量阿司匹林一天一次用于冠狀動(dòng)

4、脈疾病或者癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者，以降低主要心血管事件(卒中、心血管死亡和心肌梗死)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)FDA的批準(zhǔn)是基于III期COMPASS臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明：與單獨(dú)使用阿司匹林100mg一天一次相比，利伐沙班動(dòng)脈劑量2.5mg一天兩次加阿司匹林100mg一天一次能夠顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病或外周動(dòng)脈疾病患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低)。2020/11/13123、最新批準(zhǔn)：2018年9月，歐洲委員會(huì)(EC)批準(zhǔn)利伐沙班(2.5 mg，每日兩次)聯(lián)合阿司匹林(75100 mg，每日一次)用于預(yù)防高危的冠心病或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者的血栓事件。二、適應(yīng)癥2020

5、/11/1313未來適應(yīng)癥全球臨床研發(fā)計(jì)劃內(nèi)科急癥住院患者VTE預(yù)防急性VTE的治療及其二級(jí)預(yù)防AF（房顫患者）腦卒中預(yù)防ACS（急性冠脈綜合癥）的二級(jí)預(yù)防US National Institutes of Health. 18 December 2007.Perzborn E, et al. Hmostaseologie. 2007;27:282-289.2020/11/1314三、禁忌癥對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者孕婦及哺乳期婦女禁用于哪些患者利伐沙班片內(nèi)含有乳糖。有罕見的遺傳性半乳糖不耐受、Lapp乳糖酶缺乏或葡萄

6、糖-半乳糖吸收不良問題的患者不能服用該藥物。2020/11/1315四、利伐沙班的用法用量按照說明書：推薦劑量為口服10mg，每日1次，每次1片。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)于手術(shù)后610小時(shí)之間進(jìn)行。10mg,口服,一日一次2020/11/1316包裝規(guī)格10 mg/片，5片/盒2020/11/1317療程髖關(guān)節(jié)大手術(shù)患者： 5周膝關(guān)節(jié)大手術(shù)患者：2周五、使用療程2020/11/1318國(guó)內(nèi)權(quán)威指南對(duì)VTE預(yù)防的推薦10-352009年中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南推薦：THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間最短10天。THR、TKR術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可

7、持續(xù)3個(gè)月，抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間可延長(zhǎng)至35天。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志.2009;29(6):602-604.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)天2020/11/1319國(guó)外權(quán)威指南對(duì)VTE預(yù)防的推薦10-35ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2008年ACCP第八版指南推薦： THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間應(yīng)為10-35天。Geerts WH,et al.Chest.2008;133:381S-453S.美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）天2020/11/1320肝損害患者腎損害患者脊柱/硬膜外麻醉或穿刺患者

8、老年人六、特殊人群中應(yīng)如何使用？極端體重患者2020/11/1321輕度肝損害（Child Pugh A類)的肝硬化患者使用利伐沙班無需調(diào)整劑量Halabi et al., ISTH 2007；拜瑞妥說明書拜瑞妥血藥濃度 (g/mL)04812162024050100150200250300350健康人群 (n=16) 輕度肝損害 (n=8) 中度肝損害 (n=8) 拜瑞妥 10mg時(shí)間 (小時(shí))六.1、肝損害患者如何使用？ 中度肝損害(Child Pugh B類)的肝硬 化患者，如果不伴有凝血異常， 可以謹(jǐn)慎使用 禁用于伴有凝血異常和臨 床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者2020/11/1322六.

9、2、老年人/極端體重/髖部骨折患者如何使用？極端體重患者使用：極端體重(120kg)患者，無需調(diào)整劑量。髖部骨折手術(shù)患者使用：暫不推薦在這些患者使用。老年患者使用：對(duì)老年患者（65歲）無需調(diào)整劑量。2020/11/1323服用利伐沙班取出硬膜外導(dǎo)管服用利伐沙班18 小時(shí)6小時(shí)無需中斷服用六. 3、脊柱/硬膜外麻醉或穿刺患者如何使用？脊柱/硬膜外麻醉如果實(shí)施創(chuàng)傷性穿刺，給藥需延遲24小時(shí)。2020/11/13241不建議與：酮康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑HIV蛋白酶抑制劑（利托那韋）全身用藥時(shí)合用3謹(jǐn)慎合并使用：非甾體抗炎藥(包括乙酰水楊酸)血小板聚集抑制劑其他抗凝藥物2謹(jǐn)慎合用氟康唑謹(jǐn)慎合用強(qiáng)

10、效CYP3A4 誘導(dǎo)劑：利福平苯妥英卡馬西平苯巴比妥圣約翰草六、 4、不建議與利伐沙班聯(lián)用或謹(jǐn)慎合用的藥物：2020/11/1325藥物類型給藥途徑 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn)七、幾種常用抗凝

11、藥物的比較普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑腸道外給藥口服腸道外給藥腸道外給藥2020/11/1326肝素鈣與肝素鈉作用相似，但肝素鈣皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。2020/11/13272020/11/1328抗凝藥物發(fā)展趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)、直接、口服方便普通肝素VKA低分子肝素1930s1940s1980s單靶點(diǎn)、 直接、有效、安全、方便Xa+IIa（1：1 ratio）依賴ATII,VII,IX,X(Protein C,S)Xa+IIa(XaIIa)依賴AT200220042008靜脈間接Xa抑制劑口服I

12、Ia抑制劑口服Xa抑制劑XaIIaXa,依賴AT單靶點(diǎn)抗凝藥凝血因子直接抑制劑多靶點(diǎn)抗凝藥香豆素類，肝素類新型抗凝藥：均為單一作用靶點(diǎn)Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:43140. AT, 抗凝血酶AT間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉起始階段擴(kuò)增階段血栓形成階段纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶凝血酶原XIXXaIXaIIIIaVIIaTF非活化因子活化因子轉(zhuǎn)化催化直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班直接IIa因子抑制劑來匹盧定比伐盧定阿加曲班達(dá)比加群 TGN-167注射片劑，口服肝素、低分子肝素、間接Xa因子抑制劑

13、無需注射，口服給藥相比傳統(tǒng)抗凝藥物，利伐沙班有哪些優(yōu)勢(shì)？2020/11/1331根據(jù)情況調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量，固定劑量10mg華法林普通肝素10mg，每日一片無需調(diào)整劑量2020/11/1332常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)無需監(jiān)測(cè)無需凝血功能監(jiān)測(cè)華法林普通肝素2020/11/1333受食物影響不受食物影響華法林不受食物影響2020/11/1334 VTE風(fēng)險(xiǎn) 出血危險(xiǎn) 抗凝VTE預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡2020/11/1335利伐沙班RECORD III期系列臨床研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防全球12,734名患者，將利伐沙班10 mg每日一次與依諾肝素進(jìn)行了比較雙盲雙模擬，平行對(duì)照設(shè)計(jì)全髖關(guān)

14、節(jié)置換術(shù)利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs依諾肝素 40 mg 每日一次 5 周全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs依諾肝素 40 mg每日一次1014 天，隨后給予安慰劑全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天vs 依諾肝素 40 mg每日一次1014 天全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天vs 依諾肝素 30 mg 每日兩次1014 天42008年6月2008年6月n = 4541n = 2509n = 2531n = 3149延長(zhǎng)療程方案北美方案主要療效終點(diǎn) 復(fù)合終點(diǎn)所有DVT (近端和/或遠(yuǎn)端）非致死性PE全因死亡

15、安全性終點(diǎn) :大出血臨床相關(guān)的非大出血2008年6月歐洲方案延長(zhǎng)療程方案vs短期療程2009年5月2020/11/1336依諾肝素40 mg od, 5 周58/15583.7%RRR, based on raw incidences; ARD (with 95% CI): RECORD2, n=1733; RECORD1, n=3153延長(zhǎng)療程預(yù)防 優(yōu)于 短期預(yù)防依諾肝素 40 mg od, 2周81/869發(fā)生率 (%)9.3%RRR = 79%ARD = 7.3% (9.4, 5.2)p0.000102 4 6 810RRR = 70%ARD = 2.6% (3.7, 1.5) p0.0

16、01利伐沙班10 mg od, 5周 17/8642.0%利伐沙班10 mg od, 5 周18/15951.1%延長(zhǎng)療程利伐沙班優(yōu)于延長(zhǎng)療程依諾肝素全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班更有效降低術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率總VTE2020/11/1337全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班更有效降低術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率 RECORD3, n=1702; RECORD4, n=192418.9%發(fā)生率 (%)0510152025依諾肝素40 mg od166/878利伐沙班10 mg od79/8249.6%RRR = 49%ARD = 9.2% (12.4, 5.9) p0.001歐盟方案(依諾肝素 40mg,

17、一日一次） 美國(guó)方案（依諾肝素30mg,一日兩次）依諾肝素30 mg bid97/959依諾肝素10 mg od67/96510.1%6.9%RRR = 31.4%ARD= 3.19% (5.67, 0.71) p0.012總VTE2020/11/1338利伐沙班大出血事件發(fā)生率與依諾肝素相當(dāng)0.3%利伐沙班10 mg od6/22090.1%依諾肝素40 mg od2/2224p=NS0.1%延長(zhǎng)療程利伐沙班 1/1228保持大便通暢，避免排便用力患者臥床休息，患肢制動(dòng)，尤其是有漂浮血栓者盡量減少搬運(yùn)和翻身拍背等震動(dòng)下肢急性期、亞急性期血栓者，術(shù)中不使用止血帶建立了院內(nèi)血栓“危急值”報(bào)告制度1234562020