一例肺部感染合并氣管切開患者的個(gè)案護(hù)理查房

1、護(hù)理個(gè)案查房記錄科室呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間2020-06-30 地點(diǎn)護(hù)理教研室床號(hào)10姓名：李某住院號(hào)20056979診斷：1、肺部感染2、呼吸衰竭3、延髓膠質(zhì)瘤4、腦惡性腫瘤放化療后主持人：XX記錄人：XX參加人員：查房目的：氣管切開患者的體位管理、氣囊管理、濕化管理人工氣道吸痰初始負(fù)壓的選擇口腔護(hù)理在人工氣道中的應(yīng)用如何確定患者的能量和蛋白質(zhì)的供給。病史摘要：患者女，36歲，2020-05-23因“右側(cè)肢體無力伴咳嗽、咳痰1年余”急診入院。05-25患者突發(fā)呼吸困難，氣喘，氣道內(nèi)有痰無法咳出，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下 脈氧下降至86%，心率120次/分，予吸痰后患者癥狀稍好轉(zhuǎn)，但脈氧仍然維持 在8

2、5%左右，后患者脈氧進(jìn)一步下降，最低至75%，呼吸困難癥狀進(jìn)一步加重。05-26患者轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，因呼吸肌無力，脫機(jī)拔管 困難，于6月1日行氣管切開，間斷脫機(jī)，鍛煉自主呼吸。于06-03轉(zhuǎn)入我科繼 續(xù)治療，帶入經(jīng)鼻留置胃管，鼻飼流質(zhì)、右頸內(nèi)深靜脈置管、氣管切開管、留置 導(dǎo)尿管。入院時(shí)：T 36.3 口，HR 80 次/分，R 20 次/分，BP 117/83mmHg，SpO2 95%06-12患者SpO2 80%，經(jīng)纖支鏡吸痰，吸出II度白痰約180ml，回室后持 續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣，F(xiàn)iO2:40%，SpO2 95%100%06-16拔除留置導(dǎo)尿管，患者小

3、便自解。06-1906-20嘗試脫機(jī)，氣管切開處接氧氣持續(xù)吸入，F(xiàn)iO2:60%。06-23拔除右頸內(nèi)深靜脈置管。06-27左上肺痰鳴音較重，翻身拍背后吸痰效果不佳，經(jīng)纖支鏡吸痰，吸出II度白痰約100ml。06-28拔除經(jīng)鼻留置胃管。06-2506-30間斷嘗試脫機(jī)，約48h/天。既往史：2019-06-24于外院行開顱手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果明確為“膠質(zhì)瘤伴血 管增生。過敏史：無遺傳史：無五方面：項(xiàng)日期05-2306-03飲食食欲差鼻飼流質(zhì)睡眠欠佳欠佳排泄二便正常留置導(dǎo)尿偶有便秘自理能力部分生活自理完全不能自理嗜好無不良嗜好無不良嗜好六心理：項(xiàng)日期:05-2306-03精神狀態(tài)萎靡萎靡對疾病

4、的認(rèn)識(shí)知曉知曉心理狀態(tài)焦慮焦慮性格與交往能力一般氣管切開無法言語家庭關(guān)系家庭和睦家庭和睦經(jīng)濟(jì)狀況良好良好入科后生命體征:率波動(dòng)范圍2=心率彳旅M *，網(wǎng)高值一蜘性（心率倨值）一線性心率高值）、眼目HWJ1低jBPmmHn )SPOa5)血樵rwwiUL)IcmJ(kgBMI05-2336 2SO20117/83D52.816315.S06-0336 513322138/82094 516306-0936 19220127.rao1005.016306-1636 29020115/BO596 016306-2336 5S920125/70S95.616306-3036 39620115/8010

5、06 2163實(shí)驗(yàn)室檢查:項(xiàng)目名稱05-2405-0406-1806-29心肌酵 譜乳酸脫氫酶262.6U/L2D0.1U/L156U/L1251U/L磷酸肌酸激酶1S.9U/L .i6.SU/L I34.3U/L .t 10U/L ,磷酸激酶同H酶 （MB）137U/L13 5U/L12 9U/L12 6UTQ-羥丁酸兌氫醇130.7U/LI1DT85LT4.45L心梗三 項(xiàng)10:5016:48幾鈣蛋白I0.012ngiir ml0.012ng/ mll.fL 咦培養(yǎng)一般細(xì)曲培養(yǎng) 察定+藥敏鮑景不動(dòng)F：菌鮑妥不動(dòng)桿菌胞曇不動(dòng)桿菌蜘昱不動(dòng)開菌 /項(xiàng)目名稱05-2405-26OC-1206-13

6、血?dú)夥治鲅醴謮?2n irnHg |43 rnniHy 十41rriniHg SSnimHg二氧化碳 分壓44mmHg04 mmHg-|59m mHgt/mmHgPH117.417.25 17.427.491影像學(xué)及其他檢查:日期心電圖表現(xiàn)08:48L、童哇心動(dòng)過速a 異常Q 波（IL HR aVF、V4V&） , ST段拾高（II、DL 酣F、V4 -岫），排除心肌梗死3、T波改變05-2410:30L是性心律L 異常。波（Ik III, aVF） , ST段拾高（II、HI、aVF3、電抽右偏+253。4、顯善順鐘向裝位14:44L塞性心動(dòng)過速a 異常Q波（IL IIL aVF）3、顯芒順

7、鐘向轉(zhuǎn)位曰期 時(shí)間心電圖就05-26-06 - 03 轉(zhuǎn)入 1C U治療1、室性心動(dòng)過速M(fèi)g 17 nn %、異帛。波(IL II】、曲、V3*6*ST 段拾高(II、111. M、 S-031/ 00 I. aVL V3-VG )3、電址右偏+2641、賣性心律06-3010:00 L胰號(hào)聯(lián)低電壓3、部分胸導(dǎo)聯(lián)低電壓樓查結(jié)果L右側(cè)深粉脈置管術(shù)后右上月市不張06-13 3、兩下肺炎性改變4、右側(cè)胸腔積液5、左惻胸膜改變L右上肺實(shí)斐可能06-16 X、右膈面抬高3、左肺少許炎癥一般/?？圃u估:05-23查體:肺部視診鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，胸廓無畸形肺部觸診呼吸活動(dòng)度雙側(cè)對稱，語音震顫減弱，無胸

8、膜摩擦感，未及捻發(fā)音肺部叩診雙肺叩診呈清音肺部聽診右肺呼吸音明顯減低，左肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音四肢肌力右側(cè)肢體肌力IV級，左側(cè)肢體肌體肌力V級06-03查體:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱，肋間隙無增寬或變窄肺部觸診呼吸活動(dòng)度雙側(cè)對稱，語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，未及捻發(fā)音肺部叩診雙肺叩診呈清音肺部聽診雙肺呼吸音低，可聞及十、濕性啰音四肢肌力四肢肌力均為I級24h出入量:24h液體出入情況（單位：ml）量 尿日 9 6日 7 6日 Lnrm 6日 3 6日 1 6日 9 6日6期口 日 5 6 日擊6 日 6 日為6 日有6 日君6 日有6。Oo o o O0 5 0 52 11-E總?cè)肓靠偝隽柯沙鋈?/p>

9、情的耳位:律出人情的耳位:MF）M汨俑I馬日娘汩職。日職汨W逢IKS Z1I9HW3MQMilBJ;12E014S1S11E2S7，國320MJ辰11ZO143QIZ23D2HQI 瑚M汨俑I馬日娘汩職。日職汨W逢IKS Z1I9 HW：4H 3MQMilBJ;12E014S1S11E2S7，國32OMJ辰11ZO143QIZ23D2HQI 瑚出人傾日單f玳J。月福曰明1淚6fli4HSfl15H彼佑日6A1T曰AA|165327341B742364W1D1Mfim 好 12W21M195013311712MJft迎1MDZXCIS001250ebq afi3?n ofii?Q MmE3 fi

10、flso HfionJ0.521401W1&MIMSIffiC目擊 I：I63S.21J51KI10(10I 果51420ISO19MITOITflOI5!CIMO24h痰液量:24hfiTSEfllJEPfQ : nfii刊相4單位：時(shí)）6月1昨明館曰6R2QH島.眼1曰站心曰明0曰明1BE 距咋日明網(wǎng)日4RZ1B 晌立日炬Z】目陽24目 24h$fl：30405043 SO 7D05-2305-26入科后主要治療：一級護(hù)理，病重軟食，臥床休息，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，密切觀察生命體征；予鹽酸莫西沙星注射液+哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合抗感染、雷貝拉唑鈉護(hù)胃、復(fù)方三維B、維生素C+維生素B6營養(yǎng)支持、參芪

11、扶正注射液輔助抗腫瘤、 益氣扶正、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡等支持治療。06-03由ICU轉(zhuǎn)入后主要治療：一級護(hù)理，告病危，心電監(jiān)護(hù)，06-05氧氣5L/min經(jīng)氣管切開處持續(xù)吸入， 06-12氣管切開處接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO2： 40%），吸痰 prn，密切觀察生命體征，記錄24h出入量；鼻飼流質(zhì)、氣管切開護(hù)理、深靜脈置管護(hù)理、保留導(dǎo)尿；予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉/替加環(huán)素/頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、鹽酸氨漠 索、糜蛋白酶、布地奈德吸入劑、乙酰半胱氨酸霧化液化痰、雷貝拉唑鈉、 莫沙必利、雙歧三聯(lián)活菌片護(hù)胃改善維持功能、血必凈注射液解毒、倍他樂 克抗心律失常、人血白蛋

12、白補(bǔ)充蛋白質(zhì)等對癥支持治療。主要護(hù)理問題：清理呼吸道無效：與氣道分泌物多咳嗽無力有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體感染處于高消耗狀態(tài)有關(guān)。自理能力缺陷：肢體無力有關(guān)。潛在并發(fā)癥：管道滑脫、窒息、心律失常、吸入性肺炎、DVT、皮膚完整性受損、肢體廢用綜合征。主要護(hù)理措施：病情觀察：觀察患者生命體征、脈氧飽和度、呼吸困難的程度、缺氧的程度、 尿量、24h出入量、痰液顏色/性質(zhì)/量等的變化，關(guān)注心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查相 關(guān)指標(biāo)如血常規(guī)、白蛋白、血清電解質(zhì)等的變化。氧療/氣道護(hù)理：遵醫(yī)囑予氧氣以5L/min經(jīng)氣管切開處吸入，間斷有創(chuàng)呼吸機(jī) 輔助通氣（SIMV模式），按需吸痰，按需聲門下吸引，合理濕化，根

13、據(jù)痰液 的分度調(diào)整濕化度，翻身叩背，預(yù)防VAP。休息與臥位：抬高床頭30，取半臥位，協(xié)助Q2h翻身。用藥護(hù)理：抗生素嚴(yán)格按醫(yī)囑根據(jù)血藥濃度按時(shí)給藥，并觀察用藥后反應(yīng)。飲食護(hù)理：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑鼻飼流質(zhì)，自備營養(yǎng)湯劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，合理調(diào)節(jié)輸 注的速度，密切關(guān)注患者有無腹瀉、胃食管反流、胃潴留、水電解質(zhì)紊亂等 鼻飼相關(guān)并發(fā)癥，06-27拔除經(jīng)鼻留置胃管，經(jīng)口進(jìn)食，觀察有無嗆咳。潛在并發(fā)癥：管道滑脫、窒息、心律失常、吸入性肺炎、DVT、皮膚完整性 受損、肢體廢用綜合征，針對并發(fā)癥積極采取預(yù)防措施。管道護(hù)理：口腔護(hù)理bid，氣管切開護(hù)理，深靜脈置管護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，積 極預(yù)防管道滑脫及管道相關(guān)并發(fā)癥。生活護(hù)理

14、：協(xié)助患者家屬做好生活護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理。實(shí)施安全措施，做好手衛(wèi)生和床邊隔離。功能鍛煉：指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)以及上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。心理護(hù)理：主動(dòng)與病人接觸、溝通，關(guān)心與體貼病人，幫助病人建立有效的 支持系統(tǒng)，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。討論陳媛媛（護(hù)士長，N3）:今天組織大家進(jìn)行一次護(hù)理查房，我們選擇的是 一個(gè)肺部感染、呼吸衰竭合并氣管切開患者的一個(gè)病例，病人一年前診斷為延髓 膠質(zhì)瘤并進(jìn)行手術(shù)放化療，病情比較復(fù)雜，我們將針對以下幾點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)討論： 1.氣管切開患者的體位管理、氣囊管理、濕化管理2.人工氣道吸痰初始負(fù)壓的選 擇3.口腔護(hù)理在人工氣道中的應(yīng)用4.如何確定患者的能量和

15、蛋白質(zhì)的供給。對于 這個(gè)病例大家都比較熟悉了，責(zé)任護(hù)士小文已經(jīng)將患者的病情做了一個(gè)詳細(xì)的匯 報(bào)，大家回去也翻閱了相關(guān)書籍查閱了相關(guān)文獻(xiàn)、共識(shí)和指南，那么下面我們就 從氣管切開病人的氣囊管理作為切入點(diǎn)，先請張亞說說針對我們這個(gè)氣管切開的 病人體位如何管理？張亞（護(hù)士，N0）:氣管切開患者無禁忌證患者應(yīng)抬高床頭3045, 這是預(yù)防VAP的措施之一。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:我們都說無禁忌證患者應(yīng)抬高床頭3045，有 沒有人想過為什么是這樣呢？抬高30和45到底有沒有區(qū)別，有人知道嗎？田琳琳（主管護(hù)師，N3）:我查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，抬高30和45其實(shí)對沒有 什么區(qū)別，在抬高床頭的同時(shí)，選擇的高度我們應(yīng)以指

16、南為支持，但是我們也要 重視患者的主訴與舒適度，床頭過高時(shí)患者舒適性下降并且發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加， 故一般認(rèn)為30即可。陳媛媛（護(hù)士長，N3）：琳琳說的非常對，那么患者不能一直保持床頭抬 高，患者的臥位舒適度是受到影響的，我們什么時(shí)候給病人更換體位呢，幾個(gè)小 時(shí)更換一次呢？小文（護(hù)師，N2）：這個(gè)我們沒有關(guān)注到。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:最新的書上面，2017年中國現(xiàn)代護(hù)理雜志里有一 篇Meta分析提到的，Meta分析是把所有相關(guān)的指南、系統(tǒng)評價(jià)整合在一起進(jìn)行 note分析，得出的結(jié)論是必須床頭抬高3045，或必須采取半臥位，3小時(shí) 更換一次體位，有條件可以使用翻身床。下面請王潔說說吸痰的指征是什么

17、，你 怎么判斷10床需要吸痰，是按需吸痰還是按時(shí)吸痰？王雨（護(hù)士，N1）:我們可以通過觀察患者的脈氧飽和度有下降趨勢，以 及呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，或者聽診聞及痰鳴音、人工氣道看到分泌物，我們 就需要吸痰，我們10床這個(gè)患者雖然氣管切開，但是通過長期的護(hù)理，我們能 知曉她所表達(dá)的意思，我們會(huì)結(jié)合主訴判斷吸痰時(shí)機(jī)，目前我們倡導(dǎo)按需吸痰， 而非按時(shí)吸痰。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:說到吸痰，王雨說說吸痰管如果選擇？王雨（護(hù)師，N1）:我們要選擇管壁光滑，頂端圓潤、軟硬適中、直徑不 超過內(nèi)徑的1/2,1/3為宜、吸痰管應(yīng)比氣管長4-5cm。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:王雨，我們現(xiàn)在吸痰前要不要用生理鹽水對氣

18、道進(jìn)行沖洗？王雨（護(hù)師，N1）:現(xiàn)在我們不推薦用生理鹽水對氣道進(jìn)行刺激。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:好的，王雨說說吸痰壓力如何控制？王雨（護(hù)士，N1）： 一般成人吸引器的壓力是在300-400mmHg，兒童小于 300mmHg，根據(jù)不同情況調(diào)節(jié)吸痰的壓力。陳媛媛（護(hù)士長，N3）楊萍萍，是這樣嗎？楊萍萍（護(hù)師，N2）：以患者能耐受并且能使痰液吸出的最小負(fù)壓。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:那么楊萍萍你繼續(xù)說說，我們?nèi)绾芜x擇初始負(fù)壓？楊萍萍（護(hù)師，N2）：在2019年的機(jī)械通氣病人適宜吸痰初始負(fù)壓的臨 床研究這篇文獻(xiàn)提到，機(jī)械通氣病人在250mmHg的初始負(fù)壓下行開放式吸痰， 能維持吸痰過程中吸引壓力在100

19、200 mmHg，吸痰后痰鳴音改善良好，吸痰 間隔時(shí)間較長，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，是機(jī)械通氣病人開放式吸痰安全、適宜的 初始負(fù)壓，結(jié)合主訴我們給這個(gè)病人選擇的初始負(fù)壓是250mmHg。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:那吸痰前后需要預(yù)充氧氣嗎，預(yù)充多長時(shí)間純氧 呢，我們吸痰時(shí)間如何選擇，張亞來講講。張亞（護(hù)士，N0）:吸痰前后我們需要給病人吸23min純氧，并且1次吸 痰時(shí)間應(yīng)控制在1015s。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:我們繼續(xù)問張亞，現(xiàn)在我們提倡開發(fā)式吸痰還是 密閉式吸痰呢？張亞（護(hù)士，N0）:密閉式吸痰效顯明顯好于開放式吸痰，其有利于控制 病患心率和血氧飽和度，降低血性痰液發(fā)生率，具有較高的安全性。陳媛

20、媛（護(hù)士長，N3）:我們來問問祝晶瑩，現(xiàn)在我們提倡主動(dòng)濕化還是 被動(dòng)濕化，10床目前采取的是什么濕化？祝晶瑩（護(hù)師，N2）:使用被動(dòng)濕化器護(hù)理人工氣道在濕化效果方面比主 動(dòng)濕化器占優(yōu)勢，可相對減少過度濕化危險(xiǎn)，在亞組分析中，被動(dòng)濕化器還能顯 著減少肺部感染的發(fā)生率，但被動(dòng)濕化器不額外提供熱量和水汽，對于那些脫水、 低溫或肺部疾患引起的分泌物潴留的患者，人工鼻并不是理想的濕化裝置，所 以我們給10床使用的是主動(dòng)濕化。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:那么我們?nèi)绾闻袛酀窕Ч?，目前該患者的?液分度如何？祝晶瑩（護(hù)師，N2）：痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn)度，稀痰如米湯或泡沫樣，吸 痰后，玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留，提示

21、濕化過度；II度，中度黏痰，吸痰后有少 量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈，提示濕化滿意；III度，重度黏 痰，外觀黏稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接 頭內(nèi)壁上滯留有 大量痰液，不易被水沖凈，提示濕化不足，目前該患者是II度白黏痰，濕化效果 較滿意。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:人工氣道吸痰管理中，關(guān)于聲門下吸引，我們現(xiàn) 在倡導(dǎo)的是持續(xù)性還是間斷性聲門下吸引呢？小文（護(hù)師，N2）：我搜索了四篇關(guān)于聲門下吸引的Meta分析，首先聲門 下吸引對VAP的預(yù)防具有積極作用，能縮短ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住 院時(shí)間，其次關(guān)于兩種聲門下吸引對VAP發(fā)生率的影響，對機(jī)械通氣危重患者 來說

22、，持續(xù)聲門下吸引和不同吸引頻率的間歇聲門下吸引預(yù)防VAP發(fā)生的效果 相似，但是相比持續(xù)負(fù)壓吸引易造成氣管局部黏膜損傷出血，間歇負(fù)壓吸引可以 使氣管黏膜得到充分的休息，目前我們10床患者使用的是間斷聲門下吸引。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:好的，那么提到聲門下吸引，我們就不得不提到 人工氣道的氣囊管理，沒有氣囊，就根本談不上聲門下吸引，下面請衛(wèi)連說說， 我們?nèi)斯獾赖臍饽艺Ｖ凳嵌嗌伲坷畹ぃㄗo(hù)士，N1）:氣囊正常值是2530cmH2O,若氣囊充氣量過大，氣囊 壓過高會(huì)影響氣道黏膜供血，當(dāng)氣囊壓超過30 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa） 時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過50

23、cmH2O時(shí)，血流完全被阻 斷。氣管黏膜壓迫超過一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí) 可發(fā)生氣管食管痿；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等，并且共識(shí) 指出患者在接受氣管插管前8 d內(nèi)，氣囊壓力低于20 cmH2O導(dǎo)致誤吸率明顯 上升，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此根據(jù)人工氣道氣囊的管理專家共識(shí) （草案）建議，我們不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:是的，看來大家都查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，那么共識(shí)還 指出每次測量后氣囊壓力下降約2 cmH2O,因此每次手動(dòng)測壓時(shí)充氣壓力宜高于 理想值2 cmH2O,并且每隔68 h重新手動(dòng)測量氣囊壓，希望我們大

24、家以后在 給病人測量氣囊壓的時(shí)候能做到以上建議。關(guān)于氣囊管理，近年來比較流行的最 小閉合技術(shù)，王雨說說什么叫最小閉合技術(shù)？建不建議我們給該患者使用該技術(shù) 呢？王雨（護(hù)師，N1）:最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者 氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時(shí)，在患者喉部可 聞及漏氣聲，此時(shí)將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，直至聽 不到漏氣聲為止。雖然該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能 有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道，大部分患者的氣囊壓力仍低于20 cmH2O。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:那么，護(hù)理操作對我們氣囊壓有沒有影響呢？有 誰想過嗎？楊

25、萍萍（護(hù)師，N2）：需要負(fù)壓吸引或?qū)饽覕D壓較大的操作如翻身、吸 痰，口腔護(hù)理會(huì)使氣囊壓力先大幅升高后下降，需要在操作后10 min左右再進(jìn) 行測壓井給氣囊補(bǔ)氣，而吞咽，霧化吸入和管道更換對氣囊壓力影響相對緩和， 只需要在操作2030 min后進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測即可。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:好的，希望在接下來的護(hù)理中，大家能做到以上 的建議。下面我們討論下，目前我們對于人工氣道患者的口腔護(hù)理的方式、頻次、 和口腔護(hù)理的漱口液的選擇有沒有什么最新的建議呢？祝晶瑩（護(hù)師，N2）：根據(jù)中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 診斷和治療指南（2018年版）推薦：機(jī)械通氣患者常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，包括使

26、 用生理鹽水、氯己定或聚維酮碘含漱液沖洗、用牙刷刷洗牙齒和舌面等，1次/ 68 h，有證據(jù)提示，應(yīng)用0. 12%的氯己定溶液15 ml，2次/d進(jìn)行口腔護(hù)理 至拔管后24 h，可降低VAP的發(fā)生率。其他文獻(xiàn)也指出，對人工氣道患者實(shí)施 口腔沖洗聯(lián)合擦洗護(hù)理效果顯著,可有效預(yù)防口腔異味、潰瘍、牙菌斑等發(fā)生， 另外對人工氣道患者行持續(xù)呼吸道囊上滯留物吸引沖洗，同時(shí)配合0.12%氯己定 溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，可有效清除囊上滯留物、減少囊上及口腔細(xì)菌定植，可有效預(yù) 防ICU患者VAP發(fā)生。陳媛媛（護(hù)士長，N3）：非常好，我們一定要重視該患者的口腔護(hù)理，有 研究表明，每天口腔護(hù)理V3次，是VAP發(fā)生的獨(dú)立因素

27、，可見正確的口腔護(hù) 理的重要性。張亞（護(hù)師，N0）:我們這個(gè)患者進(jìn)行了兩次纖支鏡吸痰，因?yàn)榛颊唛L期 臥床，痰液沉積在深部，吸痰管難以吸出，我們?nèi)粘５姆砼谋畴y以達(dá)到松動(dòng)痰 液的效果，請教大家該患者能不能使用機(jī)械排痰呢？陳媛媛（護(hù)士長，N3）:張亞提的非常好，我們請琳琳回答一下。田琳琳（主管護(hù)師，N3）:機(jī)械輔助排痰在治療肺部感染并機(jī)械通氣患者 中的作用顯著，不僅能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間和抗生素應(yīng)用時(shí)間，可顯著改善呼吸 功能，有效提高排痰效果,減少吸痰次數(shù)，降低炎癥指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定 的臨床實(shí)用價(jià)值，我們正在與患者和責(zé)任醫(yī)師建議，嘗試機(jī)械輔助排痰。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:好，小文在匯報(bào)病情

28、的時(shí)候還提到了患者的白蛋 白在逐步下降，我們?nèi)绾螌粑Ｖ匕Y患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查呢？李丹（護(hù)士，N1）:中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)推薦對所 有呼吸危重癥患者應(yīng)用危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評分表或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （NRS-2002）評分表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NUTRIC評分N6分不考慮白細(xì)胞介 素（IL） -6時(shí)N5分或者NRS-2002評分N5分的患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，此類 患者最有可能從早期營養(yǎng)支持治療中獲益，目前我們給該患者使用的是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 篩查2002 （NRS-2002）評分表。陳媛媛（護(hù)士長，N3）:那么我們?nèi)绾未_定呼吸危重癥患者的能量及蛋白 質(zhì)供給？王雨（護(hù)師，N

29、1）:我們可以基于體重估算能量消耗的簡單公式】2530 kcal kg-1 （實(shí)際體重）1 d-1來估算能量需求，根據(jù)指南建議建議可以以 1.22.0 g kg-1 （實(shí)際體重）d-1估算蛋白質(zhì)需求量，根據(jù)該公式，以患者入 院時(shí)最高體重42kg，估算該患者能量在10501250kcal/d，蛋白質(zhì)在50.484g/d。評價(jià)與指導(dǎo)：陳媛媛（護(hù)士長，N3）:今天針對這個(gè)肺部感染合并氣管切開患者的討論， 我了解到大家已經(jīng)在認(rèn)真的學(xué)習(xí)，希望大家能繼續(xù)保持這種學(xué)習(xí)態(tài)度，以指南作 為支撐，并在實(shí)踐中驗(yàn)證指南的正確性。希望大家今后要做好以下幾點(diǎn)：氣管切開患者如無禁忌證患者應(yīng)抬高床頭3045；機(jī)械通氣病人適宜

30、吸痰初始負(fù)壓從200mmHg開始調(diào)節(jié)；對于聲門下吸引患者，使用間斷聲門下吸引；維持合理氣囊壓25-30 cmH2O，每次手動(dòng)測壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O,并且每隔68 h重新手動(dòng)測量氣囊壓；需要負(fù)壓吸引或?qū)饽覕D 壓較大的操作如翻身、吸痰，口腔護(hù)理會(huì)使氣囊壓力先大幅升高后下降，需 要在操作后10 min左右再進(jìn)行測壓井給氣囊補(bǔ)氣，而吞咽，霧化吸入和管道 更換對氣囊壓力影響相對緩和，在操作2030 min后進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測；機(jī)械通氣患者常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，包括使用生理鹽水、氯己定或聚維酮 碘含漱液沖洗和擦洗，1次/68 h；積極嘗試機(jī)械排痰儀輔助排痰；正確對呼吸危重癥患者的能量及蛋白質(zhì)供給進(jìn)行估算，并用于臨床實(shí)踐。參考文獻(xiàn)：陸艷蘭，莫麗.新型與常規(guī)口腔護(hù)理用具對重癥人工氣道患者口腔護(hù)理效果影響的對比研究J.實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜 志,2020,5(23):88-89.中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2020(08):573-585.魏子杰.機(jī)械輔助排痰在治療肺部感染并機(jī)械通氣患者中的作用分析J.健康必讀,2020,(8):263.蔡靜湘，林育群，汪淑敏,黃曉歡.體外振動(dòng)排痰機(jī)在危重癥患者排痰方法中的應(yīng)用臨床效果對比J.中外醫(yī)療,2020,3