特殊病人抗栓診療的若干問題

1、特殊病人抗栓診療的若干問題抗栓治療的靶標抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級聯(lián)反應促凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GP IIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GP IIb/IIIa抑制劑比伐盧定FactorXa依諾肝素普通肝素戊糖TRAATAT：抗凝血酶TRA：凝血酶受體抑制劑特殊病人抗栓治療老年（年齡75歲）低體重女性腎功能不全擬行手術(shù)及有創(chuàng)操作患者抗栓治療特殊人群老年人治療決策需個體化老年人同樣從ASA氯吡格雷治療方案中獲益急性期抗血小板藥物應酌情減量ASA氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林計量建議每天不超過100mg不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)

2、合應用GPb/a拮抗劑計算肌酐清除率，評估腎臟功能，合理應用抗凝藥物。肝素和低分子肝素用量依據(jù)體重給予避免使用普拉格雷抗栓治療特殊人群低體重女性患者血小板對刺激反應性強，活化狀態(tài)下糖蛋白b/a受體比男性高50-80%年齡大于65的高血壓病女性，如血壓控制滿意可給予ASA75mg或100mg每日一次（2007AHA)女性應用抗血小板藥物更容易發(fā)生出血，氯吡格雷使女性嚴重出血危險增加43%，男性僅增加21%（2007AHA)雙重藥物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心）抗栓治療特殊人群女性高缺血風險抗血小板治療策略？ACS+CKD高出血風險治療不規(guī)范抗栓治療特殊

3、人群腎功能不全GRACE登記研究：全球ACS患者超過1/3合并CKD14個國家、94家醫(yī)院共納入1,1774例ACS患者，其中中/重度腎功能不全患者30%腎功能不全分級：輕度：CCr 60-89 ml/min （n=7591)中度：CCr 3059 ml/min (n=3397) 重度：CCr 30 ml/min (n=786)Heart 2003;89:10031008腎功能不全ACSn（%）STEMIn（%）NSTEMI/UAn（%）正常/輕度7591(64.5%)3068(65.1%)4523(64.1%)中度3397(28.9%)1347(28.6%)2050(29.0%)重度786(

4、6.7%)301(6.4%)485(6.9%)中國PCI患者約60%合并CKDACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組在39個中心入選3589例行PCI治療的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并腎功能不全北京大學學報（醫(yī)學版）：2007，39（6）：624-629腎功能狀態(tài)eGFR（mL/min）例數(shù)（%）腎功能正常901339（37.4%）輕度腎功能不全60 -901778（49.5%）中度腎功能不全30 -60434（12.1%）重度腎功能不全3038（1.0%）2250例（62.6%） * (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年齡-0

5、.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(mol/L), 年齡 (歲）ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危險較腎功能正常患者增高，與既往研究結(jié)果一致，氯吡格雷主要是導致小出血發(fā)生危險增高（eGFR各分層組均增高）出血類型eGFR:81.3ml/min安慰劑氯吡格雷RR（95%CI）安慰劑氯吡格雷RR（95%CI）安慰劑氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.7

6、8-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相對危險 CI：置信區(qū)間 *P0.05Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318ACS合并CKD患者，應用氯吡格雷不增加大出血風險CREDO亞組分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應用波立維治療大出血風險并無顯著升高 基于肌酐清除率對患者進行分層1年時大出血的相對危險RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF90ml/

7、min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF0.99P0.99n=441n=436P0.99腎功能不全患者抗凝策略選擇所有ACS患者應該常規(guī)進行腎臟功能評價，建議采用Cockroft-Gault公式計算肌酐清除率?；沁_肝癸鈉不宜用于肌酐清除率90的血小板恢復正常功能。接受氯吡格雷的患者，應于術(shù)前7-10天停用。氯吡格雷的半衰期為8小時，但其對腺苷二磷酸（ADP）受體介導的血小板活性和聚集的抑制也為不可逆的，因此也應在術(shù)前7-10

8、天暫停，以使血小板功能恢復。J Clin Invest 1975; 56:624632Ann Thorac Surg 1990; 50:424428Circulation 1999; 100:16671672術(shù)前停用阿司匹林的患者，推薦術(shù)后24h（或術(shù)后第二天早晨）恢復應用阿司匹林。術(shù)前停用氯吡格雷的患者，如術(shù)中有效止血，推薦術(shù)后24h（或術(shù)后第二天早晨）恢復應用氯吡格雷。術(shù)后恢復應用氯吡格雷，可采用維持劑量（75mg/d），約5-10天達到血小板功能的最大抑制。也可采用負荷劑量（300600mg），則可于2-15h達到最大抑制。J Am Coll Cardiol 2006; 47:93994

9、3植入裸支架的患者，如在支架植入6周內(nèi)需行手術(shù)，圍手術(shù)期應繼續(xù)服用阿司匹林與氯吡格雷。植入藥物涂層支架的患者，如在支架植入12個月內(nèi)需行手術(shù)，圍手術(shù)期應繼續(xù)服用阿司匹林與氯吡格雷。一項回顧性隊列分析評估了40例行在冠脈支架植入6周內(nèi)行擇期非心臟手術(shù)的患者，共有8例（20）患者死亡，其中7例均在圍手術(shù)期停用阿司匹林與氯吡格雷。J Am Coll Cardiol 2000; 35:12881294植入冠脈內(nèi)支架的患者，如術(shù)前停用了抗血小板藥物，不推薦常規(guī)應用普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑或GP IIb/IIIa抑制劑行過渡抗凝治療。如果必須應用過渡抗凝，劑量推薦如下：治療劑量的普通肝素：2

10、50 IU/kg bid 或 根據(jù)APTT調(diào)節(jié)（1.52.0）治療劑量的低分子肝素：依諾肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid達肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid低劑量的普通肝素：5,000 IU bid低劑量的低分子肝素：依諾肝素：30 mg bid達肝素：5000 IU qdChest 2004; 126(suppl):234S264SGP IIb/IIIa抑制劑（替羅非班、依替巴肽等）對血小板的抑制作用為短效，其半衰期約2h，故于術(shù)前10h停用，可使血小板功能恢復。術(shù)前停用過渡抗凝以低分子肝素皮下注射作為過渡抗凝的患者，最后一次給藥應在術(shù)前

11、24h，且劑量應為全劑量的一半。低分子肝素的半衰期約45小時，故應在術(shù)前2025小時左右停用（5倍半衰期）。不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平。以普通肝素作為過渡抗凝的患者，應在術(shù)前4h停用普通肝素。普通肝素的半衰期約45min，故應在術(shù)前4小時左右停用（5倍半衰期）。術(shù)后恢復過渡抗凝應該根據(jù)不同的出血風險和術(shù)中術(shù)后止血情況來決定個體化的術(shù)后抗凝開始時間。PROSPECT研究發(fā)現(xiàn)，在260例以治療劑量的低分子肝素作為過渡抗凝治療的患者中，根據(jù)手術(shù)方式分為大手術(shù)（手術(shù)時間1h）與小手術(shù)（手術(shù)時間1h），術(shù)后1224小時起恢復抗凝，220例行小手術(shù)或操作的患者中，僅1例發(fā)生大出血；而40例大手術(shù)的患者中

12、，大出血率達20（8例）。較小手術(shù)或操作的患者，如術(shù)中有效止血，在接受治療劑量低分子肝素作為過渡抗凝時，推薦術(shù)后24h即開始給予抗凝。大手術(shù)或高出血風險的手術(shù)患者，推薦以下：延遲至術(shù)后48-72小時開始給予治療劑量的低分子肝素/普通肝素給予低劑量的低分子肝素/普通肝素圍手術(shù)期不給予抗凝J Thromb Haemost 2007; 5:22112218慢性房顫房撲、左室血栓、機械瓣置換術(shù)后等服用華法令患者，聯(lián)合應用ASA和/或氯吡格雷會增加出血風險，必須合用情況下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg抗血小板治療特殊人群抗凝患者2012ESC熱門研究： WOEST 研

13、究(What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing ( NCT00769938)2012 ESC Hot LineStudy DesignCV-1209-Br-01812012ESC熱門研究： WOEST 研究496例長期需要抗凝藥物治療的患者的病人主要終點：總出血事件（TIMI評分）2012 ESC Hot LineCV-1209-Br-0181次要終點P=0.027P=NSP=NSP=NSP=NSWOEST 研究2012 ESC Hot LineCV-1209-B