頸部疾病病人的護理--PPT課件

1、頸部疾病病人的護理1Key TermsGoiterA noncancerous enlargement of the thyroid,visble as a swelling at the front of the neck,that is ofen associated with iodine deficiency.HyperthyroidismAn imbalance of metabolism caused by overproduction of thyroid hormone.2腔鏡甲狀腺手術(shù)頸部裸露，傳統(tǒng)手術(shù)疤痕心理負擔。腔鏡手術(shù)切口微小化并隱藏美觀、微創(chuàng)。1996年Gagne報道

2、了首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)(Gagne M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidismJ.Br J Surg,1996,83:875)電視輔助內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(Endoscopic Thyroidectomy,ET)3教學要求掌握甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)、處理原則；掌握甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的護理；掌握甲亢護理評估、護理診斷、術(shù)前準備、術(shù)后危象護理。 理解甲狀腺癌護理評估、護理診斷；理解甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、處理原則；理解甲亢臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則；重點：甲癌表現(xiàn)、處理、護理

3、評估、護理診斷、護理措施。甲亢術(shù)前藥物準備及術(shù)后并發(fā)癥的護理。難點：甲狀腺功能亢進術(shù)后甲狀腺危象的護理。4教學內(nèi)容第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 甲狀腺癌第三節(jié) 甲狀腺良性疾病第四節(jié) 頸部常見腫塊甲 腫甲 亢甲 瘤甲 炎5第一節(jié) 解剖生理概要分兩葉甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹內(nèi)層為甲狀腺固有被膜，很薄；外層較厚，易于剝離，故又稱甲狀腺外科被膜。在兩層被膜間內(nèi)有動脈、靜脈及淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺隨之上、下移動。原位正常甲

4、狀腺(大體)6甲狀腺動靜脈甲狀腺動脈頸外動脈甲狀腺上動脈鎖骨下動脈甲狀腺下動脈甲狀腺上、下動脈分支之間及其與氣管、食管動脈分支間有廣泛的吻合、交通；故手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有甲狀腺上、中、下靜脈三條；上靜脈(伴行甲狀腺上動脈)頸內(nèi)靜脈；中靜脈常單行，橫過頸總動脈的前方頸內(nèi)靜脈；下靜脈數(shù)目較多，在氣管前無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。甲狀腺及其動脈7甲狀腺神經(jīng)支配喉上神經(jīng):起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布于喉粘膜；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近、同行，下行分布至環(huán)甲肌，使聲帶緊張。喉返神經(jīng):支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣

5、管食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。要緊靠上極結(jié)扎甲狀腺上動靜脈；盡量離開腺體背面靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈。8甲狀腺生理功能合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用:參與物質(zhì)代謝和能量代謝增加組織細胞氧消耗和產(chǎn)熱促進三大物質(zhì)的分解促進生長發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水電解質(zhì)的代謝甲狀腺濾泡9甲狀腺功能活動的調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)下丘腦垂體前葉促甲狀腺激素(TSH)甲狀腺合成、分泌 T3，T4甲狀腺檢查血清學檢查同位素檢查影像學檢查針吸活檢(FNAB)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)+細胞膜細胞核TSHTSH-R反饋

6、TRH10血清學檢查: T3、T4T3、T4(triiodolhyronine and thyroxine)結(jié)合狀態(tài)的甲狀腺素沒有生物活性，只在游離狀態(tài)才有生物活性，故查血清中FT3、FT4才是最準確的(Free T3、Free T4)。T3的生物活性T4(4-5倍)，T33/4來自T4在外周組織中(主要在肝內(nèi))經(jīng)5脫碘酶脫碘而來。這是甲減時最快的代償方式。甲亢時血清中T3濃度是正常的4倍，而T4僅為正常的2倍。故測定T3對甲亢的診斷有較高的敏感性。由于T4T3故T4的變化更能反映甲減。 11同位素檢查甲狀腺吸131率（甲吸）(略)甲狀腺核素掃描(甲掃Throid radionuclide s

7、canning)熱結(jié)節(jié)(Hot nodule)結(jié)節(jié)處放射線濃集，密度較正常增高常見于:高功能腺瘤，極少數(shù)也可能是癌溫結(jié)節(jié)(Warm nodule)結(jié)節(jié)處放射線密度與正常相同常見于:腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等12甲掃涼/冷結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)處放射線密度較正常減弱為涼結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)處放射線密度完全沒有為冷結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)+表面薄層甲狀腺組織甲癌為冷結(jié)節(jié)，且邊緣模糊但冷結(jié)節(jié)不一定都是癌甲癌表面有正常甲狀腺時也可涼甲瘤為溫結(jié)節(jié)，可涼、也可冷，但邊界清楚13冷結(jié)節(jié)高度懷疑甲癌情況年輕人，單發(fā)結(jié)節(jié)；B-us發(fā)現(xiàn)為實體占位；腫塊直徑4cm；伴有頸淋巴結(jié)腫大；X-Ray頸部攝片發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有細小鈣化灶；肺、骨、肝等有轉(zhuǎn)移灶，查不出

8、其他原因；甲亢伴有冷結(jié)節(jié)者。14針吸活檢(FNAB,fine needle aspiration biopsy)15第二節(jié) 甲狀腺癌甲狀腺癌(thyroid carcinoma)女性男性，占全身惡性腫瘤1%起源乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌起源于濾泡旁細胞(C細胞)1.病理分類2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查4.處理原則起源于濾泡上皮細胞5.護理評估6.護理診斷7.護理措施8.健康教育161.病理分類病理類型年齡性別比例惡性程度臨床特點治療預后乳頭狀腺癌30-45女多60%低80%多中心性，多單發(fā)，約1/3為雙側(cè)，生長慢，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早手術(shù)為主較好濾泡狀腺癌50女多20%中多單發(fā)，生長快，血行轉(zhuǎn)移

9、為主手術(shù)為主欠佳未分化癌70男多15高發(fā)展迅速，彌漫腫大，短期即有壓迫，早期頸淋巴轉(zhuǎn)移放療為主最差3-6月髓樣癌中年無差5%中家族史，分泌5-羥色胺和降鈣素致腹瀉、心悸、面色潮紅、低鈣手術(shù)為主尚好甲狀腺乳頭狀癌(大體)172.臨床表現(xiàn)腫塊:質(zhì)硬而固定、表面不平，吞咽上下移動度低，增長較快。頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。壓迫癥狀:喉返神經(jīng)聲音嘶啞、氣管呼吸困難、食管吞咽困難頸交感神經(jīng)Horner綜合征(同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)頸叢淺支耳、枕、肩處疼痛未分化癌腫塊增長較快，2-3月后壓迫、轉(zhuǎn)移癥狀。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素致腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣，并伴其他內(nèi)分泌腺增生。

10、轉(zhuǎn)移:扁骨、肺。甲狀腺乳頭狀癌(大體)183.輔助檢查實驗室檢查血生化、尿常規(guī)、甲狀腺功能、降鈣素影像學檢查 B超、X線細針穿刺細胞學檢查80%131I掃描冷結(jié)節(jié)、邊緣模糊。甲狀腺髓樣癌，淀粉剛果紅染色(鏡下)194.處理原則手術(shù)甲狀腺癌根治性切除術(shù)=患側(cè)+峽部+對側(cè)大部+頸淋巴結(jié)清掃or放射性碘。內(nèi)分泌治療甲狀腺全切或次全切應終身服用甲狀腺素片，以防甲減干燥甲狀腺片80120mg/d或左甲狀腺素100g/d用藥期間測T4和TSH，控制TSH在低水平不引起甲亢放射性核素治療:131I術(shù)后、45歲、乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌多中心性癌灶、局部侵襲及遠處轉(zhuǎn)移者放射外照射治療未分化癌用放療205.護理評

11、估術(shù)前評估健康史及相關因素一般情況:年齡、性別等有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或其他自身免疫性疾病病史既往健康手術(shù)史身體狀況心理社會支持狀況心理狀態(tài)(恐懼、焦慮、不安)與認知程度術(shù)后評估一般情況呼吸及發(fā)音并發(fā)癥:局部:腫塊與吞咽；腫塊情況；腫塊生長速度；頸淋巴腫大否。全身:是否有壓迫癥狀；有無轉(zhuǎn)移；有無髓樣癌表現(xiàn)；是否伴其他內(nèi)分泌腺增生。輔助檢查:BMR、攝131I、 T3、T4 、核素掃描、B超等。21并發(fā)癥呼吸困難和窒息:最危急，術(shù)后48h內(nèi)。原因:切口血腫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn):呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。頸部腫脹，切口滲血等。喉返神經(jīng)損傷原因:切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；血腫壓

12、迫或疤痕組織牽拉。單側(cè)聲嘶或發(fā)音困難，健側(cè)聲帶代償。兩側(cè)聲帶麻痹、失聲呼吸困難或窒息，需氣管切開。喉上神經(jīng)損傷由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠引起。外支(運動支) 環(huán)甲肌癱瘓聲帶松弛，音調(diào)低沉。內(nèi)支(感覺支)感覺、反射性咳嗽喪失進食飲水易誤咽或嗆咳。手足抽搐甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后12日。面唇、手足針刺、麻木或強直感；重者面肌、手足痙攣疼痛；甚至喉、膈肌痙攣或窒息。血鈣多降低，血磷則上升。226.護理診斷焦慮潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐清理呼吸道無效237.護理措施有效緩解焦慮術(shù)前:熱情接待、告知相關知識、說明手術(shù)必要性及術(shù)準備多與病

13、人交談消除其顧慮和恐懼；指導手術(shù)體位的練習；精神過度緊張或失眠者可適當鎮(zhèn)靜或用安眠藥術(shù)后:保持頭頸舒適，改變體位、起身、咳嗽時用手固定頸部；頸淋巴清掃者手術(shù)創(chuàng)傷大，應及時鎮(zhèn)痛；證實惡性者加強心理安慰有效預防或及時處理并發(fā)癥術(shù)前:影像學檢查、喉鏡檢查、血鈣血磷檢測等術(shù)前準備術(shù)后:重視主訴、密觀生命體征、呼吸、發(fā)音、吞咽，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并配合搶救保持呼吸道通暢術(shù)前:指導深呼吸，學會有效咳嗽。術(shù)后:保持引流通暢；鼓勵并協(xié)助深呼吸和有效咳嗽，必要時超聲霧化；手術(shù)創(chuàng)傷較大者可適量鎮(zhèn)痛。24術(shù)后并發(fā)癥的處理呼吸困難和窒息體位:平臥位，血壓平穩(wěn)后取高坡臥位。引流:橡皮片引流24-48小時。飲食:頸叢麻醉后

14、6H可流質(zhì)，禁忌過熱，以免血管擴張。急救:床旁常規(guī)置氣管切開包。搶救時剪開縫線、敞開傷口、清除血腫、結(jié)扎出血。喉頭水腫者用大量激素。呼吸無改善時氣管切開或環(huán)甲膜穿刺并吸氧。喉返和喉上神經(jīng)損傷鼓勵術(shù)后病人發(fā)音，暫時性損傷理療3-6月恢復，飲水嗆咳者鼓勵多進食固體食物。手足抽搐監(jiān)測血鈣；適當限制肉類等含磷較高食品；口服補鈣加D3，提高血鈣最有效口服二氫速固醇油劑；抽搐發(fā)作時靜注鈣劑258.健康教育心理調(diào)適功能鍛煉:肩關節(jié)、頸部治療:甲狀腺全切者終身服用甲狀腺素或術(shù)后放療定期隨訪26第三節(jié) 甲狀腺良性疾病1.甲狀腺腺瘤2.甲狀腺功能亢進3.單純性甲狀腺腫4.甲狀腺炎癥271.甲狀腺腺瘤(thyroi

15、d adenoma)40歲以下女性。濾泡狀(包膜完整)乳頭狀囊性腺瘤。表現(xiàn)無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，無壓痛，隨吞咽上下活動。囊內(nèi)出血，短期增大并脹痛。體檢:單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形。 131I掃描:溫結(jié)節(jié)，囊性變時可涼、冷，但邊緣清晰。B超:單個實質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療:合并甲亢20，惡變10。應盡早手術(shù)切除立即冰凍切片。 甲狀腺濾泡性腺瘤(大體)282.甲亢的外科治療The surgical treatment of hyperthyroidism甲亢是甲狀腺素異常增多引起全身代謝亢進2.1甲亢類型原發(fā)性甲亢(又稱Grave病):最常見，20-40歲女性,甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又

16、稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:少見， 40歲以上，繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)不對稱，無眼球突出；高功能腺瘤:少見，無眼球突出，單個自主性高功能結(jié)節(jié)，其周圍組織萎縮。292.2病因病理病因:原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病淋巴細胞產(chǎn)生G類免疫球蛋白:長效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與TSH受體結(jié)合甲狀腺分泌大量 T3、T4。病理:腺體內(nèi)血管增多擴張，淋巴細胞浸潤，濾泡壁細胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少。甲狀腺功能亢進(高倍鏡)302.3臨床表現(xiàn)高代謝癥候群性情急躁、易激惹、失眠、雙手顫

17、動、怕熱多汗食欲亢進但體重減輕、消瘦，腸蠕動亢進和腹瀉心悸，脈快100次/分，脈壓差加大月經(jīng)失調(diào)、陽萎；脛前粘液性水腫甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，無壓迫癥狀；上下極震顫、雜音眼征雙側(cè)眼球突出、瞼裂增寬、瞬目減少312.4輔助檢查基礎代謝率(BMR)BMR=(脈率+脈壓)- 111(注意檢測環(huán)境) 正常:10% 輕度:+2030% 中度:+30%60 重度:60% 甲狀腺攝131I率正常:24小時:3040% 甲亢:2小時 25%，24小時 50% ，吸131I高峰提前出現(xiàn)血清T3、T4甲亢:T3 正常4倍，T4 正常2.5倍， T3 敏感性高促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗322.5處

18、理原則甲狀腺大部切除術(shù)90-95%治愈，死亡率1%，有一定并發(fā)癥，復發(fā)4-5%適應證中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者或合并腫瘤(甲掃冷結(jié)節(jié))；藥物或放射碘復發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應者。妊娠甲亢:早中期(6月內(nèi))應手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。禁忌青少年、病情較輕、老年人或其他嚴重疾患。下列甲狀腺疾病中，哪一項必須手術(shù)：A結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，繼發(fā)性甲亢B輕度原發(fā)性甲狀腺機能亢進C青春期甲狀腺腫D妊娠早期甲狀腺腫E青少年甲亢332.6護理評估術(shù)前評估健康史及相關因素有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或其他自身免疫性疾病病史近期有無感染、勞累、精神刺激或創(chuàng)傷等應激有

19、無甲亢家族史身體狀況心理社會支持狀況心理狀態(tài)(情緒不穩(wěn)、坐臥不安等)與社會支持狀況術(shù)后評估一般情況呼吸及發(fā)音并發(fā)癥:局部:有無甲狀腺腫大；有無突眼。全身:有無高代謝綜合征，有無神經(jīng)、消化、心血管系統(tǒng)癥狀及其他肌無力、月經(jīng)失調(diào)、陽萎等。輔助檢查:BMR、攝131I、 T3、T4 、核素掃描、B超等。甲狀腺危象原因術(shù)前準備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進以及手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放。表現(xiàn)術(shù)后1236h內(nèi)高熱(39) ，脈快弱(120次/分)，大汗、煩燥、譫妄、昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐342.7護理診斷潛在并發(fā)癥甲狀腺危象呼吸困難和窒息、喉返

20、神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量有受傷的危險突眼致眼瞼不能閉合，有潛在的角膜潰瘍、感染致失明可能352.8護理措施有效預防和及時處理甲狀腺危象預防措施加強觀察急救護理心理護理加強營養(yǎng)支持，滿足機體代謝需要術(shù)前:三高飲食5-6餐，適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白。飲水2000-3000ml/d。禁用興奮中樞的濃茶、咖啡，戒煙酒。術(shù)后:麻醉清醒即給少量溫水或涼水，若無嗆咳、誤咽，可逐步給予微溫流質(zhì)飲食，以后逐步半流或軟食。因疼痛而吞咽困難可餐前止痛，避免飲食過熱以免血管擴張加重滲血。突眼護理手術(shù)時機的選擇藥物準備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，脈率90次/分，BMR20。腺體縮

21、小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時機的重要標志。碘劑:復方碘化鉀35ml口服，緊急時10碘化鈉510ml+10GS500ml中靜滴。氫化可的松:200400mg/d，分次靜滴。腎上腺素能阻滯劑:利血平2mg im，q6h。心得安5mg+5GS100ml靜滴。鎮(zhèn)靜:苯巴比妥鈉100mg或冬眠號半量，im q6-8h。降溫:物理、藥物、冬眠降溫，體溫37。靜滴大量葡萄糖液、吸氧。心衰者給洋地黃制劑，有肺水腫給速尿。眼瞼不能閉合者注意保護角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點眼藥水，防止干燥、外傷及感染，外出時戴墨鏡、眼罩以防強光、風沙及灰刺激。睡眠時抬高頭部以減輕眼部腫脹。不易或無法閉眼應涂抗生素眼膏并覆蓋油紗或用眼

22、罩以預防結(jié)膜炎和角膜炎。結(jié)膜充血水腫時用0.5%醋酸可的松滴眼，并加冷敷。眼瞼閉合嚴重障礙者可行眼瞼縫合術(shù)。嚴重突眼應加強心理護理，擇期行眶內(nèi)減壓術(shù)。36甲狀腺危象的預防避免誘因應激狀態(tài):感染、手術(shù)、放射性碘治療。嚴重軀體疾病:心衰、腦血管意外、急腹癥、重癥創(chuàng)傷、膿毒癥、低血糖?？诜^量甲狀腺激素制劑；嚴重精神創(chuàng)傷、術(shù)中過度擠壓。提供安靜輕松的環(huán)境保持病室安靜，避免精神刺激或過度興奮。必要時單人病室術(shù)前藥物準備碘劑2-3周手術(shù)硫脲類藥物+碘劑手術(shù)碘劑2周+硫脲類藥物+碘劑1-2周手術(shù)碘劑+心得安，單用心得安僅適用于高功能腺瘤硫脲類藥物+甲狀腺素片(個月)手術(shù)硫脲類藥物使甲狀腺腫大和動脈性充血，

23、手術(shù)時易出血，必須加用碘劑:lugol氏液，每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量35日。碘劑抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、縮小變硬，有利于手術(shù)。碘劑不能抑制甲狀腺素的合成，凡不手術(shù)不要服碘劑。心得安:2060mg,qid。心得安半衰期36h，最后一次口服要在術(shù)前12h；術(shù)前不用阿托品，以免心動過速。術(shù)后繼服心得安47日。372.9健康教育休息飲食心理調(diào)適用藥指導定期隨訪383.單純性甲狀腺腫(simple goiter)病因甲狀腺素原料缺乏(缺碘:地甲腫endemic goiter)甲狀腺素需要量增加(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙病理:腺體內(nèi)增生、擴張的濾泡均勻形態(tài)彌慢性甲狀腺腫擴張的濾泡聚集形態(tài)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)血供不足退變囊腫、纖維化、鈣化結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有惡變可能垂體TSH甲腺代償性長大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39臨床表現(xiàn)女性，甲狀腺功能和BMR正常(除外繼發(fā)甲亢)，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動。捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)短期增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)。結(jié)節(jié)