肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的規(guī)范化外科治療[可修改版ppt]課件

1、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的規(guī)范化外科治療背 景冠狀突骨折分類：型 冠狀突尖骨折 型 50%冠狀突骨折 型 50%冠狀突骨折背 景Josefsson（1989）：隨訪肘關(guān)節(jié)脫位及移位橈骨頭骨折, 23例再脫位4例，均未處理合并的冠突骨折 3/4例切除了橈骨頭骨折塊19例橈骨頭骨折中，12例產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 （均未處理移位的冠突和橈骨頭骨折） 推薦橈骨頭假體置換Josefsson RH. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop, 1989, 246：126-130.背 景Broberg 和Morrey（198

2、7）：24例中22例隨訪10年發(fā)現(xiàn)未修復橈骨頭或未行橈骨頭置換者發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Broberg MA, Morrey BF. Results of fracture-dislocation of the elbow. Clin Orthop, 1987,216：109-119.背 景 Regan 和Morrey還提出： 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘關(guān)節(jié)過度屈曲閉合復位；但若過早活動，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬背 景Regan 和Morrey（1989）：伴有橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的型冠狀突骨折治療結(jié)果較差5例型冠狀突骨折中，有4例因肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和復發(fā)不穩(wěn)致預

3、后差* 冠狀突骨折分類： 型 冠狀突尖骨折 型 50%冠狀突骨折 型 50%冠狀突骨折Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of ulna. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 719：1348-1354.背 景Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關(guān)節(jié)平面）120例合并冠狀突、橈骨頭骨折25例： 11例初次手術(shù)切除橈骨頭 8例發(fā)生不可逆骨關(guān)節(jié)炎 另有8例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)鷹嘴骨折合并橈骨頭、冠狀突骨折者41例： 36/41例發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，特別是橈骨頭切除者 建議切開復位內(nèi)固定或假體置換橈骨頭，特別是

4、 當肘關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定時Heim U. Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult：analysis of 120 cases after more than 1 year. Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998, 842：142-153.背 景由于這類損傷的嚴重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達到足夠的穩(wěn)定，特別當橈骨頭被切除時。此時，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇Mckee等及Cobb和Morrey都對初次治療遺留不穩(wěn)的 “恐怖三聯(lián)征”損

5、傷，應用鉸鏈式外支架維持肘關(guān)節(jié)同心對位，韌帶愈合后盡早活動，均獲得了較好的臨床結(jié)果但是，兩組作者均指出此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預后特點 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘關(guān)節(jié)過度屈曲閉合復位；但若過早活動，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬鉸鏈式外架應用由于這類損傷的嚴重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達到足夠的穩(wěn)定，特別當橈骨頭被切除時。此時，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇對初次治療遺留不穩(wěn)的 “恐怖三聯(lián)征”損傷，應用鉸鏈式外支架維持肘關(guān)節(jié)同心對位，韌帶愈合后盡早活動，均獲得了較好的臨床結(jié)果此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預后治療方式的選擇 原

6、則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位需要開放手術(shù)修復 主要目的是恢復足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復運動弧（屈-伸100，旋前-旋后100 ） 應盡可能避免延長固定時間到3周，否則再精細的手術(shù)技術(shù)也會產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)明顯的僵（關(guān)節(jié)僵硬仍然是該類損傷的嚴重并發(fā)癥）治療方式的選擇保守治療保守治療效果極差保守治療的標準是：肱尺、肱橈關(guān)節(jié)同心對位橈骨頭骨折25%，或無移位，或沒有阻止前臂旋轉(zhuǎn)有足夠的穩(wěn)定，以允許在固定2-3周內(nèi)開始早期活動 但此類損傷很難符合上述標準治療方式的選擇手術(shù)治療手術(shù)治療如不遵循一定的原則，如未處理尺骨冠狀突骨折、未修復或置換橈骨頭骨折或切除橈骨頭，則失敗率極高如Zagorski

7、報告，此類損傷行橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率高達62%Zagorski JB. Complex fractures about the elbow. Instr Course Lect, 1990, 39：265-270.“恐怖三聯(lián)征”規(guī)范化手術(shù)治療 修復損傷結(jié)構(gòu)（冠狀突、橈骨頭、肘關(guān)節(jié)韌帶），并對保守或初次手術(shù)處理失敗的病例應用關(guān)節(jié)外固定支架，以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉規(guī)范化處理程序閉合復位肘關(guān)節(jié)后脫位臨時外固定影像學檢查開放手術(shù)修復康復治療冠狀突，前關(guān)節(jié)囊橈骨頭外側(cè)韌帶復合體內(nèi)側(cè)韌帶復合體外固定支架閉合復位肘關(guān)節(jié)脫位急診處理先在靜脈或全麻下閉合復位優(yōu)點：改善病員疼痛 減低軟組織

8、結(jié)構(gòu)張力 降低水腫 容許復位后攝X片以決定下一步治療在全麻下復位后，在肘關(guān)節(jié)運動弧范圍內(nèi)測試肘關(guān)節(jié)的前后、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻穩(wěn)定性復位后影像學檢查標準高質(zhì)量的前后位和側(cè)位X片復位后影像學檢查CT檢查： 了解有無冠狀突骨折及骨折塊的大小、形狀手術(shù)指征及禁忌癥1. 手術(shù)指征：移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合方式無法達到或維持肘關(guān)節(jié)同心對位閉合復位后在肘關(guān)節(jié)運動的功能弧（30 130 內(nèi)）仍遺留不穩(wěn)2. 禁忌癥：符合保守治療標準患有內(nèi)科疾患而不能手術(shù)手術(shù)入路后側(cè)入路外側(cè)入路（或聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路）手術(shù)入路外側(cè)入路所有需修復的結(jié)構(gòu)都在外側(cè)（橈骨頭、外側(cè)副韌帶）時采用體位：仰臥位，手臂置于手術(shù)桌上，上臂上氣囊止血帶，壓力為2

9、50mmHg，肘下墊軟墊以便于做切口外側(cè)切口經(jīng)橈骨頭可顯露冠狀突前方外側(cè)入路顯露：箭頭指示冠狀突骨折塊；外側(cè)副韌帶自肱骨遠端撕脫，外側(cè)髁裸露，其上懸吊部分伸肌總起點和外側(cè)韌帶復合體手術(shù)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或肘關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定（內(nèi)側(cè)幅韌帶損傷）時采用內(nèi)側(cè)切口游離保護尺神經(jīng)。若術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復手術(shù)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路著重修復內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂， 可直接觀察尺骨冠狀突；若未撕裂，可通過劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突假如冠狀突足夠大，內(nèi)側(cè)副韌帶止點可能保留在附著狀態(tài)如通過外側(cè)不能修復冠狀突，則可通過內(nèi)側(cè)入路直接修復手術(shù)入

10、路后側(cè)入路 體位： 側(cè)臥位，氣墊、 腋枕放于體側(cè)。 肘關(guān)節(jié)自然屈曲， 以beenbag支撐， 可推動肘關(guān)節(jié)向后 呈半脫位修復原則由深到淺在外側(cè)入路顯露下： 冠狀突 前關(guān)節(jié)囊 橈骨頭 外側(cè)韌帶復合體 伸肌總起點 內(nèi)側(cè)副韌帶(肘關(guān)節(jié)伸直旋后位不穩(wěn)時)冠狀突骨折的處理有兩種入路方式可顯露和固定冠狀突： 外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路位置較深，特別是從外側(cè)入路顯露時，故必須首先處理根據(jù)骨折的大小及相應損傷選擇固定方式冠狀突骨折的處理外側(cè)入路：向遠側(cè)延長切口可增加顯露通過橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突切除橈骨頭會明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折冠狀突骨折的處理內(nèi)側(cè)切口：外側(cè)切口不足以顯露冠狀突時可剝離或鈍性劈開屈-旋

11、前肌群，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。復位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點冠狀突骨折的處理固定：若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接固定若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊冠狀突骨折的處理 冠狀突骨折的Regan-Morrey(1989)分型： 型 型 型 冠狀突尖 50%冠狀突 50%冠狀突冠狀突骨折的處理Regan-Morrey分型： 型 型 型 冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折發(fā)生的機制：存在爭議過去：稱為撕脫骨折，認為是前關(guān)節(jié)囊及肱肌止點撕脫的結(jié)果 在肘關(guān)

12、節(jié)鏡下清楚看到冠狀突尖為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，沒有 軟組織附著，前關(guān)節(jié)囊止于冠狀突尖下方56mm處Regan 和Morrey認為：為剪切機制所致：橈骨及尺骨向后 脫位或半脫位時，冠狀突撞擊肱骨遠端而致橫行骨折 冠狀突骨折是肘關(guān)節(jié)發(fā)生（后方）不穩(wěn)的病征 仔細詢問有孤立冠狀突骨折（X片表現(xiàn)）的患者，可 能表述感覺或看到脫位或半脫位的肘關(guān)節(jié)自行復位冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折：骨折塊太小且游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以固定，提示前關(guān)節(jié)囊可能從冠狀突附著部撕裂取出游離骨塊，5 #不可吸收縫線縫合前關(guān)節(jié)囊，通過尺骨近端鉆孔至后方打結(jié)以增加其穩(wěn)定性。縫合寬度足夠以增加抗拉性，避免縫合過深穿過肱肌損傷肘前血管、神經(jīng)冠狀突骨折的處

13、理型和型冠狀突骨折：型骨折可能累及內(nèi)側(cè)副韌帶復合體骨折塊大，可前后位固定： 從骨折塊逆行打入一根導針，從尺骨近端背側(cè)穿出，將皮質(zhì)骨螺釘沿導針從尺骨背側(cè)向冠狀突骨塊釘入 若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側(cè)面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入冠狀突骨折的處理用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以 使骨折塊間加壓防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關(guān)節(jié)屈曲時撞擊冠狀窩如骨折粉碎，無法采用螺釘內(nèi)固定，則運用 相同的前關(guān)節(jié)囊張力帶技術(shù)（同型冠狀突 骨折），5 #不吸收縫線優(yōu)于鋼絲橈骨頭骨折的處理橈骨頭是對抗外翻應力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)，在此類損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要

14、主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性橈骨頭骨折的修復與其他骨折的修復方式一樣內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：型 25%的邊緣骨 折，無移位型 橈骨頭部分骨折， 伴移位型 橈骨頭全部骨折型 橈骨頭骨折伴肘 關(guān)節(jié)脫位橈骨頭骨折的處理不推薦切除橈骨頭骨折塊，但25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時可切除采用克氏針或螺釘內(nèi)固定Herbert釘： 優(yōu)勢：直徑小、骨折塊間加壓 安置部位：橈骨頭非關(guān)節(jié)面的環(huán)形部位（該處 不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過橈 骨莖突和Lister結(jié)節(jié)連線的垂直線來確定） 鉆孔縫線固定橈骨頭骨折的處理Herbe

15、rt釘固定鉆 孔 縫 線 固 定橈骨頭骨折的處理若橈骨頸有骨折，可采用T 型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進行旋轉(zhuǎn)，嚴重者限制前臂旋轉(zhuǎn) 要求解剖復位橈骨頸若橈骨頸固定位置過低，可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)橈骨頭骨折的處理若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見注意保護靠近骨折處的骨間背神經(jīng)保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術(shù)區(qū)的距離在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應放到骨 表面，以防插入肌肉內(nèi)引起神經(jīng)損傷橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的實際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復雜有報道，計劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%40% 因未預計到的困難而改變修復方式，如橈骨頭置換是否行橈骨頭置換由手術(shù)

16、醫(yī)生能否恢復肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來決定橈骨頭骨折的處理橈骨頭置換的指征：橈骨頭骨折粉碎，難以復位 （常常是關(guān)節(jié)軟骨面）同時累及橈骨頸的粉碎骨折骨質(zhì)疏松橈骨頭已被切除橈骨頭骨折的處理較早應用的硅或橡膠假體： 生物力學性能較差，長期觀察有磨損現(xiàn)象推薦使用金屬橈骨頭假體多軸橈骨頭假體： 恢復橈骨近端的三維穩(wěn)定 獨立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小橈骨頭骨折的處理嘗試復位以決定假體的高度 安放假體的高度是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應力的關(guān)鍵假體的高度與橈骨頸切除的平面有關(guān) 低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭拼湊骨折塊來估計假體的直徑，同時可確定碎骨塊是否全部從關(guān)節(jié)內(nèi)取出外側(cè)軟組織的修復外側(cè)深達

17、骨膜的軟組織常常被破壞： 最常見：外側(cè)幅韌帶復合體（特別是橈側(cè)尺副韌帶）全部從肱骨遠端后外側(cè)撕脫，遺留下骨裸露區(qū)域； 少見的損傷類型：關(guān)節(jié)囊韌帶部分撕裂 肱骨外髁撕脫性骨折外側(cè)軟組織的修復采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復到肱骨遠端對慢性、復發(fā)性不穩(wěn)則用自體肌腱移植重建韌帶以獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性鉸鏈外固定支架有助于軟組織修復關(guān)節(jié)外固定完成上述修復后，再評價肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性： 在前臂旋前位屈伸肘關(guān)節(jié)，橈骨頭在外側(cè)軟組織下可捫及若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，則考慮用鉸鏈式肘關(guān)節(jié)支架鉸鏈外固定支架固定肘關(guān)節(jié)鉸鏈外支架： 允許早期活動，保證肘關(guān)節(jié)同心復位， 有利于軟組織的修復將2.5mm克氏針穿過肱

18、骨遠端旋轉(zhuǎn)中心以 確定支架中心的位置，支架安置于肘外側(cè)通過術(shù)中透視觀察導針的位置是否合適，并可評估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性術(shù)后康復結(jié)束手術(shù)前再次仔細檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定位置是屈肘90、前臂旋前位 而在屈肘30 60 、前臂旋后位穩(wěn)定性最差肘后石膏托外固定7天，以防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位， 且有利于皮膚軟組織愈合并消除腫脹根據(jù)損傷類型決定活動肘關(guān)節(jié)的范圍和時間術(shù)后康復前6周：在前臂旋前位行屈伸鍛煉 在屈肘90位做前臂主動旋轉(zhuǎn)運動 8周時：無限制屈伸運動及力量鍛煉3個月：運動、工作 這主要針對重體力勞動者，也可根據(jù)職業(yè)、日常活動確定此時限肘關(guān)節(jié)功能評價Mayo評分標準（Mayo Elbow Perfo

19、rmance）：1. 疼痛 45分2. 屈伸活動范圍 20分3. 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 10分4. 日?；顒?25分優(yōu)：90分，良：7589分，可：6074分，差：60分Ring D, Jupiter JB, Ziberfarb S. Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial and coronoid. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84：547-551.并發(fā)癥復發(fā)不穩(wěn)或脫位關(guān)節(jié)僵硬感染畸形愈合或不愈合 復發(fā)不穩(wěn)側(cè)位X片顯示肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或肱尺關(guān)節(jié)間隙不對稱不穩(wěn)定 應力分布不均 僵硬和疼痛

20、關(guān)節(jié)軟 骨磨損 運動受限 骨關(guān)節(jié)炎可采用標準的韌帶重建術(shù)處理，應用鉸鏈外固定支架而不是延長固定時間橈骨頭不愈合或畸形愈合可致肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)處理：橈骨頭切除，金屬假體植入 （除非橈骨頭解剖和關(guān)節(jié)軟骨接近正常）目前，有一種趨勢是軟組織愈合后切除橈骨頭異位骨化相對少見，特別是初期處理成功者內(nèi)、外側(cè)副韌帶鈣化較常見，可致肘活動受限對這類患者采用吲哚美辛藥物治療感 染不常見，處理原則是祛除異物 表淺感染 常規(guī)用抗生素 關(guān)節(jié)受累 迅速關(guān)節(jié)灌注或擴創(chuàng) 全身使用抗生素 橈骨頭假體可保留臨床資料 2003年10月2007年9月共15例患者橈骨頭骨折（Mason分型）型 6 例型 5 例型

21、2 例外院橈骨頭切除術(shù)后轉(zhuǎn)入 2 例手術(shù)方式 微型螺釘或鋼板直接縫合橈骨頭切除術(shù)（ 型）臨床資料冠突骨折（Regan-Morrey）型 9 例型 4 例型 2 例手術(shù)方式張力帶固定（型）螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定（型和型）修復重建內(nèi)外側(cè)副韌帶外固定支架臨床資料結(jié)果（隨訪6個月4年）骨折均愈合肘關(guān)節(jié)活動 屈伸 106.5 前臂旋轉(zhuǎn) 138HSS2肘關(guān)節(jié)評分 優(yōu) 4 例 良 7 例 一般 2 例 差 2 例并發(fā)癥 感染 1 例 案 例 報 告病例 一恐怖三聯(lián)征術(shù)后再脫位 男 28歲4樓高處墜落 早期 定時 有限 主被動活動肘 關(guān) 節(jié) 康 復病例 二 右肘骨折-脫位 男 18歲傷后 1 周術(shù)后 2 月術(shù)后半年術(shù)后 8 月病例 二 術(shù)后感染術(shù)后 1 年術(shù)后 16 月術(shù)后 2.5 年術(shù)后 3 年病例 二 術(shù)后3年的功