保留子宮的肌瘤治療新進(jìn)展臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)資料

1、婦產(chǎn)科 佐滿(mǎn)珍保留子宮的肌瘤治療新進(jìn)展子宮肌瘤女性最常見(jiàn)的腫瘤，育齡婦女發(fā)生率高達(dá)25%引起陰道出血，貧血、壓迫癥狀，并與不育有關(guān)婦科手術(shù)中最常見(jiàn)的疾病 手術(shù)方式：子宮切除術(shù) 肌瘤剝除術(shù)對(duì)于美國(guó)婦女。有癥狀肌瘤是第五大住院原因，肌瘤仍是子宮切除的第一指征衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題全美每年子宮切除術(shù)604，000例 肌瘤剔除術(shù)37，000例手術(shù)費(fèi)用高達(dá)數(shù)百億美元是社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給廣大婦女帶來(lái)嚴(yán)重的身心傷害外科手術(shù)概念，微創(chuàng)技術(shù)通過(guò)微創(chuàng)方法替代部分開(kāi)腹手術(shù) 鑒于子宮肌瘤良性特點(diǎn)（惡變率僅0.5%-1%），可采用非手術(shù)治療方法內(nèi)鏡手術(shù)陰式手術(shù)子宮肌瘤的處理依據(jù)1、肌瘤的大小及部位2、有無(wú)癥狀3、患者的年

2、齡及對(duì)生育的要求4、肌瘤的發(fā)展速度及有無(wú)并發(fā)癥5、診斷是否明確不孕與子宮肌瘤Meta分析顯示粘膜下肌瘤對(duì)生育影響最明顯，肌壁間肌瘤有不利影響但較輕多數(shù)研究顯示僅僅當(dāng)肌瘤大于4cm會(huì)明顯影響生育肌瘤剝除后行IVF的結(jié)果研究很少保留子宮的肌瘤治療手術(shù)治療 肌瘤剔除術(shù)非手術(shù)治療 藥物治療 超聲聚焦 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)保留子宮的肌瘤治療美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)肌瘤剔除的指征包括： 1、不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者排除其他因素或存在明顯的宮腔變形 2、有癥狀的患者希望保留生育功能子宮肌瘤剔除手術(shù)路徑開(kāi)腹手術(shù)肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy,LM)

3、宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣泛所有希望生育、具有手術(shù)指征年輕患者無(wú)肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制子宮肌瘤剔除術(shù)開(kāi)腹途徑以下情況，建議首先開(kāi)腹途徑特殊單位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤多發(fā)肌瘤（多于5個(gè)）子宮體積大于孕16周的子宮肌瘤各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤 - Amundson C,et al,J Laparoendose Adv Surg Tech A 10:191-197,2000子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡途徑 以下情況，建議LM漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；子宮小于16周5個(gè)中等大小（15cm）肌壁間子宮肌瘤-LM適應(yīng)證與術(shù)者的技能經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切 - - Nezhat F

4、et al,Hum Repord 11(5):933-934,1996子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡途徑LM禁忌證直徑15cm的肌壁間肌瘤；數(shù)量多于5個(gè)或靠近粘膜下的肌瘤；宮頸肌瘤宮角肌瘤子宮肌瘤剔除術(shù)肌瘤過(guò)大或過(guò)多可能出現(xiàn)問(wèn)題1、手術(shù)難度增大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血增加2、甚至需要轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)3、因剔除不凈導(dǎo)致二次手術(shù)機(jī)率增加4、子宮肌層愈合不佳增加孕期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)LM手術(shù)注意事項(xiàng)肌層切口置和方向?qū)τ谑中g(shù)失血，子宮重建的難易程度和將來(lái)粘連的風(fēng)險(xiǎn)有重要影響子宮后壁切口可能更易引起術(shù)后粘連形成，對(duì)生育造成不良影響最佳切口位置？LM手術(shù)注意事項(xiàng)最佳切口位置子宮切口的位置和方向的制定取決于肌瘤的位置

5、和數(shù)量，希望通過(guò)盡可能少的切口剔除盡可能多的肌瘤。甚至后壁向前凸的肌瘤也可從前壁切口取出考慮到子宮的結(jié)構(gòu)和血管解剖更傾向于垂直切口，以避免切口延伸至輸卵管和子宮血管水平切口的優(yōu)點(diǎn)包括減少失血和子宮切口易于縫合 -falconae T et al,Cuee opin Obstet Gynecol 14:401-408,2002LM手術(shù)注意事項(xiàng)正確地縫合肌層缺陷縫合應(yīng)包括封閉橫向和縱深的全層創(chuàng)面考慮到術(shù)后妊娠子宮破問(wèn)題，某些傷口要求分層縫合如果層次未很好縫合或創(chuàng)面有死腔形成血腫可能使創(chuàng)面愈合不良LM手術(shù)注意事項(xiàng)必要時(shí)輸卵管通液如無(wú)法確定是否進(jìn)入宮腔，可術(shù)中行輸卵管通液可見(jiàn)到美蘭溢出到瘤床宮腔內(nèi)膜可

6、用4-0線(xiàn)連續(xù)縫合術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腺肌癥一些研究者認(rèn)為切除肌腺癥組織可改善癥狀提高妊娠率一些研究者則主張僅僅行肌層活檢蘭確定診斷其他LM技術(shù)縫合困難可采用腹腔鏡輔助下的子宮肌瘤剔除術(shù)（laparscopic assisted myomectomy,LAM）應(yīng)用腹腔鏡剔除肌瘤腹壁下切口進(jìn)行直視下子宮切口縫合適用于大的前壁肌瘤和部位較深肌壁間肌瘤其他LM技術(shù)腹腔鏡輔助下的子宮肌瘤剔除術(shù)（LAM）優(yōu)點(diǎn)：比腹腔鏡下縫合和粉碎肌瘤更迅速子宮修補(bǔ)比腹腔鏡更安全，可減少妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：術(shù)后疼痛較重，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，但比開(kāi)腹手術(shù)明顯減輕其他LM手術(shù)手助肌瘤剔除術(shù)(Hand -assistended lap

7、aroscopy for myomectomy)經(jīng)切口手助腹腔鏡肌瘤切除術(shù)能進(jìn)一步拓寬腹腔鏡手術(shù)的范圍使用這種技術(shù)能取代部分以手指分離和暴露肌瘤的開(kāi)腹大切口肌瘤剔除術(shù)手助腹腔鏡保留了氣腹，允許腹腔鏡下分離，肌瘤可通過(guò)手助切口取出，然后腹腔鏡下縫合對(duì)于小切口縫合子宮創(chuàng)面困難（如后壁肌瘤）/合并子宮內(nèi)膜異位癥/部位較深肌壁間肌瘤適用其他LM技術(shù)術(shù)中超聲腹腔鏡下超聲檢查可用發(fā)現(xiàn)切口附近的肌瘤這項(xiàng)技術(shù)可彌補(bǔ)腹腔鏡缺乏觸覺(jué)的缺點(diǎn)，更好的確定病變的范圍使用術(shù)中超聲檢查有助于減小子宮切口大小，預(yù)防術(shù)中遺漏小的肌瘤LM術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)的腹腔鏡肌瘤剔除并發(fā)癥包括膀胱炎發(fā)熱貧血肌瘤剔除術(shù)后不明原因發(fā)熱LM后子宮肌瘤

8、復(fù)發(fā)肌瘤剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率報(bào)道明顯高于開(kāi)腹但近年腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率是超聲診斷的，而以往開(kāi)腹肌瘤的研究是用不敏感的婦科雙合診斷的需要進(jìn)一步治療的幾率在開(kāi)腹和腹腔鏡都是10%總的來(lái)說(shuō)復(fù)發(fā)率為20-30%。復(fù)發(fā)多于術(shù)前用GnRH激動(dòng)劑、肌瘤數(shù)目多和未產(chǎn)婦；多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后10-30個(gè)月Lm后妊娠子宮與子宮破裂腹腔鏡肌瘤剔除后子宮破裂的發(fā)生率尚不清楚，1個(gè)研究報(bào)道100例發(fā)生率為1%目前無(wú)可靠的開(kāi)腹子宮切除后子宮破裂的發(fā)生率與之比較危險(xiǎn)因素包括：漿膜下肌瘤剔除后未縫合創(chuàng)面縫合不足（未縫合或僅僅縫合傷口創(chuàng)面）過(guò)度使用電凝彌漫性子宮肌瘤剔除后需廣泛子宮重建的患者與合并肌腺癥患者不建議行LMLm后的宮腔粘連

9、術(shù)中進(jìn)入宮腔的患者術(shù)后容易發(fā)生宮腔粘連肌瘤剔除術(shù)后宮腔防止氣囊導(dǎo)管或IUD 有助于避免術(shù)后宮腔粘連，但這種處理的證據(jù)有限如果放置氣囊導(dǎo)管，通常需要使用預(yù)防性抗生素，導(dǎo)管1周后拔除也可使用大劑量雌激素使子宮內(nèi)膜快速增生以減少粘連子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡途徑粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應(yīng)癥尚無(wú)定論決定因素侵及肌層的深度相對(duì)禁忌證：大于3cm肌瘤位于肌層部分50%子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡途徑肌瘤位于較深肌層時(shí)需要多次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測(cè)超聲監(jiān)測(cè)可控制切割深度，避免子宮穿孔子宮肌瘤剔除術(shù)陰道途徑陰式肌瘤剔除術(shù)操作空間受限，適用于：1.陰道較寬松2.子宮活動(dòng)度好、無(wú)盆腔粘連3

10、.不超過(guò)2個(gè)（最好單發(fā)）4.直徑7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤子宮肌瘤非手術(shù)治療藥物治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)超聲聚焦對(duì)有生育要求患者的治療療效并不肯定，故肌瘤剔除手術(shù)后仍是此類(lèi)患者首選治療子宮肌瘤藥物治療雄激素米非司酮促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）達(dá)那唑芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體修飾劑孕激素受體修飾劑子宮肌瘤藥物治療雄激素適應(yīng)癥： 圍絕經(jīng)期患者，內(nèi)膜病檢除外惡性變后用法： 甲基睪丸素 5mg qd or Bid 每月3個(gè)月其他治療方法其他如子宮內(nèi)膜電切，子宮動(dòng)脈栓塞（UAE），腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎和內(nèi)窺鏡肌瘤消融（激光、電療、冷凍、高能超聲）可用于月過(guò)多的患者，

11、但有生育要求的患者不建議使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine Autery Emlaligation,UAE）治療機(jī)理：肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致的急性缺血非常敏感，發(fā)生壞瘤體積縮小甚至消失子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）適應(yīng)癥：癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者術(shù)前注意事項(xiàng)：除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能術(shù)前、術(shù)后測(cè)定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平嚴(yán)重的造影過(guò)敏、腎功能不全及凝血異常禁用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的癥狀緩解率分別為90%、92%、87%、100%術(shù)后3個(gè)月、2年的肌瘤體積縮小分別為29%和86%；多數(shù)肌

12、瘤血供消失 -Tranquart F,Ultrasound Obstect Gynecol,2002,19:81副反應(yīng)：急性缺血引起嚴(yán)重盆腔疼痛部分患者低熱和少量陰道出血嚴(yán)重并發(fā)癥需要急診子宮切除高能聚焦超聲技術(shù)（high-intensity focused ultrasound,HIFU）由Lynn 等在1942年首次報(bào)道近年，功率加大，并配以現(xiàn)代的影像學(xué)技術(shù)（3D），逐漸發(fā)展并嘗試用于治療惡性腫瘤HIFU-治療原理高熱效應(yīng) 高強(qiáng)度的超聲聚焦于治療區(qū)域0.5秒內(nèi)將目標(biāo)區(qū)域組織溫度驟升到70空化效應(yīng) 氣泡的強(qiáng)烈膨脹和萎縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)肌瘤細(xì)胞產(chǎn)一機(jī)械性破壞免疫效應(yīng)HIFU治療原理超聲波特點(diǎn)：在焦點(diǎn)前無(wú)組織的損傷正常組織肌瘤HIFU治療適應(yīng)證受超聲波傳導(dǎo)的限制，含氣臟器及骨組織附近的病灶不適合于HIFU治療HIFU婦科腫瘤應(yīng)用婦科良性腫瘤 子宮肌瘤婦科惡性腫瘤 晚期腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤FAD認(rèn)證批準(zhǔn)的子宮肌瘤的治療HIFU治療子宮肌瘤優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)傷性：只對(duì)靶區(qū)內(nèi)組織產(chǎn)生作用定位準(zhǔn)確：MRI引導(dǎo)HIFU能對(duì)靶區(qū)精確定位可監(jiān)測(cè)病灶治療效果：治療后組織呈現(xiàn)壞死后改變HIFU治療子宮肌瘤缺點(diǎn)治療后持續(xù)有效時(shí)間尚不確切費(fèi)用昂貴副作用：少數(shù)產(chǎn)生皮膚的損傷HIFU療效及研究現(xiàn)狀Vaezy S等報(bào)道超聲聚焦治療動(dòng)物模型1個(gè)月內(nèi)肌瘤