第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征及護(hù)理分析

1、第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征及護(hù)理分析一、頭痛的護(hù)理二、意識(shí)障礙的護(hù)理三、感覺(jué)障礙的護(hù)理四、運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理頭痛的概述 頭痛：各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。顱內(nèi)的血管、神經(jīng)、腦膜及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等敏感結(jié)構(gòu)因擠壓、牽拉、移位、炎癥、血管的擴(kuò)張與痙攣、肌肉的緊張性收縮的均可引起頭痛。頭痛的分類(lèi)4.顱外局部因素所致頭痛：眼、耳、鼻護(hù)理評(píng)估：1.病史:了解頭痛的部位、性質(zhì)和程度，詢問(wèn)是全頭痛還是局部頭痛，是搏動(dòng)性頭痛還是脹痛、鈍痛、；是輕微頭痛還是無(wú)法忍受的疼痛；了解頭痛的規(guī)律，有無(wú)先兆及伴隨的癥狀，了解既往史和心理社會(huì)狀況等。2.身體狀況：檢查意識(shí)是否清楚，瞳

2、孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，生命體征是否正常，面部表情是否痛苦，注意有無(wú)外傷，有無(wú)腦膜刺激征。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：腦脊液檢查有無(wú)壓力增高，是否為無(wú)色透明的腦脊液，有無(wú)炎性改變，CT或MRI檢查有無(wú)顱內(nèi)病灶。護(hù)理診斷疼痛：頭痛 與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.病人能敘述引起或加重頭痛的因素，并能盡量設(shè)法避免。2.頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕。護(hù)理措施疼痛：頭痛1.避免誘因：告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、進(jìn)食某些事物、飲酒、月經(jīng)、用力動(dòng)作等；保持環(huán)境安靜舒適。2.指導(dǎo)減輕頭痛的方法：深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、練習(xí)氣功、冷我、熱敷及理療、按摩。3.心理疏

3、導(dǎo)：耐心解釋、適當(dāng)誘導(dǎo)、解除其思想顧慮、訓(xùn)練身心放松。4.藥物治療：告知止痛藥的作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥。護(hù)理評(píng)價(jià)病人頭痛是否減輕或緩解。意識(shí)障礙 意識(shí)是對(duì)外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力。 意識(shí)障礙是對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識(shí)的內(nèi)容包括 定向力、注意力、感知力、記憶力、思維、情感和行為等。睜眼昏迷 意識(shí)障礙昏迷昏睡嗜睡意識(shí)水平意識(shí)內(nèi)容特殊類(lèi)型譫妄意識(shí)模糊意識(shí)水平鑒別表程度表 現(xiàn)刺激大小回答問(wèn)題查體表現(xiàn)嗜睡較淺睡眠可喚醒正確，刺激減弱又入睡合作昏睡較深睡眠大聲或較輕疼痛可喚醒含糊，不一定正確欠合作昏迷更深睡眠重刺激也不醒無(wú)反應(yīng)不能昏迷程度的鑒定表程度疼痛刺激反

4、應(yīng)無(wú)意識(shí)自 發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反應(yīng)生命體征如血壓呼吸淺昏迷有反應(yīng)可有存在靈敏無(wú)變化 輕度變化深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)消失消失明顯變化意識(shí)內(nèi)容判斷意識(shí)模糊（confusion）又稱(chēng)朦朧狀態(tài)，屬輕度障礙，表現(xiàn)意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，如突出表現(xiàn)有錯(cuò)覺(jué)。譫妄狀態(tài)（delirium state）比模糊重，定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，與外界不能正常接觸。護(hù)理評(píng)估：1.病史：詳細(xì)了解病人的發(fā)病方式及過(guò)程，既往健康狀況有無(wú)高血壓、糖尿病，有無(wú)受涼、感染、急性中毒或癲癇病史，評(píng)估病人的家庭背景及家屬的心理承受能力。2.身體狀況：了解有無(wú)意識(shí)障礙及其類(lèi)型，判斷意識(shí)障礙的程度，臨床上通過(guò)病人的言語(yǔ)反應(yīng)、對(duì)針刺

5、的痛覺(jué)反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、吞咽反射、角膜反射等來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。全身情況的評(píng)估，檢查瞳孔是否等大等圓，光反射是否靈敏，觀察生命體征變化，評(píng)估有無(wú)肢體癱瘓、頭顱外傷等。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ECG是否提示腦功能受損，血液生化檢查血糖、血脂、電解質(zhì)和血常規(guī)是否正常，頭部CT、磁共振檢查有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。護(hù)理診斷：急性意識(shí)障礙 與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1.病人意識(shí)障礙程度減輕或神志清醒。2.不發(fā)生長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。護(hù)理措施：急性意識(shí)障礙1.日常生活護(hù)理：臥氣墊床或按摩床，保持床單整潔或干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身拍背，按摩骨突處，預(yù)防壓瘡，做好大小便護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)

6、理，防止口腔感染，譫妄躁動(dòng)者加床欄保護(hù)，必要時(shí)適當(dāng)約束。2.飲食護(hù)理：給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充充足的水分，遵醫(yī)囑鼻飼者應(yīng)定時(shí)喂食，喂食物后抬高床頭避免食物反流。：平臥位頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后墜，防止窒息。4.病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄生命體征變化及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀、量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血及腦疝。言語(yǔ)障礙失語(yǔ)癥-是指語(yǔ)言中樞病變使患者的聽(tīng)、讀、說(shuō)、寫(xiě)能力殘缺或喪失。構(gòu)音障礙-是中樞疾病引起神經(jīng)肌肉器質(zhì)病變，發(fā)音器官肌肉無(wú)力或張力不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)發(fā)聲、發(fā)音、吐字不清。 聽(tīng)理解障礙口語(yǔ)表達(dá)障礙 閱讀障礙 書(shū)寫(xiě)障礙

7、復(fù)述障礙言語(yǔ)障礙的表現(xiàn)失語(yǔ)癥的分類(lèi)Broca失語(yǔ)wernicke失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)完全性失語(yǔ)失寫(xiě)失讀幾種失語(yǔ)癥的比較會(huì)話命名聽(tīng)理解復(fù)述閱讀理解書(shū)寫(xiě)合并癥狀Broca 失語(yǔ)非流暢電報(bào)式語(yǔ)言障礙存在障礙障礙障礙右半身麻痹感覺(jué)障礙右上肢失用Wernicke 失語(yǔ)流暢雜亂 錯(cuò)語(yǔ)障礙錯(cuò)語(yǔ)嚴(yán)重障礙障礙障礙障礙視覺(jué)異常其他看不出傳導(dǎo)性失語(yǔ)流暢錯(cuò)語(yǔ)不確定有個(gè)體差異保留障礙不確定有個(gè)體差異不確定有個(gè)體差異有時(shí)無(wú)癥狀有時(shí)雙側(cè)失用命名性失語(yǔ)流暢回避障礙保留保留障礙障礙多數(shù)無(wú)肢體障礙 有偏盲完全性失語(yǔ)非流暢或沉默障礙障礙障礙障礙障礙有偏癱、感覺(jué)障礙護(hù)理評(píng)估：1.病史：評(píng)估病人的職業(yè)、文化、語(yǔ)言背景，以往和目前的

8、語(yǔ)言能力，病人的意識(shí)水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)，是否意識(shí)清楚，檢查配合，有無(wú)定向力、注意力、記憶力和計(jì)算力等智能障礙。2.身體狀況：評(píng)估語(yǔ)言障礙及殘存我能力，障礙的類(lèi)型和可以接受的方法，有無(wú)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)缺損，病人能否按照指令進(jìn)行有目的的動(dòng)作等。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 頭部CT、磁共振檢查有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，新斯的明試驗(yàn)是否為陽(yáng)性反應(yīng)。護(hù)理診斷：語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1.病人及家屬對(duì)溝通障礙表示理解。2.病人能最大限度的保持溝通的能力。護(hù)理措施：語(yǔ)言溝通障礙1.心理護(hù)理：護(hù)士耐心解釋不能說(shuō)話或吐詞不清的原因，關(guān)心，體貼尊重病人，鼓勵(lì)克服其自卑心理，大聲說(shuō)話，

9、營(yíng)造和諧的語(yǔ)言溝通環(huán)境。2.溝通方法的指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人采取任何方式對(duì)醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，與感覺(jué)性失語(yǔ)的病人溝通時(shí)，應(yīng)避免外界干擾，與病人溝通時(shí)，語(yǔ)速要慢，給予足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。：平失語(yǔ)癥病人制定個(gè)體化的全面語(yǔ)言康復(fù)計(jì)劃，并組織實(shí)施；構(gòu)音障礙的病人以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則。訓(xùn)練方法包括：肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激法訓(xùn)練。感覺(jué)障礙 感覺(jué)是作用于各種感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反應(yīng)。 感覺(jué)障礙是指機(jī)體對(duì)各種形式刺激的無(wú)感知、感知減退或異常的綜合征。 內(nèi)臟感覺(jué) 特殊感覺(jué)（視、聽(tīng)、味覺(jué)）感覺(jué) 淺感覺(jué)（痛、溫、觸覺(jué)） 深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置 一般感覺(jué) 覺(jué)、振

10、動(dòng)覺(jué)） 復(fù)合感覺(jué)（實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、 兩點(diǎn)辨別覺(jué)） 感覺(jué)障礙分為抑制性癥狀 完全性感覺(jué)缺失 分離性感覺(jué)缺失刺激性癥狀感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)過(guò)度感覺(jué)倒錯(cuò)感覺(jué)異常疼痛感覺(jué)障礙的定位診斷護(hù)理評(píng)估：1.病史：評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)和精神狀態(tài)，注意有無(wú)情感、認(rèn)知及意識(shí)方面的異常，有無(wú)智能障礙，是否疲勞或注意力不集中，了解感覺(jué)障礙發(fā)生的時(shí)間。過(guò)程、傳播的方式、加重或減緩的因素，是否有麻木或我、冷熱感、針刺感或自發(fā)疼痛。2.身體評(píng)估：淺感覺(jué)檢查、深感覺(jué)檢查、復(fù)合感覺(jué)檢查，全身評(píng)估，評(píng)估病人感覺(jué)障礙的部位、范圍、類(lèi)型和性質(zhì)，檢查有無(wú)肢體障礙及類(lèi)型，觀察全身的狀況及伴隨癥狀。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 EMG、誘發(fā)電位及MRI檢查有

11、無(wú)異?？梢詭椭\斷。護(hù)理診斷：感知改變 與腦、脊髓病變及周?chē)窠?jīng)受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1.病人感覺(jué)障礙減輕或逐漸消失。2.不發(fā)生損傷。護(hù)理措施：感知改變1.生活護(hù)理：保持床單整潔、干燥，避免高溫或過(guò)冷刺激，慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。凍傷。2.心理護(hù)理：應(yīng)該關(guān)心、體貼病人，主動(dòng)協(xié)助日常生活活動(dòng)，多與病人溝通，取得病人的信任，使其正確面對(duì)，積極配合治療。3.感覺(jué)訓(xùn)練：可進(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療和針灸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和各種冷、熱、電的刺激。運(yùn)動(dòng)障礙 運(yùn)動(dòng)障礙可分為癱瘓、僵硬、不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)。 肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱(chēng)為癱瘓。 癱瘓的類(lèi)型單癱 單個(gè)肢體的運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng) 無(wú)力偏癱 一側(cè)面部和肢體癱瘓交

12、叉性癱瘓 病變側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體的癱瘓截癱 雙下肢癱瘓稱(chēng)為截癱四肢癱瘓 四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌力減退局限性癱瘓 某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群的無(wú)力 僵硬是指肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動(dòng)受限或不能的一組綜合征。 臨床上包括痙攣、僵直、強(qiáng)直等幾種不同表現(xiàn)。 不隨意運(yùn)動(dòng)是指錐體外系統(tǒng)病變引起的，不隨意志控制的無(wú)規(guī)律、無(wú)目的的面、舌、軀干、體等骨骼肌的不自主運(yùn)動(dòng)。 所有不隨意運(yùn)動(dòng)的癥狀隨睡眠而消失。不隨意運(yùn)動(dòng)臨床上可分為震顫 頭或手不自主的擺動(dòng)或抖動(dòng)舞蹈樣運(yùn)動(dòng) 面、舌、肢體、軀干等骨 骼肌的不自主活動(dòng)手足徐動(dòng) 肌張力忽高忽低的肢體、手指緩慢進(jìn)行的屈曲動(dòng)作扭轉(zhuǎn)痙攣 變形性肌張力障礙投擲運(yùn)動(dòng) 一側(cè)肢體猛烈

13、的投擲樣不自主動(dòng)作根據(jù)病變部位共濟(jì)失調(diào)分為小腦性共濟(jì)失調(diào) 眼球震顫、肌張力低下、言語(yǔ)不清等，閉目或黑暗環(huán)境中不加重共濟(jì)失調(diào)的癥狀大腦性共濟(jì)失調(diào) 與小腦性共濟(jì)失調(diào)的癥狀類(lèi)似但較輕，同時(shí)還伴有額葉、頂葉、和顳葉損害的癥狀脊髓性共濟(jì)失調(diào) 雙下肢位置覺(jué)、壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)消失，閉目和黑暗時(shí)站立不穩(wěn) 護(hù)理評(píng)估：1.病史：了解病人起病的緩急，運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)、分布、程度及伴隨的癥狀；注意有無(wú)發(fā)熱、抽搐和疼痛，是否繼發(fā)損傷，飲食和食欲的情況，是否飽餐和酗酒；過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作病史。2.身體評(píng)估：肌肉容積；肌張力；肌力；不隨意運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)；姿勢(shì)和步態(tài)；全身狀況，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)和皮膚的情況，注意有無(wú)皮膚發(fā)紅、皮疹、破損、水腫

14、、觀察有無(wú)吞咽、構(gòu)音和呼吸異常。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 CT、MRI可以了解中樞系統(tǒng)有無(wú)病灶肌電圖可以檢查脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌肉有無(wú)異常，血液生化檢查可監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)油汪汪異常，神經(jīng)肌肉活檢可以鑒別各種肌病和周?chē)窠?jīng)病。肌力的分級(jí)0級(jí) 完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí) 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí) 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí) 肢體能抗地心引力而抬離地面，但 不能抗阻力4級(jí) 能做抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但未達(dá)正常5級(jí) 正常肌力 護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙 與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。2.有失用綜合癥的危險(xiǎn) 有肢體運(yùn)動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：軀體活動(dòng)障礙1.生活護(hù)理：臥氣墊床或按摩床，保持床單整潔或干燥，