急救藥物演示文稿

1、急救復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 急診科 1主要內(nèi)容目的分類機(jī)理用法注意事項(xiàng)2目 的目的：增加竇房結(jié)組織興奮性和傳導(dǎo)性， 有利于 恢復(fù)心臟自搏心律，建立自主循環(huán)；借助于藥物的使用有利于電除顫的成功；預(yù)防惡性心律失常發(fā)生；改善心肺復(fù)蘇過程中重要臟器的血流灌注和氧供；避免或減輕缺血缺氧對大腦組織的損害; 糾正心肺停搏所 致的代謝紊亂和電解質(zhì)失衡。 3藥物分類新的心肺復(fù)蘇指南概括地將復(fù)蘇藥物分為2大類一：改善心輸出量、血壓的藥物 包括：腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 血管加壓素 碳酸氫鈉 洋地黃制劑 硝普鈉 硝酸甘油 利尿劑 阿托品 4二：糾正心律失常的藥物 根據(jù)其作用機(jī)制將其分為以下幾大類：阻斷鈉通

2、道 輕度長傳導(dǎo)時(shí)間和去極化時(shí)間如奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺 減少對傳導(dǎo)和去極化的影響如利多卡因 使傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長如美西律、氯芐胺、心律平 腎上腺素能阻斷藥，如普荼洛爾、阿替洛爾 延長傳導(dǎo)時(shí)間，如胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾 鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫卓：5改善心輸出量和血壓的藥物1.腎上腺素：新的心肺復(fù)蘇指南中腎上腺素仍作為心跳驟停時(shí)的首選藥物，仍被認(rèn)為改善血液動力學(xué)狀態(tài)，改善冠脈和腦灌注壓的十分有效藥物。 機(jī)理：收縮腦和心臟外的血管床，即通過增加外周血管阻力提高主動脈舒張壓和冠脈灌注壓，防止動脈萎陷，增加了心腦血液供應(yīng)。這些效應(yīng)主要通過興奮1和2受體來調(diào)節(jié)。 6用法美國心臟學(xué)會推薦標(biāo)

3、準(zhǔn)為1mg靜注。新的復(fù)蘇指南介紹了三種劑量模式： 推薦常規(guī)用量1mg周圍靜脈推注，隨之20ml生理鹽水推注確保藥物直達(dá)中心循環(huán)。35分鐘1次。在心跳驟停時(shí)腎上腺素1mg加0.9%生理鹽水250ml，1g/min至3-4g/min持續(xù)靜點(diǎn)； 大劑量遞增法： 即每次1mg、3mg、5mg 遞增至總量15mg或5mg起始量，間隙使用至總量15mg或0.1mg/kg ； 環(huán)甲膜穿刺給藥為靜脈量2-3倍，非心臟驟停的病人如心動過緩 在阿托品和經(jīng)皮起博無效時(shí)可考慮用腎上腺素。1mg 腎 上 腺 素5%GS 500ml靜脈點(diǎn)滴，初始劑量1g-10g/min，達(dá)到有效的血流動力學(xué)效應(yīng)。7注意事項(xiàng) 目前較一致的

4、意見是大劑量腎上腺素雖可能增加自主循環(huán)的恢復(fù)，但不能增加出院存活率及神經(jīng)系統(tǒng)、腦功能的的恢復(fù)率，甚至大劑量的腎上腺素因增加心肌氧耗，影響心內(nèi)外膜血流，導(dǎo)致心肌收縮帶的壞死，產(chǎn)生遲發(fā)性心律失常。腎上腺素的副作用：增加心肌代謝和氧耗；易引起高鉀和代酸；注入心肌內(nèi)導(dǎo)致心律失常；糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、心源性哮喘忌用。82.去甲腎上腺素機(jī)理：主要興奮1和2受體，避免了潛在的受體效應(yīng)，但在改善心肌和腦血流方面并不比腎上腺素強(qiáng)，也不能提高出院生存率。只是在恢復(fù)自主循環(huán)方面的作用是腎上腺素的2倍。副作用：主要表現(xiàn)為心肌壞死和血管內(nèi)膜纖維剝脫，高鉀血癥，脂肪代謝障礙和酸中毒，影響心臟變異性自動調(diào)節(jié)。如果藥物

5、漏出血管外可造成組織壞死，此時(shí)可用5-10mg酚妥拉明溶于10-15ml生理鹽水中在漏出周圍組織浸潤注射。此外，去甲腎上腺素收縮腎臟和腸系膜血管，加重腎臟灌注不良。用法：用于嚴(yán)重低血壓（BP小于70mmHg）且外周血管阻力低下患者，該藥2-4mg加5%GS 250ml，初始量0.5-1.0ug/min ，重癥可達(dá)8-30ug /min。93.多巴胺（DOA）機(jī)理：具有受體和受體激動作用。此外，還特異性作用于多巴胺受體，且具有劑量依賴性。2-4ug/kg/min興奮多巴胺受體DOA1和DOA2，擴(kuò)張腎小動脈、冠狀血管、腦血管。5-10ug/kg/min直接興奮心肌1受體，間接作用于交感神經(jīng)末稍，

6、釋放正腎興奮1受體。大于10ug/kg/min，受體強(qiáng)烈收縮體血管和內(nèi)血管，心臟負(fù)荷加大。用法：DOA 100mg5%GS 500ml，2-5ug/kg/min 靜點(diǎn)。注意事項(xiàng)：多巴胺不宜和碳酸氫鈉等堿性藥物混合滴注，以免降低療效。不要突然中斷用藥，應(yīng)逐步減量。104.多巴酚丁胺(DOB)機(jī)理：激活腺苷酸環(huán)化酶ATP-CAMP，選擇性興奮1受體，很少增加心肌耗氧量。對和2受體作用輕微，對心率及血壓影響小，心律失常少。用法：適用于器質(zhì)性心臟病心衰洋地黃療效差時(shí)；心源性休克補(bǔ)足血容量血壓仍低時(shí)或AMI伴心衰休克時(shí)。此時(shí)要與DOA及其他擴(kuò)血管藥連聯(lián)用。20-40mg + 5%GS 250ml，2.5

7、-10g/Kg/min。注意事項(xiàng)：禁忌用于主動脈狹窄及肥厚梗阻性心臟病，老年人對DOA反應(yīng)性差，劑量大于2040g/Kg/min時(shí)增加心率10%以上由此導(dǎo)致心肌缺血。115.血管加壓素（精氨酸加壓素）機(jī)理：近年來血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用受到重視，可以比腎上腺素高2倍的病人恢復(fù)自主心律。其藥理作用可能直接刺激平滑肌V1受體，導(dǎo)致平滑肌產(chǎn)生各種效應(yīng)。在動物實(shí)驗(yàn)中血管加壓素比腎上腺素更能增加腦血流改善腦的氧合，增加冠脈灌注壓?？勺鳛槟I上腺素替換藥可作為腎上腺素替代藥。用法：常用40U靜注。注意事項(xiàng)：其副作用很多，主要表現(xiàn)皮膚蒼白、惡心、腸痙攣、口渴、支氣管收縮和子宮收縮。對照研究表明，血管加壓素

8、與腎上腺素比并未增加出院存活率。血管加壓素和硝酸甘油合用比單用血管加壓素能更好改善心內(nèi)膜的灌注，減少副作用的發(fā)生。126.碳酸氫鈉 心跳驟停和復(fù)蘇過程中高碳酸血癥和代謝性酸中毒可導(dǎo)致心臟收縮力減弱、心輸出量減少及心律失常。這顯然對復(fù)蘇不利，在傳統(tǒng)的急救治療中碳酸氫鈉一直作為首選的治療手段。但在20世紀(jì)80年代這一觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)。這主要是該藥潛在的副作用： 抑制心肌收縮力，降低冠脈灌注 抑制大腦功能 由于細(xì)胞外堿中毒和氧離曲線左移抑制氧的釋放 產(chǎn)生高滲、高鈉血癥產(chǎn)生的CO2在心肌組織中蓄積導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒 滅活兒茶酚胺的作用13實(shí)驗(yàn)證明碳酸氫鈉并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)掌握以

9、下原則： 建立有效通氣 有血?dú)獗O(jiān)測，pH7.1 心跳驟停時(shí)間長于10分鐘，有嚴(yán)重的代謝性酸中毒或心跳驟停前有代酸存在，特別心跳驟停伴高鉀血癥，CAS過量中毒。掌握寧酸勿堿的原則根椐不同臨床情況，碳酸氫鈉用量不同。一般初始用量為1mEq/kg，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)。147.洋地黃制劑因其中毒量和治療量接近，應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別小心。8利尿劑常用速尿，初始量0.5-1.0mg/Kg 緩慢靜注，治療急性肺水腫效果較好。159.硝普鈉機(jī)理：為直接血管擴(kuò)張劑，對A、V有強(qiáng)大擴(kuò)張作用，能直接迅速地?cái)U(kuò)張外周血管，可以用于治療嚴(yán)重的心衰和高血壓急癥。用法：一般劑量是50-100mg+0.9%NS 250ml，0.1-

10、5ug/Kg/min 最大用量 10ug/Kg/min 。注意事項(xiàng)：使用時(shí)注意血流動力學(xué)監(jiān)測。主要并發(fā)癥是低血壓、嘔吐、腹絞痛及氰化物中毒，輸液器及管應(yīng)避光并用輸液泵準(zhǔn)確控制滴數(shù)。1610.硝酸甘油機(jī)理：直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍血管，是急性冠脈綜合征首選藥物。用法：舌下或靜脈給藥。靜脈50-100mg+250ml 0.9%NS，每分鐘10-20g，可以每5-10min增加5-10g/min，直至有效的作用發(fā)生。低劑量30-40g/min主要擴(kuò)張靜脈，大劑量150-200g/min則導(dǎo)致動脈擴(kuò)張。持續(xù)給藥24小時(shí)以上可產(chǎn)生耐藥。注意事項(xiàng)：使腦壓和眼壓升高，青光眼、腦出血患者慎用。1711.阿

11、托品機(jī)理：阻斷M膽堿受體，避免迷走神經(jīng)系統(tǒng)對心肌的影響。增加竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。對于迷走神經(jīng)張力增加所致心動過緩效果頗佳。但對于廣泛心肌損害所致的緩慢性心律和停搏無效。用法：小劑量(70)，肝功能障礙應(yīng)減量輸入。注意事項(xiàng)：利多卡因在AMI合并室性心律失常時(shí)療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但研究表明不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥。該藥有語言模糊、情志改變、肌肉痙攣、心動過緩等副作用。19心律平：機(jī)理：為使傳導(dǎo)顯著延長，具有負(fù)性肌力作用，此外該藥具有非選擇性受體阻斷作用及輕度鈣拮抗作用。離體動物實(shí)驗(yàn)具有擴(kuò)張冠脈和支氣管平滑肌作用。用法：適用于室性心律失常、室上速、房顫等心律失常。用量：12m

12、g/kg，以每分鐘10mg速度輸注?？偭啃∮?50mg/d。注意事項(xiàng)：副作用表現(xiàn)為心動過緩、低血壓、胃腸功能障礙、心功能損傷。慎用于冠心病左心功能不全及AMI病人。20二.腎上腺素能阻斷藥受體阻滯劑應(yīng)用于急性冠狀動脈綜合征，包括非Q波性心肌梗塞和不穩(wěn)定性心絞痛。還可抗心律失常，減少室顫的發(fā)生。阿替洛爾：推薦劑量5mg緩慢靜脈注射(5min)，觀察10min，如果初始劑量可以耐受則可以再給5mg隨后改口服50mg每天2次。麥替洛爾：5mg緩慢靜注，每5min給藥1次，總量至15mg。最后一次靜脈注射15min后可改為口服50mg每天2次。24小時(shí)后至100mg每天2次。受體阻斷劑副作用：主要是心

13、動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓，禁用于和房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心衰、支氣管哮喘、竇房結(jié)功能障礙 。21三.延長傳導(dǎo)時(shí)間: 胺碘酮機(jī)理：對于鈉、鉀和鈣離子通道以及受體、受體均據(jù)阻斷作用。用法：用于房性和室性心律失常十分有效?？捎糜贏MI、充血性心衰、原發(fā)性室性心律失常的治療。首劑75-150mg 10min內(nèi)靜注或300mg加5%GNS250ml靜點(diǎn)30min繼之1mg/min維持6小時(shí)，之后0.5mg/min24小時(shí)。總量小于3.0，24小時(shí)后改口服，0.2 Tid，加靜脈給藥2-3天，總量小于6.0mg。優(yōu)點(diǎn)：對于惡性室性心律失常和心房顫動等嚴(yán)重的心律失常療效肯定；對心功能沒有不良影

14、響，是用于心力衰竭病人最安全的抗心律失常藥；致心律失常作用極少見；具有抗心絞痛作用，有利于缺血心肌的保護(hù)。缺點(diǎn)：起作用緩慢；對心臟以外的臟器毒性作用大，特別是甲狀腺功能低下、肺間質(zhì)纖維化。注意事項(xiàng)：副作用是低血壓和心動過緩，禁用于碘過敏的患者、Q-T間期延長患者、-AVB患者及甲狀腺功能不全患者。22四.鈣通道阻滯劑異搏定和硫氮卓酮作為鈣通道阻滯劑可減慢房室傳導(dǎo)，增加不應(yīng)期，因而可用于治療房顫、房撲、多源性房性心動過速、室上性心動過速(窄心電復(fù)合波)。用法用量：異搏定初始劑量2.5-5mg靜脈注射(2min)。無治療反應(yīng)時(shí)5-10mg/15-30min，最大量20mg。硫氮草酮0.25mg/k

15、g，繼之0.35mg/kg。后者比前者較少產(chǎn)生心肌抑制作用，而且抗心律失常作用于效果良好，也可持續(xù)點(diǎn)滴，5-15mg/h。23五.其他腺苷：抑制實(shí)竇房結(jié)和房室結(jié)活性，終止室上性心動過速的有效藥物。該藥半衰期短于5秒，推薦劑量為6mg快速靜注(1-3秒)，隨之以0.9%生理鹽水20ml靜脈輸注。對于服用茶堿類藥物因?qū)υ撍幉幻舾锌捎幂^大劑量。該藥一過性副作用為皮膚潮紅、呼吸困難、胸痛。24氨茶堿：在心肺復(fù)蘇的過程中觀察到過緩?fù)２默F(xiàn)象。其復(fù)蘇的效果往往較快速心跳停搏差，對大劑量腎上腺素和阿托品反應(yīng)不佳。這可能因?yàn)檫^緩?fù)２珪r(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)，其中以腺苷為主。心肌缺血缺氧時(shí)腺苷釋放增加，作用為降低起搏細(xì)

16、胞的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，使血管平滑肌松馳?；谶@一認(rèn)識有人使用腺苷拮抗劑茶堿類藥用于過緩?fù)２?，對腎上腺素和阿托品無效的患者。其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究 .25異丙腎上腺素：純粹的受體作用。在心肺復(fù)蘇時(shí)因興奮2受體擴(kuò)張血管，導(dǎo)致平均動脈壓下降，減低冠脈灌注壓；而B1受體效應(yīng)則是增加心肌耗氧量。對于心動過緩和AVB需裝起博器者，急診用作應(yīng)急措施。異丙腎作為臨時(shí)急救措施用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速準(zhǔn)備用起博器前，臨時(shí)治療對阿托品和多酚丁巴胺無效的緩慢性心律失常，或用于經(jīng)皮、經(jīng)靜脈安裝起博器治療前。2-10g/min點(diǎn)滴，或1mg5%GS 500ml，15滴/分。副作用：加強(qiáng)心肌功能，擴(kuò)張周圍血管，心排血量下降

17、，加重心律失常，心源性休克不用。26鎂：低鎂血癥常伴隨發(fā)生心律失常、心功能不全綜合征以及心跳驟停。這是由于低鎂血癥時(shí)減少細(xì)胞內(nèi)鎂離子（常用利尿劑排鉀）使心肌易于興奮，易發(fā)生室顫。鎂劑對尖端扭轉(zhuǎn)性室速有效。 用法用量：一般用量MgSO4 1-2g100ml 5%GS靜脈1-2分鐘。由抗心律失常所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，負(fù)荷量1-2g（8-10mEq）5%GS 50-100ml，5-60分鐘輸完。接著每小時(shí)0.5-1.0g(8-16mEq） 靜點(diǎn)。輸注的速度應(yīng)根據(jù)臨床情況決定,過快輸入MgSO4 可導(dǎo)致低血壓或心跳驟停。27總 結(jié)由于心跳驟停和呼吸停止所帶來的一系列病理生理變化是十分復(fù)雜的，要求心肺復(fù)蘇的藥