第3節(jié)講義肺結核

1、第3節(jié)講義肺結核肺結核影像檢查在結核防治過程中的作用：X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。觀察動態(tài)變化、判定療效。CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用。肺結核病理改變及演變基本病理改變：滲出性病變增殖性病變變質(zhì)性病變肺結核病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。 結核的愈合：消散：纖維化：鈣化：肺結核臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現(xiàn)。在肺結核的診斷方面應重視與結核病人的接觸史。痰

2、中找到結核菌或痰培養(yǎng)陽性及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結核性病變是診斷肺結核可靠的根據(jù)。結核菌素反應陽性對于小兒肺結核診斷有價值。 易感人群：對結核菌無免疫力；有些活動性肺結核與糖尿病有關系，因此詢問有關糖尿病史有助于肺結核的診斷 肺結核臨床分期進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前增大增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。肺結核臨床分期好轉(zhuǎn)期：病變較前縮??；空洞閉合或縮?。惶稻D(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。肺結核臨床分型（19

3、98年） 型：原發(fā)型肺結核型：血型播散型肺結核 型：繼發(fā)型肺結核型：結核性胸膜炎型：其他肺外結核病肺結核影像表現(xiàn)原發(fā)型肺結核：原發(fā)綜合征：肺野內(nèi)圓形或片狀模糊影，多位于上葉下部或下葉上部；肺內(nèi)原發(fā)灶、結核性淋巴管炎、縱隔淋巴結形成啞鈴狀。 結合臨床與炎癥鑒別胸內(nèi)淋巴結結核：縱隔及肺門淋巴結增大，右側(cè)氣管旁淋巴結增大多見。原發(fā)肺結核胸內(nèi)淋巴結結核肺結核影像表現(xiàn)血行播散型肺結核：急性粟粒型肺結核 “三均勻” 大小、密度、分布亞急性或慢性： “三不均勻”血行播散型肺結核血行播散型肺結核亞急性血行播散肺結核繼發(fā)型肺結核浸潤性肺結核空洞結核球干酪樣肺炎肺結核影像表現(xiàn)浸潤型肺結核：屬繼發(fā)性多發(fā)生于兩肺尖及

4、鎖骨上下區(qū)、下葉背段可見斑片或云絮樣模糊影，肺內(nèi)可見播散灶結核空洞性病變：肺野內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則空洞，周圍可見索條、新舊不一播散灶，。纖維化可造成肺門移位肺結核影像表現(xiàn)繼發(fā)型肺結核：結核球：上葉尖后段、下葉背段，多為23cm，密度較均、內(nèi)可見鈣化，周邊可見衛(wèi)星灶，內(nèi)部壞死引流形成空洞干酪性肺炎：肺葉、肺段分布為主的斑片影，密度不均，同側(cè)肺野或?qū)?cè)可見支氣管播散,需要與肺炎鑒別。干酪樣肺炎，肺內(nèi)播散肺結核影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結核：一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病肺結核影像表現(xiàn)結核性胸膜炎：結核性干性胸膜炎：無滲液：

5、聽診可聞及胸膜摩擦音影像：胸部可無異常表現(xiàn)患側(cè)膈肌運動受限；膈肋角變鈍肺結核影像表現(xiàn)結核性胸膜炎：結核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液；中等量至大量胸腔積液；局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。不常見肺結核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結核瘤：多灶融合可有分葉（40%）；胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”不均、鈣化。CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見；衛(wèi)星灶、內(nèi)部鈣化、溶解區(qū)；發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段也有一定參考意義不常見肺結核的影像表現(xiàn)肺段、肺

6、葉陰影：多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴有助于診斷；肺門多無淋巴結腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見肺結核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：薄壁空洞內(nèi)有液平面空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物較大厚壁空洞：無典型癌性空洞的壁結節(jié)不常見肺結核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結合臨床病史及實驗室資料、痰檢結核菌。不常見肺結核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結增大支氣管內(nèi)膜結核老年人肺結核：表現(xiàn)不典型斑片影、肺葉肺段影、縱隔或肺門腫塊。癥狀不典型、部分與糖尿病相關。支氣管內(nèi)膜結核肺結核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別：肺葉肺段陰影（肺結核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y節(jié)狀陰影（肺結核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）小結好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。結核球與周圍型肺癌鑒別結核球周圍型肺癌好發(fā)部位上葉尖后段、下葉背段肺任何部位大小23cm多見4cm以上多見形態(tài)無分葉或波浪樣邊緣有分葉者常見邊緣光滑常見毛刺密度鈣化或空洞均勻衛(wèi)星灶多見無肺結核與中央型肺癌、慢性肺炎的鑒別診斷肺結核中央型肺癌慢性肺炎好發(fā)部位上葉