神經(jīng)外科麻醉常見問題與處理江婷婷20150722

1、神經(jīng)外科麻醉常見問題與處理江婷婷20150722神經(jīng)外科20年重要進(jìn)展裸眼顯微微創(chuàng)解剖學(xué)模式神經(jīng)功能保護(hù)神經(jīng)影像學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)發(fā)展麻醉學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展相輔相成4麻醉的目標(biāo) Akinesia (immobility)制動/無體動 Amnesia/hypnosis遺忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的長期轉(zhuǎn)歸是麻醉醫(yī)生始終不渝的使命”-劉進(jìn)神經(jīng)外科麻醉管理相關(guān)問題呼吸管理液體治療激素應(yīng)用維持腦血流保證腦灌注降低顱內(nèi)壓麻醉方法循環(huán)管理并發(fā)癥防治一、血壓與循環(huán)管理病例：顱腦創(chuàng)傷9顱腦創(chuàng)傷：血壓調(diào)控腦血管自主調(diào)節(jié)功能破壞，CBF隨CPP被動同步改變：維持CPP在50-70mmHg 高血壓：Cushin

2、g reflex，不必糾正 低血壓：SBP 90mmHg，盡早糾正 新福林 去甲腎上腺素 多巴胺12顱腦腫瘤/SAH：血壓調(diào)控維持/恢復(fù)有效循環(huán)血量 合理選擇血管活性藥物 新福林、去甲腎、多巴胺 尼莫地平、佩爾地平 避免血壓劇烈波動 可能發(fā)生急性腦膨出、腦出血 藥物控制（SBP180mmHg）13閉塞性腦血管?。貉獕赫{(diào)控 麻醉前評估側(cè)枝循環(huán)血流灌注能力 側(cè)枝循環(huán)良好，血壓維持在術(shù)前范圍內(nèi) 側(cè)枝循環(huán)很差，基礎(chǔ)血壓上提高20%？ 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 術(shù)中動脈夾閉期間：在基礎(chǔ)血壓上提高20%（新福林） 術(shù)后使用藥物控制(SBP220/120處理靜脈rtPa溶栓 180/105動脈溶栓或取栓1

3、40-160/90并發(fā)顱內(nèi)血腫SBP 120-140蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP 120-160Flexman A, Donovan A, Gelb AW. Anesthesiology Clinics. 2012; 30:175急性腦卒中：血壓管理 急性腦卒中診斷后盡早監(jiān)測血流動力學(xué) 液體治療配合血管活性藥使用，維持SBP140-180mmHg，DBP105mmHg，避免誘導(dǎo)期SBP140mmHg 血管再通后血壓管理與神經(jīng)科和介入治療醫(yī)師溝通rtPa-重組組織型纖溶酶原激活劑，它可以激活纖溶酶原從而溶劑熱血栓，是溶栓領(lǐng)域常用藥，更多用于導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成病例：腦心綜合癥腦心綜合征：處理原則 原發(fā)病（

4、TBI、SAH）救治 保護(hù)心臟功能,減輕心臟的負(fù)擔(dān)；對有心肌損害者應(yīng)盡量少用甘露醇，可適當(dāng)選用利尿劑 對癥治療二、氣道與呼吸管理 保護(hù)氣道，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸；肺內(nèi)誤吸物的吸引與灌洗 確保充足通氣，防治低氧血癥和高碳酸血癥 重型顱腦創(chuàng)傷（GCS3-8分）應(yīng)及時行氣管插管，呼吸支持治療 顱底骨折禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（鼻咽通氣道），下頜骨多發(fā)骨折避免經(jīng)口插管加重?fù)p傷顱腦創(chuàng)傷病例：頸椎骨折 約1%-3%閉合性顱腦損傷合并頸椎骨折（75%發(fā)生發(fā)生于C3-C7） 放射學(xué)檢查包括前后位、側(cè)位、齒狀突的張口位 法制頸椎骨折、脊髓損傷的進(jìn)一步加重頸椎骨折:氣管插管 不能除外頸椎骨折時，推薦使用頸托 助手一，軸

5、線固定脊椎，使枕骨緊貼背板 助手二，下壓環(huán)狀軟骨 保留頸托或其后半部Hastings RH & Marks JD. Anesth Analg 73:471-82, 1991.插管：頸椎移位置入喉鏡前置入喉鏡后Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.過度通氣降低顱內(nèi)壓PaCO2 pH, 腦血管擴(kuò)張，CBF pH, 腦血管收縮，CBF PaCO21mmHg，CBF 2-4%臨床應(yīng)用 短時使用 預(yù)防使用 24hr內(nèi)控制目標(biāo) PaCO2 35 mmHg 適度使用 30-35mmHg 嚴(yán)密監(jiān)測 PaCO2 5cmH2O 肺復(fù)張手法（RM） 避免長時間吸入高

6、濃度氧 FiO2 40-60%28氣管插管時口腔粉紅色泡沫樣粘液病例：TBI-肺水腫插管后雙肺布滿濕羅音導(dǎo)管內(nèi)不停流出粉紅色液體，SpO2 85-92%神經(jīng)源性肺水腫（NPE） 流行病學(xué) 顱內(nèi)出血(包括SAH)：71% 顱腦創(chuàng)傷(TBI)：1% 癲癇：2% 病死率：60%-100% 發(fā)病機(jī)理：機(jī)制不清 血流動力學(xué)說 沖擊傷理論 肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說NPE：治療 積極治療腦損傷，改善腦功能，迅速有效降低顱內(nèi)壓 呼氣末正壓（PEEP）從35cmH2O 開始, 至滿意氧合水平, 一般 15 cm H2O三、液體治療與監(jiān)測血管內(nèi)外水分布：滲透壓血漿組織間液晶體滲透壓(Kpa)膠體滲透壓(Kpa)總滲透

7、壓(Kpa) 血漿膠體滲透壓在血漿總滲透壓中占比例很少（0.5%），但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起重要的作用 血漿與組織間液的滲透平衡取決于毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓、膠體滲透壓、毛細(xì)血管通透性基本原則 維護(hù)循環(huán)血容量穩(wěn)定 多伴有低血容量，但被代償性高血壓掩蓋 維持血漿滲透壓，避免膠體滲透壓明顯降低 鈉離子不能通過血腦屏障 配合血管活性藥物的使用，盡早防治低血壓，維持CPP50-70mmHg以上平衡液平衡液病例：代償性高血壓掩蓋血容量不足甘露醇預(yù)先容量補(bǔ)充平衡液平衡液琥珀酰明膠甘露醇0.9% NaCIRingers lactate膠體液晶體液葡萄糖血制品Whole blood天然膠體

8、Albumin人工膠體GelatinDextranHESVoluvenPRBCFFPPlasma proteins液體種類的選擇液體種類小結(jié)晶體：葡萄糖/林格式液/生理鹽水？葡萄糖：降低滲透壓、加重缺血時腦損傷林格式液：滲透濃度272275mM生理鹽水：滲透濃度309mM。大量補(bǔ)液時生理鹽水優(yōu)于林格氏液膠體：人工膠體?膠體在維持血漿膠體滲透壓方面有優(yōu)勢，但BBB受損后膠體分子同樣能通過血腦屏障液體治療：監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo) HR NIBP SPO2 尿量 頸靜脈充盈度 皮膚色澤和溫度有創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo) CVP IABP PAWP EDV SVV(FloTrac)實驗室指標(biāo)Hb、Hct血氣、電解質(zhì)血乳酸血

9、糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能 UCG，TEE臨床尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法，需要對患者進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷液體治療的動態(tài)指標(biāo)每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)收縮壓力變異(systolic pressure variation，SPV)脈搏壓力變異(pulse pressure variation，PPV)四、糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素 減少液體滲出（血管源性腦水腫） 穩(wěn)定血腦屏障 抑制炎癥反應(yīng) 維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能（細(xì)胞毒性腦水腫） 穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu) 維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運對照組甲強(qiáng)龍組：負(fù)荷量2g；維持量，持續(xù)48hLancet 2004; 364: 1321Lancet 2005; 365: 1957CRASH研究Corticosteroid RandomisationAfter Significant Head InjuryISRCTN74459797 10,008 例腦外傷 GCS14 多中心RCT研究神經(jīng)外科：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南 顱腦創(chuàng)傷： 不