甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷和管理

1、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷和管理甲狀腺疾病系最常見的內(nèi)分泌紊亂僅美國(guó)就有2100萬人患此病每年為此支付的保健費(fèi)超過100億美元近50歲的女性有10異常近60歲的女性有17異常，此年齡的男性也有9%異常甲狀腺疾?。合鄬?duì)于美國(guó)的其他疾病1.1. ; . ; . . 12, 2002. 12, 2002.2.2. , , ; : : , , ; : :. 12, 2002. 12, 2002.3.3. : , 1997. : , 1997.4.4. , . , . . 2000;160:526-534. 2000;160:526-534.5.5. ; : ; : . 12, 2002. 12, 2002.

2、005510101515202011抑郁癥17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃潰瘍5.05.0病例數(shù) (百萬)252544甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能減退11.711.7結(jié)節(jié)21.021.0認(rèn)識(shí)甲狀腺疾病發(fā)病過程通常緩慢而不易覺察其病癥常被患者疏忽該病有可能被誤診為其他疾病例如高脂血癥、月經(jīng)失調(diào)、更年期或抑郁癥甲狀腺疾病臨床意義明顯的甲狀腺疾病的后果早已被認(rèn)識(shí)然而，未診斷的甲狀腺疾病仍然是嚴(yán)重的公共安康問題最近的研究結(jié)果認(rèn)為“甲狀腺疾病通常是未被檢出、可能與有害的結(jié)果相聯(lián)系的疾病甲狀腺病理學(xué) 下丘腦/垂體病變 99%80+ % 自身免疫橋本氏甲狀腺炎 病 甲狀腺機(jī)能

3、亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退20 % 非自身免疫甲狀腺腫亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)病甲狀腺癌甲狀腺功能試驗(yàn)甲狀腺疾病一般有輕微的臨床表現(xiàn)、需要實(shí)驗(yàn)室檢查加以確診應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)?shù)剡x擇甲狀腺疾病的篩查和管理的實(shí)驗(yàn)檢查工程工程選擇不當(dāng)，造成無效本錢增加及不正確的診斷或不恰當(dāng)?shù)闹委熂谞钕僭囼?yàn)工程采用免疫學(xué)方法測(cè)定T4、T3和3采用免疫學(xué)方法測(cè)定4和3 測(cè)定用于甲狀腺疾病的篩查 、和甲狀腺病的篩查第三代測(cè)定目前認(rèn)為是甲狀腺功能紊亂篩查的最敏感和最有效的工程從本錢考慮，并不一定需要采用甲狀腺組合例如：4)進(jìn)展篩查在過篩時(shí)假設(shè)異常，4就是最重要的測(cè)定工程的甲狀腺功能試驗(yàn)指南組織這一領(lǐng)域的專家一致提出了甲狀腺疾病的診斷和檢測(cè)的

4、文件內(nèi)容適合：初診醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、臨床試驗(yàn)室科學(xué)家和醫(yī)學(xué)技師該指南的主編： ; 指南2.2甲狀腺狀況穩(wěn)定的門診病人當(dāng)甲狀腺狀況穩(wěn)定而下丘腦垂體機(jī)能完好時(shí)，比4更能夠檢出輕微的亞臨床甲狀腺激素過量或缺乏的高診斷靈敏度反映了和4間的對(duì)數(shù)/線性關(guān)系，以及垂體對(duì)4異常的反響當(dāng)甲狀腺狀況不穩(wěn)定例如甲狀腺功能減退或亢進(jìn)治療23個(gè)月時(shí)，4比更可靠地指示甲狀腺狀況嚴(yán)重的甲狀腺功能減退或亢進(jìn)患者在臨床甲狀腺功能正常幾個(gè)月后仍可顯示異常4和都被用于監(jiān)測(cè)連續(xù)或不順從服用左旋甲狀腺素的甲狀腺功能減退患者甲狀腺疾病：甲狀腺機(jī)能減退甲狀腺機(jī)能減退的定義：系由于甲狀腺喪失分泌足夠量的甲狀腺激素而導(dǎo)致紊亂的各種過

5、程原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退常見是由于疾病或治療導(dǎo)致甲狀腺組織破壞或阻礙甲狀腺激素合成中樞或繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退是由于下丘腦和垂體病變的結(jié)果原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退:原因先天性甲狀腺機(jī)能失調(diào) -發(fā)育不全 -甲狀腺激素生物合成缺陷以下情況導(dǎo)致甲狀腺組織破壞 -慢性自身免疫性甲狀腺炎橋本氏病 -放射性傷害131治療、其他放射性治療 -甲狀腺次全或完全切除 -甲狀腺的浸潤(rùn)性病變病毒或細(xì)菌抗甲狀腺藥物鋰、碘、含碘藥物、干擾素等甲狀腺機(jī)能減退：不同風(fēng)險(xiǎn)的人群精神病人女性35歲男性35歲男性60歲妊娠產(chǎn)后有家族史最近病癥變化女性55歲糖尿病自身免疫病高膽固醇血癥鋰、干擾素甲狀腺手術(shù)/放療最低風(fēng)險(xiǎn) 甲狀腺機(jī)能減退 最

6、高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺機(jī)能減退發(fā)病的性別差異1%1%10%10%1%1%13%13%NHANES* (2002)NHANES* (2002)55*Percentage calculated by decade of life.*Percentage calculated by decade of life.N/AN/A12%12%Rotterdam (1993)Rotterdam (1993)443%3%16%16%4%4%21%21%Colorado* (2000)Colorado* (2000)336%6%14%14%Framingham (1987)Framingham (1987)223%3%8

7、%8%Whickham Whickham (1977)(1977)11男性女性 研 究2.2. , . , . . . 1985;145:1386-1388. 1985;145:1386-1388.3.3. , . , . . . 2000; 160:526-534. 2000; 160:526-534.4.4. , . , . . 2000;132:270-278. 2000;132:270-278.5.5. , . , . J J . 2002;87:489-499. 2002;87:489-499. 1., . 1977; 7:481-493甲狀腺機(jī)能減退的分級(jí)輕微的甲狀腺功能減退正式稱

8、為亞臨床甲狀腺機(jī)能減退：定義為血清升高7)而4正常。雖然有些患者可有不明確的、非特異的病癥，但有些人卻沒有，因此假設(shè)不進(jìn)展甲狀腺功能試驗(yàn)，無法檢出此病明顯的甲狀腺機(jī)能減退：定義為血清升高，而4和3降低。常與某些不明確的和非特異的病癥有關(guān) 輕微的甲狀腺功能減退的進(jìn)展年正常范圍明顯甲減甲狀腺正常TT33TT44 : , : , L. L. . . 1997;7:44-50. 1997;7:44-50.輕微甲減甲狀腺機(jī)能減退的臨床特征疲勞健忘/思維緩慢抑郁癥注意力難以集中頭發(fā)稀疏/脫發(fā)體毛脫落皮膚枯燥皺綴體重增加怕冷血清膽固醇增高眼瞼浮腫甲狀腺腫大失音/嗓音消沉長(zhǎng)期咽喉枯燥或疼痛吞咽困難心搏減慢月經(jīng)

9、失調(diào)不育便秘肌無力/肌麻痹 : : * *27Thyroid AB+ alone33TSH 6 mIU/mL alone55TSH 6 mIU/mL andthyroid AB+Hypothyroidism atFollow-up (%)Baseline（基線） , . , . (): 1995;43:55-68.): 1995;43:55-68.: : . .20 20 輕微甲狀腺機(jī)能損害10年追蹤154例女性患者 -34%明顯甲狀腺功能減退 -57%輕微的甲狀腺功能損害 -9%恢復(fù)正常明顯甲狀腺功能減退最重要的預(yù)告指標(biāo) -初始的水平 -抗甲狀腺自身抗體的存在甲狀腺功能減退的指南甲狀腺功能減

10、退 -僅在臨床可疑或風(fēng)險(xiǎn)因子存在時(shí)進(jìn)展甲狀腺功能試驗(yàn) -不推薦在無病癥的較年輕的成人35歲中測(cè)定甲狀腺功能 -單測(cè)定對(duì)于甲狀腺功能減退診斷的起始步驟是足夠的推薦4而不是3用于原發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷當(dāng)需要考慮本錢是，總T4也能滿足需要除非有特殊的臨床原因，不推薦在原發(fā)性甲狀腺功能減退中對(duì)甲狀腺抗體進(jìn)展常規(guī)測(cè)定推薦僅僅用作為原發(fā)性甲狀腺功能減退治療的監(jiān)測(cè)推薦將實(shí)驗(yàn)室檢查用于鑒別診斷推薦采用以下實(shí)驗(yàn)工程用于鑒別診斷甲狀腺自身抗體 -甲狀腺過氧化物酶) 抗體 ：推薦采用特異性的免疫學(xué)方法測(cè)定，為最敏感的自身免疫性甲狀腺病變的指標(biāo) -甲狀腺球蛋白) 抗體：很少提高 的靈敏度，因?yàn)榧僭O(shè)檢出 ，而無 的

11、人很少有甲狀腺功能障礙受體抗體抗體測(cè)定的臨床用途自身免疫性甲狀腺疾病的診斷自身免疫性甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子甲狀腺功能減退患者使用干擾素、2、乙胺碘呋酮或鋰治療的風(fēng)險(xiǎn)因子產(chǎn)后甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因子指南D15:用于實(shí)驗(yàn)室甲狀腺抗體測(cè)定的臨床應(yīng)用與方法學(xué)關(guān)系極大當(dāng)臨床醫(yī)師關(guān)注方法的特異性時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)考慮更換方法連續(xù)的測(cè)定在甲狀腺癌病人中有臨床意義，當(dāng)方法改進(jìn)后因告知臨床醫(yī)師，以便有時(shí)間重新為病人做基線測(cè)定 的靈敏度和特異性都很重要，很低水平時(shí)就會(huì)干擾血清的測(cè)定相比之下，低 的臨床意義，需要較長(zhǎng)時(shí)間的研究指南D12 的臨床應(yīng)用為探查不常見甲亢表現(xiàn)的病因母體 測(cè)定用于評(píng)估患有或曾患有s病的母親的胎兒或新生兒甲

12、狀腺功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)孕婦的 水平應(yīng)通過受體測(cè)定，或者甲狀腺刺激抗體)和封閉抗體來評(píng)估，所以這兩種抗體都需要進(jìn)展測(cè)定甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢 定義：由于甲狀腺激素的利用增加造成的高代謝狀態(tài)甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺激素過量引起的特征性病癥，常導(dǎo)致：神經(jīng)過敏心悸脈搏增快易疲勞肌無力體重減輕腹瀉不耐高溫皮膚發(fā)熱出汗顫抖眼睛的變化各種甲狀腺腫大甲亢的常見原因彌漫性毒性增生 s病自身免疫性變異 -抗原特異性T抑制細(xì)胞先天性缺乏 -美國(guó)人發(fā)病率為4%，女:男比為5:13050歲彌漫性及多節(jié)結(jié)甲狀腺腫女:男比為5:1,50%為毒性增生毒性單節(jié)結(jié)腺瘤 甲亢的不常見原因急性或亞急性甲狀腺炎病毒性或細(xì)菌性感染 -橋本氏自身

13、免疫性甲狀腺炎 -淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞浸潤(rùn) -抑制性T細(xì)胞缺陷 -年齡3050歲的病人，女:男之比為10:1 s病亞急性 -淋巴細(xì)胞性無疼痛，亞急性 -產(chǎn)后甲狀腺炎 甲亢的其他原因甲狀腺癌乳頭狀、囊泡樣、退行性、髓樣分泌細(xì)胞的垂體瘤碘攝入醫(yī)源性甲亢甲狀腺毒癥T3型甲亢藥物誘導(dǎo)的甲亢惡性腫瘤異位分泌的絨毛膜癌甲狀腺腫樣卵巢腫瘤原發(fā)性甲亢的實(shí)驗(yàn)室診斷血液總T4和總T3水平增高游離T4和游離T3增高游離甲狀腺素指數(shù))增高血液水平抑制降低甲狀腺放射性碘攝取增加的甲亢指南假設(shè)無臨床病癥，任何年齡都不推薦進(jìn)展甲亢的實(shí)驗(yàn)室篩查4測(cè)定僅用于抑制0.1)的患者T3測(cè)定在抑制、而4正常時(shí)使用治療開場(chǎng)后，建議用4監(jiān)測(cè)甲

14、亢轉(zhuǎn)變起的治療不推薦將用于甲亢治療的隨訪，除非4億降至偏低的正常水平、而甲狀腺腫大和甲亢的病癥仍然存在時(shí)甲亢治療成功后，建議每年12次測(cè)定血清和T4引起甲狀腺試驗(yàn)結(jié)果曲解的生理原因結(jié)合T4和T3的非特異性蛋白 -遺傳性的 -藥物誘導(dǎo)的 -疾病誘導(dǎo)的 -妊娠參考值需作適當(dāng)調(diào)整 -新生兒及兒童 -妊娠 -老年人由于以下因素需重新確定下丘腦-垂體-甲狀腺軸 -非甲狀腺疾病 -藥物治療 -肝腎疾病 -甲狀腺激素抵抗 -急性精神病 -應(yīng)激反響妊娠中的甲狀腺疾病妊娠中的甲減難以診斷 -病癥與一般妊娠的不適重疊 -妊娠期甲減中病癥很輕或沒有、中等程度病癥和典型的甲減各占三分之一母親甲狀腺缺陷與胎兒神經(jīng)心理學(xué)

15、發(fā)育降低有關(guān)甲減：母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)母親胎兒流產(chǎn)早產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血暫時(shí)甲減妊娠中的甲狀腺疾病美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì) )建議對(duì)所有孕婦進(jìn)展甲狀腺功能篩查孕期甲減為作治療的母親的孩子會(huì)患智力缺陷 . .1999指南2.3:妊娠患者的甲狀腺試驗(yàn)和4測(cè)定應(yīng)被用于評(píng)估妊娠患者的甲狀腺狀態(tài)和監(jiān)測(cè)4治療報(bào)告妊娠患者的甲狀腺試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)有妊娠初期3月、妊娠中期3月和妊娠末期3月特定的參考值范圍這種參考值應(yīng)能適用因病攝入碘的人群三個(gè)孕期甲狀腺試驗(yàn)的參考值T4()4()()妊娠初期801717200.34.5妊娠中期801785160.54.6妊娠末期802015160.85.2妊娠之前和之中治療甲減的臨床指南妊娠前鼓勵(lì)和支持

16、4替代治療妊娠前和初期用監(jiān)測(cè)治療甲狀腺功能缺損的患者在確定懷孕后應(yīng)增加4的劑量2550%妊娠過程中應(yīng)每68周監(jiān)測(cè)在分娩后應(yīng)立即恢復(fù)妊娠前的4劑量新生兒甲狀腺疾病系新生兒甲狀腺功能成熟不正常軸發(fā)育緩慢甲狀腺成熟及激素合成功能延遲甲狀腺激素生物合成缺陷出現(xiàn)異常的甲狀腺結(jié)合蛋白住院病人的甲狀腺功能試驗(yàn)病人的甲狀腺功能試驗(yàn)結(jié)果多受住院期間各種因素的影響，比方 -疾病的嚴(yán)重程度 -用藥情況 -治療情況指南2.4：非甲狀腺疾病住院患者的甲狀腺功能試驗(yàn)對(duì)于這類患者應(yīng)推遲到現(xiàn)有病變消除以后再進(jìn)展，除非患者的病史和病癥提示存在甲狀腺功能障礙醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到對(duì)于病重或承受多種治療的患者，有些甲狀腺功能試驗(yàn)的結(jié)果，本來

17、就無法解釋對(duì)于住院病人單測(cè)定判斷甲狀腺功能不可靠，因?yàn)檫@些人存在和藥物影響住院病人假設(shè)4結(jié)果異常，應(yīng)通過測(cè)定4家已確定。如果同樣指同一方向異常，提示可能存在甲狀腺病變；如果得到的結(jié)果不一致，就不想甲狀腺的病變藥物和病變嚴(yán)重程度同樣會(huì)影響對(duì)T4結(jié)果的解釋在中測(cè)定4或總T4應(yīng)結(jié)合血清在未服用多巴胺時(shí)是比較可靠的試驗(yàn)加以解釋，這樣做對(duì)于鑒別真正的原發(fā)性甲狀腺功能障礙和的一過性異常比較有用住院病人的T3測(cè)定3和3升高是住院病人甲亢的有用指標(biāo)，但假設(shè)正?；蚪档筒⒉荒芘懦@種疾病反T3(3)測(cè)定對(duì)于住院病人極少有用，因?yàn)槠湔；蚪档偷慕Y(jié)果可由于腎病引起住院病人中的甲狀腺功能試驗(yàn)4(4或4)對(duì)于檢出(住院病

18、人疾病中的甲狀腺功能障礙是最為有用的試驗(yàn)組合在住院病人中建議使用較大的參考值范圍0.0510)4測(cè)定對(duì)于病重的甲狀腺功能正?；颊哂袔椭寮谞钕偾虻鞍着R床上用作分化的甲狀腺癌患者管理的腫瘤標(biāo)志物血清水平受其抗體( )存在的影響凡測(cè)定的標(biāo)本都應(yīng)同時(shí)測(cè)定 ,因?yàn)楹笳咴诘退綍r(shí)，也會(huì)干擾的結(jié)果 陽(yáng)性應(yīng)表達(dá)在的報(bào)告上，并注明這種干擾對(duì)結(jié)果的影響時(shí)正的還是負(fù)的血清在已診斷的甲狀腺癌管理中的臨床試用甲狀腺手術(shù)后的評(píng)估的半壽期為34天檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)4的治療或測(cè)定刺激后的反響以判斷甲狀腺組織存在的數(shù)量甲狀腺功能試驗(yàn)應(yīng)用的注意點(diǎn)甲狀腺病的管理需要醫(yī)師與臨床實(shí)驗(yàn)室的密切協(xié)作甲狀腺功能試驗(yàn)的結(jié)果僅用于實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)師都理解這種工程的局限性的情況下，并且在臨床病癥與這種結(jié)果不相符時(shí)，雙方以更加密切地工作進(jìn)展探究啟動(dòng)的甲狀腺試驗(yàn)TSH 測(cè)定降低升高游離T4降低正常中樞性甲減嚴(yán)重疾病T3 中毒或亞臨床甲亢游離T4降低正常甲減亞臨床甲