甲狀腺癌中文版指引

1、甲狀腺癌中文版指南NCCN甲狀腺癌臨床指南中文版甲狀腺結(jié)節(jié)女：男約為4:1。結(jié)節(jié)發(fā)生率隨著 年齡的增加，與0歲在美國(guó)率發(fā)生達(dá)5%。若行活 檢、手術(shù)或B超，結(jié)節(jié)發(fā)生率更高。50%的結(jié)節(jié) 是良性。每年新發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)生率為0.1%，開始于 生活早期。但有頭頸部放射史者的發(fā)生率高達(dá) 2%。相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國(guó)， 一生中被診斷為甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)低于 1% （女性 0.83%,男性 0.33%） o 2009 年在美國(guó)有 37, 200 新確診的甲狀腺癌病例。如同甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀 腺癌的發(fā)生率女性是男性的2到3倍。隨著甲狀 腺癌每年的發(fā)生率已增至 6.2%,在女性居所有 惡性腫瘤的第6位。年齡

2、在15-24歲人群當(dāng)中， 甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的 7.5%-10%。 甲狀腺癌在白人中發(fā)生率高于黑人。據(jù) 2004-2006年期間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然各個(gè)年齡段都 可發(fā)生甲狀腺癌，但高發(fā)年齡在女性為45-49歲， 在男性為65-69歲。甲狀腺癌分為3種豐要的組織學(xué)分型：分 化型（包括乳頭狀、濾洵狀和霍斯勒氏）：髓樣癌，未分化癌。在 1985年1995年間，53, 856 名接受治療的甲狀腺癌病人，80%為乳頭癌.11%為濾泡癌：3%為霍斯勒氏細(xì)胞癌.4%為髓 樣癌，2%為未分化癌。乳頭癌、濾泡癌和霍斯 勒氏細(xì)胞癌患者的 10年生存率分別為 93%、 85%、76%。在2009年，在美國(guó)近16

3、30名患者死于甲狀 腺癌。未分化癌幾乎是致命的，盡管如此，大部 分死亡病例是來(lái)自于乳頭狀、濾泡狀和霍斯勒氏 甲狀腺癌，它們占所有甲狀腺癌病例的95%。盡管甲狀腺癌多見于女性，死亡率男性高于女 性，可能因?yàn)槟行曰颊弑辉\斷時(shí)的年齡較大。甲狀腺癌的發(fā)生率從1950至2004增加310%,但死亡率減少 44%。從1975年到2004 年，甲狀腺癌的發(fā)生率翻了一番。 雖然這些統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)有許多不定因素發(fā)生變化，但是發(fā)生率增高 可能跟放射接觸增加相關(guān)。相反的，死亡率的降 低可能是更多的治療方式的使用，但這個(gè)結(jié)論可 能存在時(shí)間領(lǐng)先偏倚。分化甲狀腺癌的診療是一項(xiàng)挑戰(zhàn)分化甲狀腺（包括乳頭狀癌，濾泡狀癌，霍 斯勒氏

4、細(xì)胞癌）治療存在所多挑戰(zhàn)，那是因?yàn)楹苌儆邢嚓P(guān)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行。存在許多不一致的意 見。盡管如此，大多數(shù)甲狀腺癌患者通過(guò)內(nèi)外科 治療仍能治愈，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素內(nèi)分泌治療。外放療、化療在 甲狀腺癌的治療當(dāng)中、地位比較低。放射導(dǎo)致甲狀腺癌暴露于離子放射是目前唯一肯士的引起甲 狀腺癌的環(huán)境因素.通常是乳頭狀癌。年青的甲 狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導(dǎo)下發(fā) 生癌變。事實(shí)證明，甲狀腺是唯一一個(gè)少于 0.01Gy劑量就可致癌變風(fēng)險(xiǎn)的器官。在女性， 尤其是有家族史的人群當(dāng)中，放射更易導(dǎo)致甲狀 腺癌的發(fā)生。認(rèn)為遺傳因素在甲狀腺癌的發(fā)生也 較重要。接受放射在前5年，每年發(fā)生率為2

5、%, 30年發(fā)生率達(dá)到高峰，40年依然有較高的發(fā)生 率。到目前為止的研究認(rèn)為131I照射比Y射線 外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認(rèn)為 131I沒(méi)有致甲狀腺癌發(fā)生可能，或可能性很小。 在1986chernobyl原子核反應(yīng)事件中，許多孩子 因暴露于放射性碘的微粒而得乳頭狀甲狀腺癌。 證實(shí)131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于 10歲的。雖然 放射所致的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更 高復(fù)發(fā)率，預(yù)后生存率卻沒(méi)有區(qū)別。分化甲狀腺癌 臨床表現(xiàn)和診斷分化甲狀腺癌長(zhǎng)期沒(méi)有癥狀，通常為單發(fā)甲 狀腺結(jié)節(jié)。然而，從良性結(jié)節(jié)中區(qū)分出惡性結(jié)節(jié) 比較困難。因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)發(fā)生率那么高，

6、而惡性 結(jié)節(jié)發(fā)生相對(duì)來(lái)說(shuō)又是那么低。而且良惡性結(jié)節(jié) 通常都沒(méi)有癥狀。50%的惡性結(jié)節(jié)因?yàn)轶w檢發(fā) 現(xiàn)，如意外影像學(xué)檢查或良性結(jié)節(jié)手術(shù)。其余 50%病人自己發(fā)現(xiàn)，通常是注意到無(wú)癥狀結(jié)節(jié)。 讓人遺憾的是大多數(shù)病人都在惰性期以后才發(fā) 現(xiàn)癌的存在，等診斷時(shí)可能為相對(duì)晚期。 影響惡性的因素大小對(duì)于預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)和臨床評(píng)價(jià)具 有重要意義，小于1cm無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)在人 群中發(fā)生率其實(shí)很高，他們大都是因?yàn)轭^頸部其 它疾病做影像學(xué)檢查時(shí)被無(wú)意發(fā)現(xiàn)。小于1cm的結(jié)節(jié)很少被證實(shí)為惡件，一般無(wú)需做活槍。相 反結(jié)節(jié)大千4cm認(rèn)為惡件可能件很大。細(xì)針抽 吸活檢（FNA）可被用來(lái)評(píng)價(jià)可疑的甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲放射協(xié)會(huì)的專家

7、建議，超聲下認(rèn)為可疑 結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為中心多血管、微鈣化和邊界不規(guī) 則，這些結(jié)節(jié)需要行FNA。雖然50%的惡性結(jié)節(jié)都是無(wú)癥狀的，在癥 狀出現(xiàn)前進(jìn)行檢查，有助于惡性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)。有 以下情況時(shí)要注意懷疑是惡性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)固定， 與周圍組織粘連.相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)腫大.聲帶麻 痹.迅速增大.入侵頸內(nèi)器官引起癥狀。 2項(xiàng)或 更多上述表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，可擬診甲狀腺癌。一個(gè)病 人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于 15歲大于60歲患者的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)增 加，一個(gè)大于60歲的患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn) 是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能 性：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。 3、某一特點(diǎn)性家族性綜合征，

8、包括有甲狀腺癌， 有其它相關(guān)的多發(fā)內(nèi)分泌不典型增生 2型綜合 征（MEN 2）,如甲旁亢，嗜銘細(xì)胞瘤，manfanoid 體態(tài)，粘膜相關(guān)性神經(jīng)瘤。5、PET病灶氟脫氧 葡萄糖濃集，或B超發(fā)現(xiàn)中心多血管、微鈣化和 邊界不規(guī)則。最初檢查細(xì)針穿刺FAN結(jié)節(jié)或可疑淋巴結(jié)，在臨床 甲狀腺功能正常的病人被推薦為首選診斷方法， 在任何圖像檢查進(jìn)行之前。最好血漿 TSH結(jié)果 應(yīng)在FAN之前進(jìn)行。目前數(shù)據(jù)顯示血漿高 TSH 水平與分化型甲狀腺癌相關(guān)。首診時(shí)進(jìn)行FAN在很多情況下是不實(shí)際的。在歐洲建議所有結(jié)節(jié) 病人行血漿降鈣素水平的測(cè)定，但美國(guó)學(xué)者認(rèn)為 測(cè)定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規(guī) 進(jìn)行。甲狀腺和頸

9、中部同樣被推薦。FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果通常被分類為：1、甲狀腺 癌（乳頭狀、髓樣和未分化）或可疑惡性。2、濾泡狀癌或霍斯勒氏細(xì)胞增生。3、性質(zhì)不定的 濾泡樣變。4、甲狀腺淋巴瘤。5、良性。6、取 樣不夠診斷。取樣不夠診斷時(shí)要求重取.因?yàn)?50%取樣不夠診斷的標(biāo)本重取可以獲得診斷。 在 重取的病人當(dāng)中5%的女性患者，30%的男性患 者被確診為惡性結(jié)節(jié)。FNA發(fā)現(xiàn)大量濾泡，沒(méi)有 或很少有膠質(zhì)時(shí)，很難區(qū)分良惡性，但一般要求 手術(shù)，因?yàn)檫@種病人近20%為微浸潤(rùn)性慮泡癌。 重復(fù)FNA在這種病人當(dāng)中不宜進(jìn)行，因?yàn)椴荒?解決診斷不明的問(wèn)題。在術(shù)前，若血漿 TSH水 平，甲狀腺131I或99礙掃描發(fā)現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，通常不

10、用手術(shù)。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查 疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH低，熱結(jié)節(jié)，要重新評(píng)估，按毒性甲亢治療。甲 狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞 或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有 TSH高，手術(shù)或甲 狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺 增大明顯建議針吸或手術(shù)。TSH正常手術(shù)。FNA 診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證 據(jù)。用甲狀腺激素抑制良性結(jié)節(jié)效果有爭(zhēng)議， 最 好進(jìn)行臨床試驗(yàn)。當(dāng)FNA診斷為甲狀腺癌局限于甲狀腺內(nèi)或 區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，有足夠的機(jī)會(huì)治愈。然而 5%的 乳頭狀癌病人，10%的慮泡型癌霍斯勒氏細(xì)胞癌 的病人發(fā)現(xiàn)時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈的可能性大大減 少。分化甲

11、狀腺癌預(yù)后和復(fù)發(fā)依賴于最初的治療和其它一些預(yù)后變量，近 30%的分化病人在幾十年內(nèi)復(fù)發(fā)，66%的這些復(fù) 發(fā)病人在治療后第一個(gè)十年內(nèi)復(fù)發(fā)。 雖然復(fù)發(fā)通 常不是致死性，但是頸部復(fù)發(fā)一般較嚴(yán)重，被認(rèn) 為是一種潛在的致死因子。一項(xiàng)大樣本的研究表 明，頸部淋巴復(fù)發(fā)最常見占 74%,隨后是殘留 甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)占20%,氣管或肌肉復(fù)發(fā)6%。在所 有復(fù)發(fā)的人群當(dāng)中有8%病人死于復(fù)發(fā)。21%的 病人存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，63%在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。出現(xiàn) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，有50%死于癌。年齡，分期，性別雖然有很多因素影響乳頭狀癌與濾泡癌的 結(jié)局，但最重要的兩個(gè)因素是：年齡和分期。相 當(dāng)數(shù)量的研究表明，年齡是重要的預(yù)后因素。甲 狀腺

12、癌在40歲以后的病人，致死更多，以后逐 步升高。60歲后急劇升高。然而，腫瘤復(fù)發(fā)于 死亡的年齡曲線不一樣，小于20歲和大于60歲 的病人復(fù)發(fā)率較高，達(dá)40%。其它年齡段為20%。小孩子類型較差更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但預(yù)后好。 一項(xiàng)研究表明，雖然小孩子預(yù)后好，90%存活20 年，標(biāo)準(zhǔn)死亡率比較預(yù)期高出8倍。到目前為止， 一些作者相信對(duì)于年青患者有如此好的預(yù)后，所 以腫瘤特點(diǎn)顯得不重要。因此，他們將年青患者 的腫瘤劃為低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，只行單純的腺葉切除， 但是大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為在判斷預(yù)后和制定治 療方案時(shí)，腫瘤分期和病理特點(diǎn)與年齡同樣重 要。預(yù)后男性比女性差，但是區(qū)別不是很明顯 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)性別一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因

13、素，男性比女 性高出2倍。因?yàn)檫@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，男性患者尤其 是年齡大于50歲，將要引起高度注意。家族綜合征家族性非髓樣癌占乳頭狀癌的5%,這些病 人比散發(fā)病人更有侵襲性。一項(xiàng)研究表明家族性 乳頭癌常傾向于多病灶、雙側(cè)，經(jīng)常有血管入侵， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能。另外 一些家族性綜合征與乳頭狀癌相關(guān)如： Gardners 綜合征，F(xiàn)AP, Carney 綜合征， Cowdens綜合征。這些病例與原發(fā)癌的預(yù)后都 不樣。腫瘤因素影響預(yù)后某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后。可能 最重要的因素是腫瘤的組織類型,原發(fā)腫瘤大 小，局部浸潤(rùn).壞死，血管浸潤(rùn).BRAF突變，雖然典型乳頭狀癌生存率很好，腫

14、瘤死亡率 與特點(diǎn)的分化子類型有很好的一致性，分化好的 腫瘤有包膜，約占10%乳頭癌，是良好預(yù)后的 表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：1、未分化腫 瘤、高細(xì)胞乳頭變，10年致死率達(dá)25%。2、柱 狀變異乳頭狀癌，增長(zhǎng)迅速，90%的死亡率。3、 彌漫性硬化性變異，整個(gè)甲狀腺浸潤(rùn)。濾泡樣變 異性乳頭狀癌，濾泡樣結(jié)構(gòu)，典型的乳頭狀細(xì)胞， 比起一般乳頭狀癌沒(méi)有顯示更壞的預(yù)后。濾泡狀癌典型有包膜的孤立結(jié)節(jié)比乳頭癌 更富有侵襲性。有濾泡結(jié)構(gòu)，診斷為癌，是由于 濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)至包膜或血管。穿破包膜預(yù)后較 差。許多濾泡狀癌轉(zhuǎn)移可能性較小，那些只有輕 度穿破包膜沒(méi)有血管轉(zhuǎn)移的。這些病變與乳頭狀 癌相似很少有可能引起遠(yuǎn)處

15、轉(zhuǎn)移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區(qū)分出小的入侵 性濾泡癌，只能通過(guò)常規(guī)病理切片，看到入侵包 膜才能確診，導(dǎo)致手術(shù)安排的延遲。高侵襲性的 濾泡癌不是很常見，他們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)入侵周圍 組織，及血管。80%這些腫瘤發(fā)轉(zhuǎn)移，20%的病 人在被診斷后幾年內(nèi)致死。預(yù)后差與病人年齡 大，分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限干 甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm,或微轉(zhuǎn)移兩者都有 較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)沅處轉(zhuǎn)移.高侵襲預(yù)后差。當(dāng)腫瘤的大部分細(xì)胞由霍斯勒氏細(xì)胞組成_ 時(shí)，這種疾病被定義為霍斯勒氏細(xì)胞癌，雖然 WHO 分期認(rèn)為它是濾泡型癌的一種變型，但是 分子生物學(xué)研究認(rèn)為它更像是乳

16、頭狀癌。通過(guò) FNA或冰凍區(qū)分良惡性霍斯勒氏細(xì)胞經(jīng)常是不 可能，但大于4cm腫瘤經(jīng)常是惡性的。一些人 認(rèn)為霍斯勒氏細(xì)胞癌更富有侵襲性，死亡率高， 30年死亡率為25%,尤其是年齡大，腫瘤大的 病人。NCDB報(bào)道，10存活率乳頭癌或?yàn)V泡癌 為85%,霍斯勒氏細(xì)胞癌為76%。二個(gè)大樣本研究表明，霍斯勒氏細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn) 移發(fā)生率分別為 25%. 35%.約為乳頭癌發(fā)生 率的2倍。與乳頭癌比更少有霍斯勒氏細(xì)胞癌對(duì) 131I濃聚。一項(xiàng)研究表明在100名出現(xiàn)遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn) 移的病人，乳頭狀癌濾、泡狀癌當(dāng)中有超過(guò)50% 的病人肺轉(zhuǎn)移攝取131I,乳頭狀癌為64%,為 60%。而霍斯勒氏細(xì)胞癌只有 36%。原發(fā)腫瘤大小

17、乳頭狀癌小于1cm,命名為微小癌，通常在 良性甲狀腺病手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率致死率幾乎為 零。另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床 表現(xiàn)不同。例如，約 20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一些研究發(fā)現(xiàn)近 60%的頸淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移來(lái)自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移。腫瘤小于1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌不會(huì)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移.而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。小于 1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%,而較 大腫瘤(1.5cm)為7% (P0.01)。實(shí)事上腫瘤 大小與預(yù)后、死亡率與線件關(guān)系。局部入侵10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部入侵：造成局 部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤 局

18、部復(fù)發(fā)是沒(méi)有入侵的2倍，33%有局部入侵的 病人死亡。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)中，8 029例成人乳頭癌病 人中，36%的出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 540例濾泡型 癌中，17%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，兒童乳頭狀癌 80%出現(xiàn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)腫大可能成為甲狀腺癌 唯有的癥狀。這此病人在術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴 結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭(zhēng)議。一叱人認(rèn) 為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和牛存率。另外一些人認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)高危因素對(duì)于 局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)研 究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人 15%死于癌

19、，與沒(méi)有 淋巴轉(zhuǎn)移病人對(duì)比明顯增多（P0.02）。另一項(xiàng) 研究表明，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳頭癌病人80%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外還有一項(xiàng)研究表明出現(xiàn)頸部 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，30年死亡率10% ,明顯高于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人 （P0.01）。沅處轉(zhuǎn)移對(duì)于乳頭狀癌和濾洵型癌來(lái)說(shuō)沅處轉(zhuǎn)移星 引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌.25%的 濾泡型癌出現(xiàn)沅處轉(zhuǎn)移.近 50%的病例在診斷 即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。沅處轉(zhuǎn)移在霍斯勒氏細(xì)胞癌和年 齡大于40歲的病人中發(fā)現(xiàn)率更高為 35%。遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移位置，在13個(gè)研究中報(bào)道的1 231名出現(xiàn) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%）,骨（25%）, 肺和骨（15%）,中

20、樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其它 軟組織（10% ）。沅處轉(zhuǎn)移影響病人結(jié)局的因素 包括病人的年齡，轉(zhuǎn)移的位置，對(duì) 131I的攝取 能力，胸片結(jié)果。雖然一些病人，尤其是年青病 人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍可存活數(shù)10年，但50%的病人 在5年死亡，與腫瘤的病理類型無(wú)關(guān)。一些肺轉(zhuǎn) 移的病人也出現(xiàn)了長(zhǎng)期生存的情況。例如，有項(xiàng) 研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺時(shí)，50%的病人10無(wú) 病存活，骨轉(zhuǎn)移的病人都沒(méi)有如此長(zhǎng)期的生存。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的生存率高，在那些年青的病人131I 掃描發(fā)現(xiàn)彌漫轉(zhuǎn)移，X線沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，這是很明顯 因素延長(zhǎng)肺轉(zhuǎn)移的無(wú)病生存期。那些大病灶肺轉(zhuǎn) 移不濃聚131I和那些小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在 X線上可以 發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚的，

21、預(yù)后差。腫瘤的分期和預(yù)后得分策略幾個(gè)不同的分期和臨床得分策略用病人年 齡大于40歲做為一個(gè)重要特征來(lái)定義分化甲狀 腺癌死亡危險(xiǎn)因素。應(yīng)用乳頭狀癌資料，mayo臨床實(shí)驗(yàn)，四個(gè)方案：年齡.TNM 分期.AMES(age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的區(qū)分低危與高危區(qū)素，低危：20年死亡率1%,高危：20年死亡 率30%-40%。隨著 MACIS 分?jǐn)?shù)的增高，20年 牛 存率減 彳氐。 MACIS(Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion,_Si

22、ze導(dǎo)分小于6, 66.99, 77.99, 8+, 20年存活率分別為56%. 24%。然而一項(xiàng)研究對(duì)269名乳頭狀癌用上述5種 得分策略進(jìn)行打分，都出現(xiàn)了低危險(xiǎn)人群死于癌 的情況。用不同的方案定義同一個(gè)病人，可能出 現(xiàn)低危險(xiǎn)度與高危度分歧。對(duì)于年齡小于 45歲 的病人，不管有沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為I期或II期。 TNM使用最廣泛，但TNM不能很好預(yù)測(cè)診斷 年齡小于20歲患者的復(fù)發(fā)率，因?yàn)槟挲g在復(fù)發(fā) 當(dāng)中占很高權(quán)重。所有方案均不能顯示乳狀癌與 濾泡型癌之間預(yù)后差異。所以許多分期對(duì)評(píng)價(jià)預(yù) 后的意義都不是很大，包括 TNM分期。分化甲狀腺癌分期系統(tǒng)更多用來(lái)作流行病 學(xué)研穿.預(yù)后分析的分層因素。分期很少

23、用于決 定具體病人治療方案。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題,所多臨床 醫(yī)生經(jīng)常選擇全甲狀腺切除，后續(xù) I131消融治 療：（1）乳狀癌或?yàn)V泡癌，不管年齡多大，分期 超過(guò)T1, N0, M0 ; （2）多中心起源的腫瘤；且（3） 大多數(shù)病人為濾泡型癌。指引沒(méi)用使用TNM分期來(lái)指導(dǎo)治療，雖然 AJCC和UICC制定的TNM分期在其它腫瘤廣 泛運(yùn)用并被接受。但是腫瘤分期在 NCCN指弓 中還是起著重要作用的。幾個(gè)國(guó)際間調(diào)查，包括 一項(xiàng)有美國(guó)甲狀腺聯(lián)合會(huì)多個(gè)臨床成員發(fā)起的 調(diào)查，表明所多臨床工作者沒(méi)有把年齡作為一個(gè) 決定治療決策的因素。這個(gè)觀點(diǎn)(年齡做為重要 參考因素)被大多數(shù)參加NCCN指引的編委所認(rèn) 可。分化甲狀腺

24、癌的外科處理同側(cè)腺葉切除與全甲狀腺切除甲狀腺切除范圍爭(zhēng)論由要集中在對(duì)預(yù)后影響 權(quán)重。如Hay和他的同事1987年報(bào)道在Mayo 臨床中心進(jìn)行治療的乳頭狀甲狀腺癌(MACISscore=3.99),大于同側(cè)甲狀腺切除不能提高生 存，認(rèn)為更大范圍的切除只適用于 MACIS score 更高的病人。在1998年，Hay和他的同事報(bào)道一個(gè)臨床實(shí) 驗(yàn)結(jié)果，比較雙側(cè)腺葉切除與單側(cè)腺葉切除腫瘤 相關(guān)致死率與復(fù)發(fā)率。入組的病人通過(guò)AMES標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌。雖然兩組之 間腫瘤相關(guān)致死率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒(méi)有明顯區(qū)別， 但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(14% vs 2%,p= .0001) , 20 年局部復(fù)發(fā)(19%

25、 vd 6%),單側(cè)腺葉切除較雙側(cè) 腺葉切除要高?；谶@個(gè)發(fā)現(xiàn)，Hay和他的同事 認(rèn)為AMES低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌初次手術(shù)最好選 擇雙側(cè)腺葉切除。然而有些學(xué)者不同意這種看 法，基于AMES 或TNM 分期認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)的病 人腫瘤相關(guān)死亡率低、而擴(kuò)大切除范圍相關(guān)的并 發(fā)癥明顯增多,認(rèn)為大多數(shù)乳頭狀癌與濾泡型癌 行甲狀腺葉切除就夠了。大多NCCN數(shù)學(xué)者建議術(shù)前明確為甲狀腺癌 的病人.采取甲狀腺全切。因?yàn)樽C實(shí)這樣可以提 高無(wú)病生存率.甚至于兒童和低風(fēng)險(xiǎn)的成人甲狀 腺癌。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純的腺葉切除對(duì)側(cè)甲狀腺 有5% - 10%的復(fù)發(fā)率，30%以上的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率 （而全甲狀腺切除和 I131治療后復(fù)發(fā)率僅為 1

26、% ），更高的肺轉(zhuǎn)移率（11%）。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移和多中心腫瘤有更高的復(fù)發(fā)率，支持初治采用 甲狀腺全切除。更多的甲狀腺組織殘留，防礙長(zhǎng) 期隨訪血漿甲狀腺球蛋白（Tg）和全身I131掃描。 行甲狀腺全切應(yīng)該征求病人意見。NCCN數(shù)學(xué)者以為單純的腺葉切除僅話用干 證實(shí)沒(méi)有放射性.物質(zhì)暴露史，沒(méi)有其他危險(xiǎn)因 素，腫瘤小干1 cm,沒(méi)有血管受侵的乳頭狀微 小癌。對(duì)干微浸潤(rùn)濾洵癌，也只需行單純的腺葉切除。全甲狀腺切除術(shù)潛在復(fù)發(fā)可能，大部殘留I131消融治療效果 不好的腫瘤一般考慮完全切除。完全切除術(shù)并發(fā) 癥更低，適合于=1cm以上腫瘤，因?yàn)檫@種大小 的腫瘤近50%病人對(duì)側(cè)甲狀腺存在殘留癌灶。 腺葉切除后

27、局部或遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)的病人，近60% 的病人為對(duì)側(cè)殘留癌。Miccoli和他的同事研究 Chernobyl地區(qū)與放療相關(guān)兒童甲狀腺癌，均接 受腺葉切除。61%檢查未被發(fā)現(xiàn)有肺或淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移病人行全切后確診有轉(zhuǎn)移（?）。另外一個(gè)研究， 首診6個(gè)月內(nèi)接受甲狀腺全切的病人，與復(fù)發(fā)延 遲至首診6個(gè)月后二次手術(shù)比較，淋巴或血運(yùn)轉(zhuǎn) 移復(fù)發(fā)明顯減少，生存期明顯延長(zhǎng)。手術(shù)并發(fā)癥牛要甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥是甲旁低和喉返 神經(jīng)受損。這些并發(fā)癥在全甲狀腺切除病例中發(fā) 生率更高。5%的成年人術(shù)后立即發(fā)生甲旁低， 兒童全甲狀腺切除發(fā)生率更高。選擇性隊(duì)列研究 表明，永久性甲旁低發(fā)生率低的多。 總述7個(gè)已 發(fā)表的手術(shù)serie

28、s認(rèn)為，發(fā)甲狀腺切除術(shù)永久性 喉強(qiáng)神經(jīng)和甲旁低發(fā)牛率分別為 3%和2.6%： 次全切為1.9% 和0.2%。永久性聲嘶和低鈣血 癥發(fā)生率則較低。一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除后立即低血鈣 發(fā)生率為5.4% ,1年后持久性發(fā)生率為0.5%。 手術(shù)切除，對(duì)側(cè)甲狀腺背膜保留，低甲發(fā)生降低。 在Maryland洲開展的一項(xiàng)研究，有5860名病人 參加，對(duì)于每年甲狀腺切除術(shù)超過(guò)100例的外科 醫(yī)生，術(shù)后并發(fā)癥最低，總并發(fā)癥發(fā)生率為 4.3%,而手術(shù)例數(shù)小于每年10次的外科醫(yī)生所 做手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥要高出4倍。放射碘治療輔助性放射碘治療術(shù)后放射I131消融用于潛在復(fù)發(fā)可能的腫 蜃事究表明術(shù)后放射I131消融可能減

29、少?gòu)?fù)發(fā) 和腫瘤相關(guān)死亡，認(rèn)為是初治方案的重要組成部 分，但是大量資料都是在高風(fēng)險(xiǎn)病例中證實(shí)。一項(xiàng)研究比較1004例病人，不同的類型的甲狀腺 癌，腫瘤復(fù)發(fā)率單純手術(shù)切除是手術(shù)切除加術(shù)后 放射I131消融的3倍（P0.0消）。而且，比起其 它術(shù)后治療措施，術(shù)后采用放射I131消融治療后的病人發(fā)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低（P=2.5 ng/mL說(shuō)明有 甲狀腺組織或甲狀腺癌存在，行按上述所述方法 全身掃描陽(yáng)性更高，幾乎可以發(fā)現(xiàn)所有陽(yáng)性病 人。rh-TSH能夠很好耐受。惡心(10.5%),暫時(shí) 頭痛(7.3%)是主要的副作用。與停用甲狀腺素 治療后引起的甲低癥狀與情緒低落，有明顯優(yōu) 勢(shì)。測(cè)定血漿Tg亞漿Ta測(cè)定

30、是用于發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織的最好方法。Tg測(cè)定應(yīng)該在停用 甲狀腺素或 加用rh-TSH后進(jìn)行，血漿Tg與全身掃描相比，假陰性率更低。雖然沒(méi)有其它來(lái)源導(dǎo)致 Tg假性升 高，但是應(yīng)該測(cè)定用于測(cè)定 Tg血樣本的ATG, 因?yàn)檫@種抗體可致血漿Tg測(cè)定不準(zhǔn)確，而這種 抗體可以在25%的病人當(dāng)中存在。雖然這種抗體的臨床意義還不明確，甲狀腺切 除放射性碘消融后持續(xù)存在1年以上，表明有殘 留的甲狀腺組織，復(fù)發(fā)的可能性增加。有項(xiàng)研究 表明，49% ATG=100 U/mL 沒(méi)發(fā)現(xiàn)Tg的病人 術(shù)后復(fù)發(fā)，相比這下只有沒(méi)有發(fā)現(xiàn) Tg,ATG100 U/mL發(fā)生復(fù)發(fā)。對(duì)于手術(shù)時(shí)存在自身免疫性甲 狀腺疾病的患者，術(shù)后 ATG可

31、以持續(xù)性增高。 有項(xiàng)研究，116名病人參加，甲狀腺切除術(shù)前存 在ATG ,術(shù)后ATG存在超過(guò)20年，但沒(méi)有發(fā) 現(xiàn)有甲狀腺組織，ATG消失的中位時(shí)間是3年。 一種新的測(cè)試方法，通過(guò)測(cè)定 Tg mRNA ,用于 發(fā)現(xiàn)循環(huán)血中甲狀腺細(xì)胞，可能是一個(gè)用于發(fā)現(xiàn) 殘留甲狀腺組織或癌更敏感方法與免疫法測(cè)定 Tg相比。尤其是是那些在甲狀腺素治療期間或 存在ATG時(shí)發(fā)現(xiàn)有Tg mRNA。不幸是，這種 程序還沒(méi)有商業(yè)化產(chǎn)品。一項(xiàng)研究當(dāng)，180名接受全甲狀腺或次全切 除聯(lián)合I131消融治療的病人，在甲狀腺素治療期限間，行血漿Tg測(cè)定，隨訪18年，94%病人血漿 Tg=5ng/mL,98% 病人血漿Tg=10ng/m

32、L。研究顯示血漿 Tg測(cè)定與I131 測(cè)試是互補(bǔ)的。接受甲狀腺全切或次全切聯(lián)合 I131消融的病人，如果消融后I131掃描與Tg 測(cè)定兩者都為陰性的病人(甲狀腺素治療期間沒(méi) 有發(fā)現(xiàn)，停用后水平低于5 ng/mL),很少?gòu)?fù)發(fā)。 敏感度與特異度在不同實(shí)驗(yàn)室，既使都采用國(guó)際 準(zhǔn)標(biāo)的方法測(cè)定，也存在很大程度的差異。治療Tg陽(yáng)性而碘掃描陰性的病人血漿Tg水平升高，體檢和局部檢查技術(shù)如診 斷性I131掃描，頸部B超,CT,MRI,PET未發(fā)現(xiàn)腫 塊,治療后I131掃描可用于局部檢查。肺轉(zhuǎn)移可 能只有在治療劑量的I131運(yùn)用后幾天全身掃描 才能被發(fā)現(xiàn)。有項(xiàng)研究，283名病人參加，接受 100 mCi (37

33、00 MBq)I131 治療，6.4% 有肺和骨 轉(zhuǎn)移治療后被發(fā)現(xiàn)，而在此之前只有血漿 Tg升 高，高度懷疑，2-mCi (74 MBq)劑量I131掃描 亦沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。另一項(xiàng)研究，1/17病人只有血漿Tg濃度升 高，5-mCi (185 MBq)劑量診斷性掃描顯示陰性， 75 -140 mCi (2775 to 5180 MBq) I131 顯示 I131 攝??；這部分病人超過(guò) 50%有肺轉(zhuǎn)移。治療這 些病灶可減少瘤負(fù)荷，但很難獲得完全根治。Tg 用于指異治療的臨界值有所下降，過(guò)去10年前， 參考值為30或40 ng/mL ,現(xiàn)在約為10 ng/mL。 但是對(duì)于那些只有血漿Tg升高的病人給用I

34、131 治療，沒(méi)有研究能夠說(shuō)明可以降少死亡率或發(fā)病 率。最近一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究，沒(méi)有提示掃描陰性 的病人給用經(jīng)驗(yàn)性固定劑量I131治療有生存優(yōu) 勢(shì)，然而，相關(guān)的副作用卻給病人帶去負(fù)性受益。甲狀腺素抑制TSH用甲狀腺素內(nèi)分泌治療，分化甲狀腺癌復(fù)發(fā)率 和癥相關(guān)的死亡率明顯下降。劑量應(yīng)該使血漿 TSH水平維持在正常水平。甲狀腺癌用量為2.11 mcg/kg/d,自發(fā)性原發(fā)性甲狀腺功能低下病人為 1.62 mcg/kg/d。然而，對(duì)于甲狀腺 TSH維持水 平還不確定。有項(xiàng)法國(guó)的研究發(fā)現(xiàn) TSH水平持 續(xù)維持在0.05 mU/mL ,比水平維持在1 mU/mL 或更高的病人可取得更好 RFS （無(wú)復(fù)發(fā)生存

35、期）； 而且，TSH抑制水平是一個(gè)獨(dú)立的復(fù)發(fā)預(yù)后因 素。同樣，某項(xiàng)美國(guó)前瞻性研究，617名來(lái)自國(guó) 家甲狀腺癌治療研究組（NTCTCSG ）病人，發(fā) 現(xiàn)高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS （無(wú)病進(jìn)展生存期）。然而，這些資料不支 持過(guò)度TSH抑制（至TSH不能發(fā)現(xiàn)，甲狀腺毒 范圍），阻止疾病進(jìn)展。一般認(rèn)為，對(duì)于分化甲 狀腺癌更為合適劑量，應(yīng)該是控制 TSH水平稍 低于正常水平，用常規(guī)的方法測(cè)定。輔助外放療兩個(gè)研究表明輔助外放療（甲狀腺全切誡射 碘治療和甲狀腺素抑制TSH治療）能提高40歲 以上有局部浸潤(rùn)（T4）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）病人的 無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后

36、微 殘留病灶采用外放療認(rèn)為可提高無(wú)病生存率（90%）,與陰性對(duì)照組比較（26%）。對(duì)于微轉(zhuǎn) 移濾泡癌也是同樣（53% vs 38）。術(shù)后沒(méi)有微殘留 病灶的乳頭狀甲狀腺癌，接受4500 cGy外放療，只有20%病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，沒(méi)有死亡。更低 劑量的放療認(rèn)為不對(duì)病人受益。濾泡癌接受較高 劑量的外放療只有2%病例復(fù)發(fā)。但外放療不改 變死亡率。輔助化療，外放療，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶不能濃聚I131的局部病灶和孤立的骨轉(zhuǎn)移灶 應(yīng)該考慮手術(shù)切除或外放療。腦轉(zhuǎn)移的治療提出 特殊的問(wèn)題，I131的治療會(huì)引起腦水腫。一旦腦 轉(zhuǎn)移被診斷，疾病相關(guān)死亡率非常高（67%）,在 一項(xiàng)回顧性研究中報(bào)道中位生存期為 12.4個(gè)月。

37、 生存期的提高與手術(shù)切除單個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶 密切相關(guān)。乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)治療如果病變固定或胸骨后考慮行 CT或MRI（碘 增強(qiáng)應(yīng)該避免，除非必要）。頸部B超能夠提供一 些信息。有學(xué)者報(bào)道，術(shù)前行頸部B超可以發(fā)現(xiàn) 20%體檢不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，許多病人因?yàn)樾蠦 超發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移而改變治療方案。聲帶運(yùn)動(dòng)功能檢 查應(yīng)該被評(píng)估。胸片應(yīng)該被考慮。指引成員同意乳頭狀甲狀腺癌病人初治應(yīng)該 行甲狀腺全切.淋巴結(jié)清掃（如果淋巴結(jié)陽(yáng)性）。 如果淋巴結(jié)陰性.預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸清可以考慮. 但并不是所有病例均要求。指引組成員認(rèn)為在術(shù)前或術(shù)中確定為乳頭狀 甲狀腺癌的病人都應(yīng)該行甲狀腺全切， 而然小部 分指引成員認(rèn)為腺葉切除加峽部

38、切除做為初治 足夠充分了對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)病例。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的病人 行腺葉切除加峽部切除，如為浸潤(rùn)性病變，多中 心起源，陽(yáng)性切緣，頸淋巴結(jié)浸潤(rùn)，甲狀腺外浸潤(rùn)，應(yīng)該考慮全甲狀腺切除。指引同意，對(duì)于腫塊 4 cm,切緣陽(yáng)性，甲 狀腺外浸潤(rùn).多中心起源.頸淋巴結(jié)浸潤(rùn)的病人行全甲狀腺切除。對(duì)于腫塊 14cm之間,有侵 襲變異的,應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)：也可通過(guò) Tg 加Tg抗體檢測(cè)進(jìn)行觀察,但是這類病人還需要性.對(duì)側(cè)沒(méi)有病變.無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象.腫塊直徑小于1 cm.行腺葉切除足夠.但這些病人需 要進(jìn)行Tg或Tg抗體觀察.優(yōu)甲樂(lè)抑制TSH水 平治療也被推薦。放射性碘術(shù)后全身I131診斷性掃描。I131治療前在適當(dāng)?shù)豑

39、SH刺激下行診斷性 全身I131掃描作為一個(gè)2B級(jí)建議。指引建議選 擇全身I131掃描需要考慮甲狀腺抑頓可能。放射性I131殘留甲狀腺消融。決定行放射I131治療，I131源應(yīng)該置于手術(shù) 野邊上，且行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除的 病人不建議使用。指引推薦全甲狀腺切除術(shù)后病 人，可疑或經(jīng)證實(shí)甲狀腺床陽(yáng)性，如果沒(méi)有嚴(yán)重的頸部后遺癥，推薦甲狀腺床輔助消融治療。同 時(shí)指引不推薦術(shù)后未行診斷性掃描給予經(jīng)驗(yàn)性 放射性I131治療。放射性碘治療對(duì)于體檢、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，血漿 Tg 水平升高，I131濃聚而不適合手術(shù)的病人建議放 射性碘治療。指引認(rèn)為Tg 10 ng/mL,全身I131掃描陰性的病 人

40、，考慮I131治療和治療后I131掃描(category 3)。對(duì)于術(shù)后碘掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)陽(yáng)性濃 聚，建議I131治療和治療后I131掃描；然而， 對(duì)于明確頸部可觸及病變行放射性碘治療前行 手術(shù)切除。碘掃描甲狀腺陽(yáng)性，指引建議進(jìn)一步 放射性碘治療(category 2B)和治療后I131掃 描。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)Tg和全身I131掃描陰性的病人， 沒(méi)必要行放射性碘治療。指引對(duì)于I131劑量沒(méi)有特殊規(guī)定，除了 Tg升高考慮為復(fù)發(fā)病例，而 圖像學(xué)檢查結(jié)果陰性。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為劑量應(yīng)該控制在100-150mCi。指引建議I131治療后全身同位素 掃描（病灶區(qū)濃聚）用來(lái)發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā) 現(xiàn)的新發(fā)腫瘤。輔助外放

41、療指引建議年齡大于45歲、T4（術(shù)后病理證實(shí)侵 及甲狀腺外）、頸部可能有殘留病灶的病人給予 術(shù)后輔助外放療。左甲X犬腺素抑制TSH全甲狀腺切除后給用甲狀腺素治療.同樣在腺 葉切除或腺葉加峽部切除的病人也建議給用甲 狀腺素治療。無(wú)需根據(jù)術(shù)后 TSH水平，因?yàn)閷?duì) 于這一點(diǎn)，各家數(shù)據(jù)存在沖突。在臨床上對(duì)于分 化的甲狀腺癌，甲狀腺素劑量一般要求能捽制 TSH能維持在正常稍低的水平。在治療甲低和 分化型甲狀腺癌時(shí)，甲狀腺素最小劑量不能允許 TSH水平升高，那樣就說(shuō)明治療劑量不夠 隨訪與維持指引建議長(zhǎng)期隨訪，1）體檢、TSH、Tg和 Tg抗體檢測(cè)1次/6-12月，然后如果沒(méi)有陽(yáng)性發(fā) 現(xiàn)1次/年；2）定期的

42、頸部超聲；3） TSH抑制 Tg和Tg抗體陰性已行甲狀腺消融治療得患者， 應(yīng)用TSH刺激Tg ; 4）對(duì)T3-4或M1期患者隨 訪的初始階段，或者甲狀腺球蛋白水平異常，或 者甲狀腺抗體異常，或超聲異?；颊撸紤]應(yīng)用 TSH刺激碘掃描；5）如果初始階段有甲狀腺球 蛋白變化、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或軟組織侵犯，建議全身 I131掃描1次/12月，直到腫瘤病灶對(duì)甲狀腺消 融治療無(wú)反應(yīng)。6）對(duì)于I131掃描陰性而Tg2-5 ng/mL考慮其它同位掃描。建議承認(rèn) Tg cutoff 水平測(cè)定方法還有待于進(jìn)一步改善，新的 Tg測(cè) 定方法已有介紹，尤其是，通過(guò)擴(kuò)增 Tg mRNA 測(cè)定外周Tg不平的方法。復(fù)發(fā)指引建議復(fù)發(fā)

43、的病人如果病變局限且可以切 除，首詵手術(shù)切除。如果局部復(fù)發(fā)而不能切除， I131濃聚則行I131治療：對(duì)干I131不濃聚：則 只行外放療。對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)腫瘤位置和瘤灶的數(shù) 目，可考慮幾種治療方法，但需要持續(xù)應(yīng)用左甲 狀腺素抑制TSH。骨轉(zhuǎn)移，對(duì)于有癥狀或承重 的四肢骨可考慮手術(shù)。其它可選手段包括外放療 和I131治療（如果全身掃描陽(yáng)性），單獨(dú)或聯(lián)合。 對(duì)于有骨轉(zhuǎn)移癥狀的病人，二磷酸鹽化合物（骨 瞬或艾苯）治療可以考慮。中樞系統(tǒng)孤立轉(zhuǎn)移灶， 可手術(shù)切除的病人考慮手術(shù)，對(duì)于放射性碘掃描 陽(yáng)性者聯(lián)合或不聯(lián)合放射性碘治療（同時(shí)給用 rh-TSH和激素預(yù)防），聯(lián)合或不聯(lián)合外放療。 對(duì)于頸部其它位置的

44、轉(zhuǎn)移，有癥狀者，建議局灶 切除或擴(kuò)大切除。對(duì)于彌漫性病變，瘤灶濃聚 I131可考慮I131放射治療，如果瘤灶不濃聚I131 可考慮化療。因?yàn)榛煰熜芳?，指引建議對(duì)于 那些I131不濃聚的患者參加臨床試驗(yàn)。指引不 建議特異性臨床實(shí)驗(yàn)開展，要盡可能讓各種病人 入組。濾泡性甲狀腺癌因?yàn)闉V泡性甲狀腺癌與乳頭狀甲狀腺癌的 診斷與治療相似，這里主要指出濾泡性甲狀腺在 處理上的不同之處。FNA對(duì)于濾泡性甲狀腺癌 的診斷沒(méi)有特異性，乳頭狀甲狀腺有特異性，這 被認(rèn)為是兩種病理類型最主要的不同。最常見的 FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果是 濾泡增生”，80%濾泡 增生證實(shí)為良性濾泡性甲狀腺瘤。 盡管如此，有 20%被診斷為

45、濾泡增生的患者最終通過(guò)病理確 診為濾泡性甲狀腺癌。對(duì)濾泡性甲狀腺癌患者進(jìn) 一步實(shí)施診療要根據(jù)其TSH水平進(jìn)行。由干濾泡增牛為良性病變， 因此全甲狀腺切 除只在術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移、 侵犯時(shí)采用，或者 是病人為了避免術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌而行 第二次手術(shù).自行選擇全甲狀腺才：否則腺葉加 峽部切除,如果術(shù)后病理證實(shí)為浸潤(rùn)性濾泡型癌 建議行完全的甲狀腺切除術(shù)。如果腺葉加峽部切除術(shù)后病理為低度浸潤(rùn)性 濾泡型癌（一類具有微囊和少許血管浸潤(rùn)的濾泡 型癌，而且需要檢查至少10張組織切片才能確 定），可行完全的甲狀腺切除術(shù)，也可考慮只作 隨訪。濾泡性甲狀腺癌其它術(shù)后輔助治療和隨訪 與乳頭狀甲狀腺癌相同，除了輔助

46、性放療不作為 濾泡性甲狀腺癌術(shù)后的輔助療法。放射性碘消 融，放射性碘治療和治療后碘掃描的安排與乳頭 狀甲狀腺癌相同。乳頭狀甲狀腺和濾泡性甲狀腺 癌，在行I131治療前行TSH刺激下全身I131 診斷性掃描，級(jí)別都為category 2B。霍斯勒氏細(xì)胞癌（嗜酸性細(xì)胞癌）這類腫瘤被認(rèn)為是濾泡性甲狀腺癌變異， 雖 然Hurthle細(xì)胞癌的預(yù)后更差。Hurthle細(xì)胞也 可在少數(shù)乳頭狀甲狀腺癌中發(fā)現(xiàn)。安排與濾泡性 甲狀腺癌相似，但是1）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在Hurthle細(xì)胞癌中更常見，因此有陽(yáng)性淋巴結(jié)的建議治療性區(qū)域淋巴結(jié)清掃，陰性淋巴結(jié)的也可 考慮行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。2） Hurthle細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移

47、灶很少有碘濃聚。與乳頭狀癌相近， Hurthle細(xì)胞癌術(shù)后可行輔助放療，可以降低術(shù) 后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。指引建議在I131治療前行TSH刺激下診斷性全身I131掃描（category 2B）。髓樣癌（MTC）MTC來(lái)源的于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），是一 種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌。散發(fā)MTC約占80%。其 它為遺傳腫瘤綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合 征 2A 型（MEN 2A）, 2B 型（MEN 2B）,或家 族性髓樣癌（FMTC）。因?yàn)镃細(xì)胞主要位于腺葉 上極，因此散發(fā)性癌典型表現(xiàn)為上極結(jié)節(jié)。50% 以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。15%散發(fā)病人 表現(xiàn)為上消化道或呼吸道受壓或受侵。5%-10%的病人表現(xiàn)為肺或

48、骨轉(zhuǎn)移癥狀。腫 瘤可分泌降鈣素，偶伴有其它激素激活肽的分泌 （如ACTH ,降鈣素基因相關(guān)肽 CGRP）,進(jìn)展 期病變可導(dǎo)致腹瀉，Cushings綜合征，或面部 潮紅。少數(shù)MTC病例，行X線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸 部或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)鈣化。散發(fā)MTC主要發(fā)生在50-60 歲病人，女性比例稍高。年齡較輕者往往有家族 性趨勢(shì)。結(jié)節(jié)的評(píng)估與診斷MTC可以通過(guò)術(shù)后病理與術(shù)后基因測(cè)定得 以確診。特定的方法在指引決策中已提及。FNA 孤立結(jié)節(jié)可考慮為散發(fā)MTC。不推薦測(cè)定血漿 降鈣素濃度作為MTC的常規(guī)篩選。然而最近報(bào) 道指出通過(guò)敏感的免疫測(cè)定，3%甲狀腺結(jié)節(jié)出 現(xiàn)血漿降鈣素升高，40%升高的病人術(shù)后證實(shí)為 MTC。但是

49、測(cè)定降鈣素費(fèi)用較高，指引不推薦 常規(guī)血漿降鈣素測(cè)定。對(duì)家族遺傳性MTC家族進(jìn)行預(yù)防性篩選可以 在出現(xiàn)臨床癥狀或表現(xiàn)前很長(zhǎng)一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)攜 帶者。傳統(tǒng)方法，用胃泌素或鈣劑促使降低素分 泌，65%小于20歲的MEN 2A , MTC相關(guān)基因 攜帶者出現(xiàn)降鈣素異常；95%35歲的MEN 2A 基因攜帶者出現(xiàn)降鈣素異常。與散發(fā)MTC不同，家族性MTC病人發(fā)病年 齡為30歲，沒(méi)有性別差異。MEN 2A型，很少 在MTC發(fā)生前出現(xiàn)甲旁亢或嗜銘細(xì)胞瘤相關(guān)的 癥狀或表現(xiàn)，缺少可靠的篩選手段。所有家族性MTC和MEN 2均為常染色體顯性遺傳。95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病 人，可發(fā)現(xiàn)RET癌基因突

50、變。RET癌基因編碼 一種細(xì)胞膜相關(guān)酪氨酸激酶（TK）受體，能與 膠質(zhì)細(xì)胞源性生長(zhǎng)因生子結(jié)合。MEN 2A和FMTC病人RET基因突變常在半胱氨酸富含 區(qū)10, 11, 13號(hào)外顯子發(fā)生突變，然而 MEN 2B 和一些FMTC病人在15,16號(hào)內(nèi)顯子發(fā)生突變。 在25%散發(fā)MTC病人11, 13, 16號(hào)外顯子突變 也發(fā)現(xiàn)有體突變。尤其是918號(hào)密碼子突變激活 受體的TK與預(yù)后不良相關(guān)。6%體突變病人也 在存在RET基因性突變，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)新的 MTC 家族，先前可能因?yàn)閭€(gè)人因素沒(méi)有確診。對(duì)于初 診為散發(fā)MTC或MTC家族中兒童或成年人都 應(yīng)該進(jìn)行RET癌基因的突變檢測(cè)?；谔卣餍?外顯子突變頻率

51、相對(duì)較高的特點(diǎn)，突變分析應(yīng)該 從11號(hào)外顯子開始，隨后依次是10, 16, 13, 14, 15外顯子。雖然一般常見的突變通過(guò)大多數(shù)試 劑盒都能測(cè)定，但只有有限的幾個(gè)檢測(cè)點(diǎn)能夠通 過(guò)更全面分析測(cè)定一些不常見的突變。有3%-5%錯(cuò)誤率報(bào)道，反復(fù)測(cè)定還是很重要的，取兩 份獨(dú)立的血樣本，在一個(gè)以上的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)定可以減少假陽(yáng)性與陽(yáng)陰性的可能一般來(lái)說(shuō)術(shù)前應(yīng)該檢查的項(xiàng)目包括血漿標(biāo)記 物測(cè)定（降鈣素，CEA）,篩選嗜銘細(xì)胞瘤和甲 旁亢。指引強(qiáng)調(diào)MTC術(shù)前對(duì)并發(fā)的嗜銘細(xì)胞瘤 和甲旁亢診斷與治療的重要性。術(shù)前B超可用于 成年人評(píng)估局部腺?。??）,但指引不認(rèn)同用于 基因測(cè)定發(fā)現(xiàn)的年青病人，這類病人發(fā)生淋巴結(jié)

52、轉(zhuǎn)移的可能性很小。分期與分化甲狀腺癌不同，MTC分期方案較少。AJCC制定的第6版TNM分期：根據(jù)腫瘤大小， 有無(wú)甲狀腺外浸潤(rùn)（T）,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移（M）分期。stage I:直徑 2 cm 4cm,甲狀 腺外輕度浸潤(rùn)stage IV : level 6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及甲狀腺周邊 軟組織或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前所有隨訪都是在5版的TNM分期上做出 的，沒(méi)有根據(jù)6版分期作出的。一個(gè)最近的研究，中位隨訪時(shí)間只有4年，MTC I期，II期，III 期，IV死亡率分別是 0%, 13%, 56%, 100%。DeGroot分期，stage I:局限于甲狀腺內(nèi)；stage II :局限于甲狀腺或

53、區(qū)域淋巴結(jié)；stage III :超 出甲狀腺或區(qū)域淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移；stage IV :遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移。用這套分期生存率隨著分期增高明顯下 降。尤其是，III期和IV期病變死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增 高，至少增高7倍，中位疾病相關(guān)死亡是3-5年。National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group 在 1998 年提出一個(gè) 分期，I期：癌前病變，C細(xì)胞高度異型增生， 除了家族篩選偶有診斷。II期，原發(fā)腫瘤=1cm , 沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。III期，腫瘤大于 1cm,或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而這些分期都缺少一些其它與預(yù)后相關(guān)的 重

54、要因素。最明顯就是沒(méi)有涉及初診年齡。 病人 年齡小于40歲，5年，10年存活率分別95%和 75%,而年齡大于40歲，分別為5%和50%。 控制了年齡這個(gè)分層因素，散發(fā)性MTC同家族 性MTC的預(yù)后無(wú)明顯區(qū)別。盡管在初診年齡小 的病人當(dāng)中，MEN 2B伴有MTC的病人比MEN 2A或FMTC 伴有MTC的病人，更易發(fā)生區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其它可能作為MTC不良預(yù)后的因 素包括：（1）不均勻或缺少降鈣素免疫組化染色； （2） CEA水平升高，尤其是降鈣素水平維持穩(wěn)定 情況下；（3）術(shù)前有高降鈣素血癥。結(jié)合疾病類 型（散發(fā)或家族性），單側(cè)或多側(cè)，TNM分期可 更好預(yù)測(cè)預(yù)后。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn) RET性突

55、變或 體突變可作為預(yù)后因素。當(dāng)然，在散發(fā)腫瘤或 MEN 2B相關(guān)MTC16號(hào)外顯子突變，與侵襲性 相關(guān)。手術(shù)治療既使擬診為散發(fā)性MTC，也要考慮MEN 2的可 能，應(yīng)測(cè)定血鈣，24小時(shí)尿甲氧基腎上腺素水 平。不管是散發(fā)還家族性 MTC對(duì)側(cè)病變發(fā)生頻 率都很高，需行全甲狀腺切除。如果病人早期診 斷為遺傳性疾病，5歲時(shí)行全甲狀腺切除。對(duì)于 MEN 2B病人帶有RET基因83, 918, 922號(hào)外顯 子突變建議出生后一年內(nèi)或診斷時(shí)行全甲狀腺 切除。手術(shù)方法根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和繼發(fā) 甲旁亢與否行甲旁腺切除。對(duì)于病理證實(shí)為 MEN 2B伴有 MTC 病人行頸中部雙側(cè)頸清 （level VI）;施行

56、這類手術(shù)強(qiáng)烈建議行基因測(cè)定。對(duì)于MEN 2A病人，出現(xiàn)鈣刺激降鈣素實(shí)驗(yàn)陽(yáng) 性或B超示甲狀腺或異常結(jié)節(jié)，建議行頸中部雙 側(cè)頸清(level VI) o對(duì)于原發(fā)腫瘤直徑達(dá)1cm或 更大(MEN 2B直徑0.5 cm)或腫瘤位于結(jié)節(jié)中 間，可考慮行一側(cè)頸清(levels II to V)。MEN 2A 伴發(fā)有甲旁亢，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)病變，如多個(gè)甲狀 旁腺有異常增生需行正常體積大小甲狀旁腺的 自體移植術(shù)。低溫保存切除的甲狀旁腺，以備術(shù) 后發(fā)生醫(yī)源性甲狀旁腺功能減退時(shí)植入。擴(kuò)大根 治術(shù)清掃淋巴結(jié)不能提高預(yù)后不被推薦。對(duì)于浸 潤(rùn)性病變，切緣可疑者可考慮行頸部器官擴(kuò)大根 治切除。功能性保全的術(shù)式首先考慮。術(shù)后甲

57、狀 腺素治療可行，但TSH抑制不考慮使用，因?yàn)?C細(xì)胞沒(méi)有TSH受體。輔助放療外放療作為MTC術(shù)后輔助治療，還缺少研究。 有選擇的研究那些甲狀腺外浸潤(rùn)或區(qū)域淋巴結(jié) 受侵的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后外放療有助于提高局部無(wú) 復(fù)發(fā)率。然而，更多中心研究沒(méi)有執(zhí)行 MTC術(shù) 后外放療?？倓┝?0 Gy/20F,超過(guò)4周給予， 頸部，鎖上，上縱隔淋巴結(jié)設(shè)野，甲狀腺床縮野 加量10 Gy/5F。輔助放療可作為T4a病人的一 個(gè)選擇。與分化甲狀腺癌一樣，外放療也可作為骨轉(zhuǎn)移疼痛故息治療。降鈣素持續(xù)性增高術(shù)后2-3月測(cè)定血降鈣素及CEA水平。對(duì)于降 鈣素水平 10 pg/mL應(yīng)該給予鈣注射刺激實(shí) 驗(yàn)。80%的病人可觸及的M

58、TC和50%不可觸及 但網(wǎng)眼可見的MTC根治術(shù)后，刺激實(shí)驗(yàn)示降鈣 素水平 10 pg/mL,表明有殘留病灶。對(duì)于那些測(cè) 定值在正常值附近的病人，應(yīng)作隨訪。100pg/mL應(yīng)該認(rèn)定為頸部有可切除的腫瘤殘留或 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；A(chǔ)降鈣素水平 1000 pg/mL但在 頸部，上縱隔沒(méi)有明顯的 MTC病灶，應(yīng)該高度 懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最大可能是肝轉(zhuǎn)移。然而，偶有 降鈣素，CEA水平低而出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例； 因此對(duì)于那些血漿標(biāo)記物質(zhì)水平不高的病人， 術(shù) 后影像學(xué)檢查還是有必要的。術(shù)后血漿高降鈣素水平對(duì)預(yù)后影響需根據(jù)手 術(shù)切除前的病變情況。研究了 31例病例（10例 為散發(fā)，15例為MEN 2A ,6例為MEN 2

59、B ）, 5 年，10年存活率為分別為90%, 86% o最近兩 項(xiàng)研究表明術(shù)后出現(xiàn)高降鈣素水平有更高的死 亡率，平均隨訪10年超過(guò)50%的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 常規(guī)淋巴清掃或切除可及腫瘤不能降低降鈣素水平至正常；因此，需注意切除微轉(zhuǎn)移灶。有報(bào) 道，11例行擴(kuò)大切除頸部及上縱隔所有結(jié)節(jié)及 周邊組織，4例在術(shù)后2年降鈣素降至正常水平。 在隨后較大宗的病例研究中，20%-40%的病人 接受中 microdissection of the central 和雙側(cè)頸 清，很少有圍手術(shù)期的死亡發(fā)生。術(shù)前評(píng)估包括，頸部B超，胸部CT,腹部MRI ; 骨掃描；局部病變肝靜脈，頸內(nèi)靜脈和無(wú)名靜脈 插管，測(cè)定鈣刺激前后血清降鈣素水平。如果其 它方法沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮行腹腔鏡檢 查。然而，缺少長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，上述檢查手段可 能只能用于那此有能力開展的治療中心。只有在 頸部有明顯病變且沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人考慮行 再次手術(shù)。對(duì)于基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)對(duì)于證實(shí)攜帶家族