毛細(xì)血管滲漏課件

1、 疑惑一：補不上來的血壓缺氧、 休克等病人血壓下降、CVP偏低補液（晶體液、膠體液） 血壓持續(xù)偏低血管活性藥物繼續(xù)補液、升壓、監(jiān)測CVP、出入量血壓持續(xù)偏低、尿量少或者無、呼吸功能進(jìn)行性惡化、全身腫脹最終死亡或自動出院疑惑二：到底補不補1、限制液體，利尿以減輕水腫血壓進(jìn)一步下降血容量不足加重休克死亡2、補液進(jìn)一步加重組織水腫疑惑三：萬能的膠體？1.是不是補了膠體，血壓就能維持？組織間隙的滲漏液就能被拉回血管中？膠體就不會滲漏到組織間隙中去嗎？2.補什么膠體？右旋糖酐、明膠、白蛋白、新鮮冰凍血漿（FFP）、羥乙基淀粉（賀斯、萬紋、706代血漿）？3.晶體、膠體到底如何選擇？寧波市第六醫(yī)院重癥科

2、黃建楓 毛細(xì)血管 解剖毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)1.由終末微動脈或橫貫微動脈或后微動脈分支而出，無平滑肌細(xì)胞，只有單層內(nèi)皮細(xì)胞 2.口徑5-10m，血竇可達(dá)40m，長度0.51mm，互相吻合成網(wǎng) 3.不同器官和組織密度程度相差很大 4.具有口徑小、截面積大、血流慢等特點 5.毛細(xì)血管和細(xì)靜脈的總橫切面積是末梢動脈的250倍，是細(xì)動脈的10倍。毛細(xì)血管的功能1.血流通過毛細(xì)血管提供血液和組織液之間的氣體、溶質(zhì)交換，稱為“營養(yǎng)血流”。2.毛細(xì)血管是細(xì)胞外液在血漿和組織間液之間，進(jìn)行交換的重要場所。3.可共物質(zhì)交換的面積很大,體重60kg的人毛細(xì)血管總面積約6000m2 4.其交換轉(zhuǎn)移方式有三種，即彌散、濾過和

3、泡飲。毛細(xì)血管的功能-彌散彌散（Diffusion）是物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管交換的主要方式物質(zhì)彌散是否受限，與其脂溶性、分子量、內(nèi)皮微孔形態(tài)、分子上電荷與內(nèi)皮電荷之間關(guān)系等有關(guān)。脂溶性分子如氧和二氧化碳與內(nèi)皮脂膜有高度親和力，彌散不受限；非脂溶性小分子很少受限，只有當(dāng)毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間距離（交換距離）變大時（組織水腫、毛細(xì)血管密度減少）才有彌散限制。隨著分子增大彌散更加受限，分子量60000道爾頓時彌散作用最小。衡量氧彌散的指標(biāo)：有氧的彌散系數(shù)、彌散距離、毛細(xì)血管密度、血流和組織氧耗?？芍苯訙y定微血管中的氧分壓和血氧飽和度（SaO2），水和小分子物質(zhì)在血漿和間質(zhì)液之的交換也靠彌散。彌散靠濃度差調(diào)節(jié)。

4、彌散為雙向活動，水只是溶媒作為載體而運動。對于營養(yǎng)物質(zhì)、氧、廢物和二氧化碳純粹是靠彌散交換。 毛細(xì)血管的功能-濾過濾過（filtration）水經(jīng)毛細(xì)血管壁移動的方向和多少，取決于穿膜的靜水壓和膠體滲透壓，按starling理論： QfK(Pc+i)-(Pi+p) 其中Qf為液體濾過系數(shù)，K為毛細(xì)血管濾過常數(shù)、Pc為毛細(xì)血管靜水壓、Pi為間質(zhì)液體靜水壓、i為血漿腫脹壓、p為間質(zhì)液體腫脹壓。當(dāng)總值為正時，則發(fā)生濾過；總值為負(fù)時，則發(fā)生吸收。像濾過是靠壓差作為驅(qū)動力。毛細(xì)血管的功能-泡飲泡飲（pinocytosis）： 毛細(xì)血管內(nèi)皮上存在一些微小的泡飲小泡（pinocyticvesicle），可從

5、管壁一邊納取物質(zhì)，通過“熱動能”穿過內(nèi)皮細(xì)胞，把小泡內(nèi)含物轉(zhuǎn)移并存放于管壁另一邊。這種泡飲作用可能是非脂溶性大分子物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管交換的主要方式。泡飲隨組織不同而有差異（肌肉肺腦），且從毛細(xì)血管動脈端到靜脈端逐漸增加。 因此，微循環(huán)不僅是整體循環(huán)系統(tǒng)的末梢部分，也是許多器官中獨立的功能單位。它在保持人體正常生理功能、各種疾病的發(fā)生、發(fā)展和藥物作用機制中均占有突出地位。 定義毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome,CLS )是一種急性發(fā)作的、可逆的毛細(xì)血管通透性增高、血漿迅速從血管滲透到組織間隙引起的一組臨床綜合征。是全身炎性反應(yīng)綜合征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 臨床特征臨床上

6、多表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的全身皮膚和粘膜的進(jìn)行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥等，可累及全身多個臟器。三聯(lián)征：低血容量性低血壓、低蛋白血癥、血液濃縮。毛細(xì)血管滲漏期一般1-4天，然后進(jìn)入恢復(fù)期。臨床分型毛細(xì)血管滲漏期毛細(xì)血管恢復(fù)期 滲漏期循環(huán)系統(tǒng)血漿小分子蛋白向血管外滲漏，血漿膠體滲壓下降，有效循環(huán)血量減少，可出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降；心包腔滲出增多，形成心包積液乃至心包壓塞，靜脈回流進(jìn)一步減少。呼吸系統(tǒng)肺毛細(xì)血管通透性增加，血漿中小分子蛋白等迅速從血管內(nèi)滲至肺間質(zhì)，肺呈現(xiàn)滲出改變，導(dǎo)致低氧血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、胸腔積液。腎臟腎小球濾過膜通透性增加，血漿小分子蛋白滲漏，形成大

7、量蛋白尿，使血漿膠體滲透壓下降，進(jìn)一步加重組織水腫；低血容量使得腎臟有效灌注不足，也加重了急性腎臟損傷。消化系統(tǒng)腹壁、胃腸壁及腹膜水腫，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹，腸腔擴張，大量液體從腸壁毛細(xì)血管滲出，引起腹腔積液；胰腺組織水腫，胰酶等物質(zhì)滲入腹腔，使得損害進(jìn)一步加重；肝細(xì)胞充血、水腫、變性等病理改變，損害了肝臟的功能，出現(xiàn)急性肝損傷。滲漏期神經(jīng)系統(tǒng)腦部毛細(xì)血管通透性增高，白質(zhì)細(xì)胞間隙大量液體積聚(細(xì)胞外間隙擴大)且富含蛋白質(zhì)，灰質(zhì)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分腫脹(膠質(zhì)細(xì)胞水腫)，腦體積和重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄，腦室縮小，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，嚴(yán)重腦水腫可引起腦疝。皮膚黏膜毛細(xì)血管通透性增

8、高使血漿小分子蛋白滲入組織間隙，造成血漿膠體滲透壓降低和組織間液膠體滲透壓增高，全身皮膚黏膜嚴(yán)重水腫，球結(jié)膜水腫、眼淚溢出增多呈血漿樣，四肢肌肉痛等表現(xiàn)。肌肉橫紋肌溶解，肌酶升高，骨筋膜室綜合征引起。 恢復(fù)期CLS恢復(fù)期組織液回流，從毛細(xì)血管靜脈端重吸收和經(jīng)淋巴管引流到右心房。此時毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，血容量趨于恢復(fù)。由于毛細(xì)血管通透性恢復(fù)正常，滲漏到組織中的血漿蛋白不能回到毛細(xì)血管內(nèi)，組織液中的膠體滲透壓仍較高，患者組織水腫很難隨著血清白蛋白濃度恢復(fù)正常而消失，有時可能要持續(xù)較長的時間。此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加、動脈血氧分壓下

9、降；心臟前負(fù)荷快速增加，易誘發(fā)急性左心衰竭，而導(dǎo)致病情反復(fù)。 病因和發(fā)病機制正常生理情況下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞保持著完整性，根據(jù)血管內(nèi)外滲透壓的改變，水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙；白蛋白等分子量稍大物質(zhì)則不能通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙； 病因和發(fā)病機制病理情況下，在血管活性物質(zhì)及大量炎癥介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離，出現(xiàn)裂隙，致通透性增高。參與CLS的血管活性物質(zhì)血栓素A2組胺5羥色胺緩激肽 參與CLS的炎性介質(zhì)有:（1）脂多糖（LPS）（2）腫瘤壞死因子（TNF）（3）IL：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13。 （4）

10、氧自由基（5）花生四稀酸代謝產(chǎn)物（6）血小板活化因子 （7）肽類炎性介質(zhì)：如彈性蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶等。能破壞血管基底膜及內(nèi)皮細(xì)胞而引起血管滲漏。（8）血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子：在膿毒癥時與毛細(xì)血管滲漏密切相關(guān)。組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%白蛋白漏出，膠滲壓降低，加重組織水腫Zikria，BA.Surg May1989，625 發(fā)病過程病理情況下：如嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、休克等因素 1.使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞過度激活，炎性細(xì)胞因子釋放和介導(dǎo)免疫反應(yīng)的參與，引起SIRS。 2.在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，細(xì)胞皺縮，細(xì)胞連接分離、細(xì)胞之

11、間距離增加、吞飲泡活動增強，數(shù)量增多，體積變大，以及基底膜斷裂，出現(xiàn)裂隙，毛細(xì)血管運輸通道的孔徑增大、而且在內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)跨胞漿孔道、血管通透性增高， 3.同時后毛細(xì)血管小靜脈收縮增高毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，毛細(xì)血管壁滲漏進(jìn)一步加大，使本來不能通過毛細(xì)血管的白蛋白等膠體物質(zhì)漏出毛細(xì)血管，進(jìn)到組織間隙， 4.血管內(nèi)白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓升高，血管內(nèi)水分迅速進(jìn)入組織間隙，造成間質(zhì)水腫，全身性浮腫、胸、腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降。間質(zhì)水腫， 5.使氧分子自毛細(xì)血管向組織細(xì)胞彌散的距離增加，進(jìn)一步加重了組織缺氧，導(dǎo)致器官功能紊亂。病理生理基本病理生理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管滲漏，血漿蛋白及膠體液漏

12、到血管外間隙，造成組織水腫。引起水腫的血漿白蛋白臨界值約20/L。組織液中的蛋白濃度通常為135/L ，約為0.67kPa的膠體滲透壓。CLS時，水腫液中蛋白質(zhì)濃度可達(dá)到3060/L ，遠(yuǎn)超過血漿蛋白質(zhì)濃度。各種原因所致炎癥，病理改變和臨床基本一致。在眾多癥介質(zhì)中，有的能使血管的通透性增加。在水腫的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。血管內(nèi)壓增加常和滲透性增加同時存在，使水腫程度加重。炎癥介質(zhì)來源于二大類：即組織源性和血漿性。組織源性介質(zhì)有緩激肽，組胺，前列腺素（PGE1,PGE2）,白三烯（LTC4,LTB4,LTD4,LTE4）,血小板活化因子（PAF），溶酶體成分(酶性的有酸性白細(xì)胞激肽，彈性蛋白酶

13、，糜蛋白酶，非酶性的有陽離子蛋白和陰離子蛋白)，淋巴因子及細(xì)胞因子(包括IL-，皮膚反應(yīng)因子又稱炎癥因子，淋巴結(jié)通性因子等)。血漿源性介質(zhì)有緩激肽，纖維蛋白肽，F(xiàn)DP以及活化的補體成分等。引起水腫的機理上述介質(zhì)引起水腫的機理有：使內(nèi)皮細(xì)胞收縮，擴張微動脈，升高毛細(xì)血管和靜脈內(nèi)壓力，內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接部擴大，導(dǎo)致血漿蛋白、紅細(xì)胞和血小板外滲。前列腺素（PGE）增高微靜脈和毛細(xì)血管后微靜脈的通透性。白三烯（LTB4）使粒細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上。它不被組胺拮抗或消炎痛所對抗，表明不是通過組胺或前列腺素釋放起作用，但PGE可加強LT作用。血小板活花因子（PAF）損害內(nèi)皮細(xì)胞，增加通透性。酶類可水

14、解血管底膜。陽離子蛋白和陰離子蛋白，通過刺激組胺釋放，增加血管通透性。 病因和發(fā)病機制內(nèi)毒素作用：細(xì)菌內(nèi)毒素的主要化學(xué)成分是脂多糖，其能刺激機體產(chǎn)生腫瘤壞死因子，同時具有致熱反應(yīng)、促使血管活性物質(zhì)釋放、激活凝血纖溶及補體系統(tǒng)等作用，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，產(chǎn)生出血傾向及誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。 病因和發(fā)病機制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF） ：在炎性反應(yīng)中具有重要地位。有研究發(fā)現(xiàn)VEGF是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏綜合征相關(guān)的獨立因素，VEGF參與了血管滲透性的提高，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，引起體液外滲，嚴(yán)重時則可導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征。 病因和發(fā)病機制 細(xì)胞因子失衡：有研究顯示ECC時，由于受到多種外源性刺

15、激，大量炎癥因子的生成，如：白介素-6，IL-8，TNF-等，產(chǎn)生炎性反應(yīng)。血清抗炎介質(zhì)的釋放要遲于致炎介質(zhì)的釋放，而抗炎介質(zhì)釋放的延遲可能是導(dǎo)致炎性反應(yīng)與抗炎性反應(yīng)失衡的主要原因。 診斷與鑒別診斷 1.有引起CLS的病因，如嚴(yán)重感染、心臟手術(shù)、化療藥物及細(xì)胞因子應(yīng)用等。2.快速出現(xiàn)的全身性水腫、體重增加、少尿甚至無尿、呼吸困難、血壓及中心靜脈壓下降，補充小分子晶體液或白蛋白后水腫更加重，以及利尿藥治療效果差。3.實驗室檢查示低氧血癥、低蛋白血癥、腎功異常。 系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合癥（SCLS） SCLS是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、非蛋白尿性低蛋白血癥的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)

16、與CLS相似，一般無誘因 。其發(fā)生也因毛細(xì)血管通透性增高所致，嚴(yán)重時也可發(fā)生心、肺、腎等重要臟器功能障礙或衰竭。常反復(fù)發(fā)作，靜止期從4天12個月不等。而CLS一般只發(fā)生一次，原發(fā)病治愈后不再發(fā)作。間隙綜合征嚴(yán)重創(chuàng)傷失血后，為了維持血壓而補充血容量，需要輸入大量的液體及血液。如果循環(huán)血容量超負(fù)荷，過多的液體將積聚在組織間隙，病人表現(xiàn)為遠(yuǎn)離創(chuàng)傷部位的全身性水腫，以四肢和軀干為主，包括內(nèi)臟器官水腫，稱之為間隙綜合征(compartmental syndrome)。在病因上和毛細(xì)血管滲漏綜合征有所不同。創(chuàng)傷后發(fā)生的這種水腫經(jīng)積極治療可以恢復(fù)，雖外觀嚴(yán)重，實際上有可能逆轉(zhuǎn)。處理不當(dāng)也可能是致命的。 腹腔

17、間室綜合征（ACS）指因各種原因引起腹內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。 ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性：腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、胰腺炎、腹膜炎、腹腔臟器移植及腫瘤等情況，可導(dǎo)致原發(fā)性ACS。繼發(fā)性ACS則是腹部手術(shù)后在腹壁張力很大又強行關(guān)腹所引起。 當(dāng)腹內(nèi)壓處于1520mmHg（1mmHg=0.133kPa）范圍時，可以出現(xiàn)少尿，而增加至30mmHg或更高時則導(dǎo)致無尿，且擴容及多巴胺和髓袢利尿劑治療無效。減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強烈的利尿作用。ACS的診斷要點

18、：（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，初期腹膜刺激征明顯；（2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑左右徑比例0.8；（3）生命體征難以穩(wěn)定；（4）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭；（5）病死率較高。腹腔內(nèi)壓力（IAP）腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測在ACS的治療有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測應(yīng)持續(xù)進(jìn)行于整個治療過程中，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測的膀胱內(nèi)壓高低的結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓25cmH2O的危險警戒水平時提示必須及時采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓35cmH2O則必須馬上實施開腹減壓手術(shù)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS的主要

19、病理改變是毛細(xì)血管滲透性增高性肺水腫。其他的病理變化為肺透明膜形成，肺出血，小血管血栓和小灶性肺梗塞等。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）急性起病，有引起此癥的機體嚴(yán)重?fù)p傷；（2）動脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）26.7Kpa，（無論是否使用呼氣末正壓通氣）；（3）X線片有雙肺浸潤陰影；（4）肺動脈楔壓（PaW）2.4Kpa或無左心房高壓的臨床證據(jù)。治療 治療原則-積極治療原發(fā)病，祛除引起CLS的病因，恢復(fù)正常血容量，改善循環(huán)功能，維持足夠的氧供。 最核心的問題補液恢復(fù)正常血容量滲漏期： 在密切監(jiān)測血流動力學(xué)的情況下補液，以補充人工膠體為主，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，控制補液量?；謴?fù)期：滲

20、漏減少，大量液體回滲，應(yīng)警惕肺水腫，限制補液，適當(dāng)利尿治療液體治療 晶體液：分布容積大，輸入后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液，不僅補充血管內(nèi)容量，同時還補充間質(zhì)容量缺失，但晶體液半衰期短，輸入后很快滲到組織間隙。 CLS滲漏期，毛細(xì)血管通透性明顯增加，晶體液會加重組織水腫，增大氧彌散距離，進(jìn)一步加重組織缺氧，并稀釋血漿白蛋白，降低血漿膠體滲透壓，使血管內(nèi)液體更易滲漏到組織間，血容量不能維持不能單獨應(yīng)用。液體治療膠體液：分子量大，能增加和維持血漿膠體滲透壓，其半衰期取決于平均分子量與水解程度。天然膠體液有：全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白。人工膠體液有：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉（賀斯、萬紋、706代血

21、漿）等人血清白蛋白存在的不足分子量為66270道爾頓，占血漿膠體滲透壓的80%，白蛋白一直被視為容量治療的首選，但大量研究結(jié)果表明用于CLS時可自毛細(xì)血管漏到組織間隙。用20%白蛋白快速容量替代后 （1）可導(dǎo)致滯留量增加（高至4倍），因而可能發(fā)生心臟代償失調(diào)。早期研究發(fā)現(xiàn)失血性休克時輸注白蛋白后發(fā)生了肺間質(zhì)水腫。 （2）一旦白蛋白和水穿透毛細(xì)血管膜可引起或加重（肺）水腫，對毛細(xì)血管滲漏綜合征的患者給予白蛋白將變?yōu)橛泻?，能使組織攝氧受損并最終導(dǎo)致多器官衰竭。 （3）白蛋白的抗止血和減少血小板數(shù)的性質(zhì)可增加手術(shù)后或外傷病人失血。 （4）在低血容量休克復(fù)蘇中使用白蛋白可損害鈉和水的排泄而加重腎衰。因

22、此，已有證據(jù)說明人白蛋白可使危重患者病情惡化。白蛋白的妙用白蛋白有較大滲透濃度，比人工膠體羥乙基淀粉（萬汶）高5倍，當(dāng)其劑量和速度超過CLS時膠體外滲量，反而可將滲至血管外的晶體和膠體液回收入血管內(nèi)，此時追加速尿或行連續(xù)性腎臟替代治療加快水分排出體外?？善鸬接幸孀饔?。具體方法：快速滴注白蛋白20 -30g(15 min滴完)，立即追加速尿2040 mg，46 h重復(fù)給予，對CLS肺間質(zhì)和全身性水腫及胸腹腔積液亦可取得良好療效，對心功能差和老年患者劑量應(yīng)減半。羥乙基淀粉人工膠體羥乙基淀粉，目前多主張應(yīng)用其補充血容量。其分子量較大(賀斯20萬，萬汶13萬)，在CLS時不易滲漏到組織間隙。動物實驗證

23、明其可改善毛細(xì)血管通透性。706代血漿 為我國70年代研發(fā)的羥乙基淀粉，分子量為200，000道爾頓，半衰期30h， 田卓民等將臨床診斷為CLS的49例分為單純輸入706代血漿、單純輸入新鮮冰凍血漿（FFP）和兩者兼輸三組。 監(jiān)測治療前后中心靜脈壓與平均動脈壓 結(jié)果：48例治療前后CVP與MAP的變化有顯著性。分組比較706代血漿輸入組與非706代血漿輸入組比較有顯著差異性，而三組中任何兩組間的MAP變化均無顯著性。 結(jié)論：706代血漿對CLS患者的血容量恢復(fù)效果優(yōu)于FFP。FFP主要用于糾正凝血功能障礙，不應(yīng)作為常規(guī)擴容劑使用。賀斯羥乙基淀粉，劑型：6%500/瓶，10%500/瓶，平均分子

24、量為200，000道爾頓，理論克分子滲透壓為308mosm/L，PH為35-60。輸注6%本品后其擴充效應(yīng)為本品輸注體積的100%，該100%的容量效應(yīng)可維持4-6小時。輸注10%本品其增加的血容量相當(dāng)于輸注量的145%。之后4小時內(nèi)保持在100%以上。用本品進(jìn)行等容血液置換，可維持血容量至少6小時。適應(yīng)癥：治療和預(yù)防與手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、燒傷、有關(guān)的血容量不足和休克。用量和用法：20ml/kg/d，最大劑量33 ml/kg/d，最大輸入速度20ml/kg/h。不良反應(yīng)：個別有過敏反應(yīng)。禁忌癥：嚴(yán)重心衰、腎衰、液體負(fù)荷過重、凝血障礙、腦出血及對本品過敏者。有研究表明6%賀斯比其它血漿增容劑具有更

25、強的容量擴充效應(yīng)萬汶羥乙基淀粉，劑型：6%500/瓶，平均分子量為130，000道爾頓，理論克分子滲透壓為308mosm/L，PH為40-55；30分鐘內(nèi)輸注本品后其擴充效應(yīng)為本品輸注體積的100%，該100%的容量效應(yīng)可維持4-6小時。用本品進(jìn)行等容血液置換，可維持血容量至少6小時。適應(yīng)癥：治療和預(yù)防血容量不足，急性等容血液稀釋。用量和用法：10-20ml/kg/d，最大量33ml/kg/d，在數(shù)日內(nèi)可連續(xù)應(yīng)用。不良反應(yīng)：個別有過敏反應(yīng)。禁忌癥：液體負(fù)荷過重包括肺水腫、腎衰、透析、嚴(yán)重高鈉和高氯血癥及對本品過敏的病人。因其分子量較大而有望不漏出血管腔，最新研究表明，對血管滲漏綜合征患者用羥乙

26、基淀粉替代容量確實比用鹽溶液能減少肺水腫的發(fā)病率。羥乙基淀粉堵漏原理羥乙基淀粉封堵毛細(xì)血管滲漏的機制：1.生物物理作用:其具有形狀、大小合適的分子篩堵漏；2.生物化學(xué)作用：可抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)，減少促炎介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)皮損傷。提高組織膠體滲透壓晶體5%GS林格液(0.06kD)其它電解質(zhì)非常易滲漏到組織間隙天然膠體全血紅懸血漿白蛋白(66.27kD)CLS也滲漏到組織間隙，組織液膠體滲透壓增高，使更多的水分積聚在組織間隙，白蛋白有妙用人工膠體明膠，右旋糖酐(40-70kD)CLS也易滲漏到組織間隙，少用羥乙基淀粉(100200kD)CLS不會滲漏，并可改善CLS，擴容效果可達(dá)4-6

27、H，首選賀斯：200kD 萬汶：130kD 藥物治療烏司他丁推薦蛋白酶抑制劑烏司他丁用于CLS時“堵漏”，配合白蛋白輸注、速尿或CRTT排出水分，取得良好效果。烏司他丁具有抑制多種蛋白酶對器官的損害作用，并能清除氧自由基、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等，減輕對內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，具有修復(fù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。藥物治療生長抑素、其他生長抑素能減輕內(nèi)毒素血癥抑制細(xì)胞炎性因子的過度表達(dá)，阻止血小板活化因子的產(chǎn)生，減少毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生。其他抑肽酶、 NO合酶抑制劑低分子肝素、前列腺素E1、活血化淤藥物對CLS亦有治療作用?？寡捉橘|(zhì)對抗炎癥介質(zhì)：活化蛋白C（APC）是一種內(nèi)原性抗凝物質(zhì)，具有對抗炎癥反應(yīng)、抗

28、凝血活性的功效，可減輕膿毒癥時的毛細(xì)血管滲漏，療效確切。IL-1受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑、前列腺素抑制劑等抗炎癥介質(zhì)治療尚處于研究階段。細(xì)胞因子應(yīng)用 IFN-（干擾素）：增加腺苷合成，增強血管屏障功能，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞滲透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕滲漏。前列腺素E1：抑制炎癥反應(yīng)，減輕中性粒細(xì)胞及血小板在肺部聚集，抑制血管皮細(xì)胞的激活，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減輕全身炎癥反應(yīng)。藥物治療糖皮質(zhì)激素改善毛細(xì)血管通透性：激素可抑制炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對炎性介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效。皮質(zhì)激素有以下作用：（1）抑制花生四稀酸的代謝，促進(jìn)磷脂酶A2抑制因子的產(chǎn)生，從而抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸的合成及TXA2的產(chǎn)生。（2）減少溶酶體酶的產(chǎn)生。抑制單核-巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生和釋放TNF-a、HIL-1等炎性介質(zhì)，（3）抑制多核白細(xì)胞及血小板聚集、減少氧自由基及 花生四稀酸的代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，因此激素有廣泛抑制炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管滲漏的作用