糖尿病隨訪服務(wù)記錄表(規(guī)范表)及填表說明

1、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號eqoac(,-)隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話eqoac(,)1門診2家庭3電話eqoac(,)1門診2家庭3電話eqoac(,)1無癥狀2多飲3多食癥4多尿5視力模糊6感染狀7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降血壓（mmHg）eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)/eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)其他eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)/eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)/eqoac(,/)eqoac

2、(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)/eqoac(,/)eqoac(,/)eqoac(,/)其他其他其他體征體重（kg）體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動/1未觸及2觸及/1未觸及2觸及/1未觸及2觸及/1未觸及2觸及其他生日吸煙量日飲酒量/支/兩/支/兩/支/兩/支/兩運動活方式指導(dǎo)次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2一般3差遵醫(yī)行為1良好2一般3差次/周分鐘/次次/周分鐘/次/1良好2一般3差1良好2一般3差次/周分鐘/次次/周分鐘/次/1良好2一般3差1良好2一般3差次/周分鐘/次次/周分鐘/次/1良好2一般3差1良好2一般3差空腹血

3、糖值9.8mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔助糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日檢查其他檢查*服藥依從性藥物不良反應(yīng)1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁eqoac(,)1無2偶爾3頻繁eqoac(,)1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥藥物名稱

4、1用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2藥用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg況胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別1下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求

5、每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)?！比瘴鼰熈浚盒本€前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支，斜”線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒”“兩，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩?！边\動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次。橫線上填寫目前情況

6、，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。35服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10轉(zhuǎn)診：如果