醫(yī)學(xué)資料《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》解讀

1、中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南解讀2021/7/19 星期一主要內(nèi)容新版指南主要內(nèi)容及與前版指南主要區(qū)別唑來膦酸與鮭魚降鈣素2“中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南”（2015.10.）與“骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識(shí)”（2015.9.）3概述骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動(dòng)，脫出，植骨易被吸收骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合臥床制動(dòng)期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大致殘率、致死率較高再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達(dá)20%（突出明確了再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，髖部骨折患者一

2、年內(nèi)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%）骨質(zhì)疏松性骨折治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松藥物治療4骨質(zhì)疏松骨折診斷和鑒別診斷診斷：病史、癥狀、體征影像學(xué)：X線、CT、MRI、骨掃描 （新增骨掃描檢測，用于不能行MRI患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎體；MRI還可用于判斷骨折愈合情況）骨密度檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（具體推薦骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：P1NP及CTX作為首選骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)；指出低骨密度并骨轉(zhuǎn)換率高提示骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；且骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感快速療效監(jiān)測指標(biāo)（3個(gè)月）鑒別診斷除骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤及甲亢等疾病外，額外提出需注意：胸腰椎結(jié)核、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病5常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療脊柱骨折臨床癥狀、體征持續(xù)

3、背部疼痛、休息減輕，變換體位加重查體活動(dòng)受限，責(zé)任椎壓痛、扣擊痛，一般無神經(jīng)損害查體結(jié)合影像可確定疼痛責(zé)任椎（癥狀、體征描述更細(xì)致）6常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療脊柱骨折臨床分型：椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折Genant影像分型為：輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%25%中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%40%重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮40%（相比前版指南中僅以1/3高度丟失為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分輕度重度壓縮骨折更為細(xì)致規(guī)范 ）7常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療脊柱骨折非手術(shù)治療適應(yīng)癥：癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者治療方法：臥床休息3-4周、支具、鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥

4、治療、降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對(duì)緩解骨折后急性骨痛有一定效果微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效、疼痛明顯、不宜長期臥床、不穩(wěn)定壓縮骨折、骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死、能耐受手術(shù)絕對(duì)禁忌癥：無法耐受麻醉、手術(shù)；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；相對(duì)禁忌：有出血傾向、身體其他部位有活動(dòng)性感染；椎體嚴(yán)重壓縮骨折手術(shù)方式：PKP/PVP開放性手術(shù) 神經(jīng)壓迫、需截骨矯形。以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折（將治療方法更細(xì)致劃分，適應(yīng)癥明確，尤其對(duì)患者保守治療的具體治療方法介紹）8常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療脊柱骨折療效評(píng)價(jià)VAS疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、SF-36等評(píng)分系統(tǒng)

5、對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)前后量化評(píng)估（新增療效評(píng)價(jià)）9常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療髖部骨折髖部骨折主要包括：股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折髖部骨折是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，一般需要外科治療，非手術(shù)主要用于不耐受麻醉、手術(shù)患者（區(qū)別前版指南骨折移位不明顯或嵌插骨折推薦非手術(shù)治療）髖部骨折術(shù)后超過20%患者在1年內(nèi)死亡，20%患者將在1年內(nèi)再次骨折10常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療髖部骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折：臨床分型：Evans分型和AO分型手術(shù)治療髓內(nèi)固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關(guān)節(jié)

6、疾病、陳舊性骨折（臨床手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范）11常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療髖部骨折股骨頸骨折臨床分型：Garden I型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折手術(shù)治療：空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折動(dòng)力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折（手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范）12常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床分型：近年來AO分型應(yīng)用更為廣泛非手術(shù)治療:對(duì)于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療:對(duì)復(fù)位后橈骨短縮超過3

7、mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10度、關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm的患者推薦手術(shù)治療手術(shù)方式：經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定切開復(fù)位鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定外固定支架橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范、手術(shù)方式更多樣13常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療肱骨近端骨折臨床分型：最廣泛Neer分型非手術(shù)治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術(shù)體弱患者采用頸腕吊帶懸吊治療手術(shù)治療：有移位骨折，早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定等人工肱骨頭置換術(shù)：高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉（手術(shù)方式更多、適應(yīng)癥更明確）14骨質(zhì)疏松性骨

8、折的其他治療系統(tǒng)性管理：老年患者全面評(píng)估抗骨質(zhì)疏松治療重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療大量動(dòng)物、臨床研究顯示，現(xiàn)有多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響且抗骨吸收抑制劑會(huì)使骨折修復(fù)過程中骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度規(guī)范化常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對(duì)骨折愈合無不利影響骨質(zhì)疏松治療療程：3-5年P(guān)TH和維生素K2有利于成骨鮭魚降鈣素能緩解骨質(zhì)疏松骨痛15骨代謝分型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型 治療：應(yīng)用骨吸收抑制劑老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型 治療：可聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測定骨代謝指標(biāo)幫助判定（強(qiáng)化骨代謝指標(biāo)指導(dǎo)治療概念）16藥物治療基

9、礎(chǔ)治療藥物每日補(bǔ)充普通維生素D8001000IU，額外補(bǔ)充元素鈣 500600mg；腎功能不全及I羥化酶缺乏者，應(yīng)補(bǔ)充活性維生素D抗骨吸收藥雙膦酸鹽、降鈣素促骨形成藥PTH、雄激素、活性維生素D中成藥或中藥（明確指出每日補(bǔ)充鈣劑、維生素D的推薦標(biāo)準(zhǔn)）17用藥原則骨折前已用抗骨松藥物者，可繼續(xù)使用，骨折后需要長時(shí)間臥床者是否加強(qiáng)抗骨吸收藥物，需根據(jù)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)決定骨折前未使用骨質(zhì)疏松藥物者：骨折后急診或早期進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)者，術(shù)后全身情況穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療骨折后暫不做手術(shù)保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療用藥注意事項(xiàng)：骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物；中晚

10、期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物；用藥前參照說明書（重視圍手術(shù)期及時(shí)的抗骨質(zhì)疏松治療）18其他治療物理療法：簡便、無創(chuàng)、有效而安全，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用康復(fù)訓(xùn)練：盡早開始康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法：負(fù)重、抗阻運(yùn)動(dòng)為主19強(qiáng)化骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)概念，提倡在臨床中作為骨質(zhì)疏松用藥判斷及骨質(zhì)疏松治療療效檢測的快速檢測指標(biāo)（3個(gè)月）。增加保守治療，對(duì)于癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折及無法耐受手術(shù)的患者可采用34周的保守治療，推薦使用降鈣素：降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對(duì)緩解股和后急性骨痛有一定效果。提出重視圍手術(shù)其骨質(zhì)疏松治療，現(xiàn)有多數(shù)抗骨吸收藥物對(duì)骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響，抗骨吸收藥物圍手術(shù)期

11、治療后形成大骨痂提供了更高的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度。常規(guī)劑量雙膦酸鹽對(duì)骨折愈合無不利影響?？偨Y(jié)20在骨質(zhì)疏松治療療程中，建議療程3-5年。提出骨轉(zhuǎn)換對(duì)藥物治療的選擇提供了幫助，高轉(zhuǎn)換應(yīng)用骨吸收抑制劑，對(duì)已低轉(zhuǎn)換可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，且高低轉(zhuǎn)換需通過骨代謝指標(biāo)幫助判斷。用藥原則不符按建議術(shù)后早期甚至骨折后急診時(shí)全身狀況穩(wěn)定者適時(shí)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療。骨折早期應(yīng)選用抗骨吸收藥物進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，在中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗骨吸收藥物繼續(xù)治療或選用促骨形成藥物治療?？偨Y(jié)21密蓋息7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者臥位疼痛癥狀Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997

12、;275:112-114.一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者的骨痛情況。臥位VAS評(píng)分2021/7/19 星期一Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.密蓋息7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者站位疼痛癥狀一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)

13、生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者的骨痛情況9.99.39.18.77.54.94.02.2站位VAS評(píng)分2021/7/19 星期一Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.密蓋息7天內(nèi)恢復(fù)骨質(zhì)疏松疼痛患者的活動(dòng)能力一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；?/p>

14、者被隨機(jī)分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天50030050503826密蓋息2021/7/19 星期一密蓋息有效逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期急性骨丟失研究入選40例老年新發(fā)髖部骨折患者，入院后隨機(jī)分為治療組和安慰劑組。治療組接受密蓋息 100IU/天肌注，同時(shí)給以鈣劑1200mg/天；安慰劑組僅給以鈣劑1200mg/天，治療2周?；颊呔谌朐汉?周內(nèi)實(shí)施外科內(nèi)固定術(shù)治療N Tsakalakos,B,et al. Osteoporos,Dec 1993;3(6):337-40.2021/7/19 星期一密固達(dá)是治療骨質(zhì)疏松的一線用藥， 一年滴注一次，保證了患者全年的依從性ACL14121

15、11672021/7/19 星期一密固達(dá)起效快，快速提供骨保護(hù)密固達(dá)起效快，在用藥1周時(shí)骨保護(hù)作用即顯著優(yōu)于阿侖膦酸密固達(dá) (5mg)阿侖膦酸 (70mg)周尿NTX均值（標(biāo)準(zhǔn)誤）（nmol骨膠原當(dāng)量/mmol肌酐）密固達(dá)5mg與阿侖膦酸70mg治療后尿NTX隨時(shí)間變化比較，*p0.0001，P0.05Saag K et al. Bone. 2007;40(5):1238-43. ACL1412111672021/7/19 星期一HORIZON-PFT研究顯示，密固達(dá)治療3年后，椎體、髖部和股骨頸的骨密度分別升高6.71%、6.02%和5.06%Black DM et al. N Engl J

16、 Med. 2007 3;356(18):1809-22.髖部椎體股骨頸HORIZON-PFT研究，一項(xiàng)為期3年，多中心、隨機(jī) 、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年2.01.00.01.02.03.04.03.05.0061218243036月2.83*1.93*4.70*密固達(dá) 5 mg安慰劑6.02%*與基線比較變化率 % 0612182430362.00.02.04.06.08.05.90*3.66*2.39*與基線比較變化率 % 6.71%*月0612182430362.01.00.01.02

17、.03.04.03.05.02.17*1.58*3.89*5.06%*與基線比較變化率 %月ACL1412111672021/7/19 星期一HORIZON-PFT延伸研究顯示，密固達(dá)持續(xù)提高骨密度高達(dá)6年以上變化(%)股骨頸BMD變化百分值時(shí)間（年）變化(%)髖部BMD變化百分值Black DM et al. J Bone Miner Res. 2012;27(2):243-54. Z6：持續(xù)使用唑來膦酸6年；Z3P6：使用唑來膦酸3年后轉(zhuǎn)為使用安慰劑3年HORIZON-PFT 3年延伸試驗(yàn)是在核心研究中已經(jīng)接受密固達(dá)治療3年的1233例女性患者中，隨機(jī)接受密固達(dá)繼續(xù)治療3年(n=616)

18、或安慰劑治療3年(n=617)。主要終點(diǎn)是股骨頸骨密度變化情況；次要終點(diǎn)是其他部位骨密度、骨折、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)以及安全性。Z6+4.5%Z3P3+3.1%Z6Z3P30361245差異%1.36%(0.58.2.15)P=0.00070123480156時(shí)間（年）Z3P3+2.8%234765Z6+4.3%差異%1.47%(0.60,2.14)P0.0001ACL1412111672021/7/19 星期一新發(fā)椎體骨折患者(%)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.40P0.001相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.29，P0.001相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.30P0.001下降71%安慰劑唑來膦酸危險(xiǎn)比累積發(fā)病率(%)下降41%月年髖部骨折月安慰劑

19、唑來膦酸危險(xiǎn)比下降25%非椎體骨折Black DM et al. N Engl J Med. 2007 3;356(18):1809-22.HORIZON-PFT研究顯示，密固達(dá)是唯一減少骨質(zhì)疏松癥患者三大關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物HORIZON-PFT研究，一項(xiàng)為期3年，多中心、隨機(jī) 、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年累積發(fā)病率(%)下降60%下降70%ACL1412111672021/7/19 星期一Lyles KW et al. N Engl J Med. 2007 1;357(18):1799-

20、809.新發(fā)骨折累積發(fā)病率 (%)月安慰劑密固達(dá)月死亡累計(jì)發(fā)生率 (%)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，1065例患者每年靜脈注射一次唑來膦酸(5mg)，1062例患者接受安慰劑，髖部骨折手術(shù)修復(fù)后90天內(nèi)行第一次注射密固達(dá)組新發(fā)骨折率為8.6%，安慰組為13.9%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降35%密固達(dá)組死亡率9.6%，安慰組為13.3%，全因死亡率下降28%28%35%02468101214161804812162024283236風(fēng)險(xiǎn)率, 0.72 (95% CI, 0.560.93)P = .0117絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低, 3.7%0481216202428323602468101214161820風(fēng)險(xiǎn)率,

21、 0.65 (95% CI, 0.500.84)P = .0012絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低, 5.3%安慰劑密固達(dá)ACL1412111672021/7/19 星期一密固達(dá)使用6年對(duì)腎功能沒有影響核心試驗(yàn)基于基線CrCl 的平均 (SD)變化（ mL/min)延伸試驗(yàn) 時(shí)間（年）基于基線CrCl 的平均 (SD)變化（ mL/min) 時(shí)間（年）n=3595 n=3624 n=3574 n=3615 n=3284 n=3338 n=2989 n=3031 n=613n=616 n=569 n=581 n=505n=530 n=452 n=469 ZOL:密固達(dá)；PBO:安慰劑；Z6:密固達(dá)治療6年；Z3P3:密固達(dá)治療3年+安慰劑治療3年經(jīng)過3年研究的5000多例患者中，評(píng)價(jià)腎臟安全性，在基線時(shí)，所有患者肌酐清除率均30ml/min。在3年延伸試驗(yàn)中，采用相同的評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)使用6年唑來膦酸的患者腎臟安全性Black DM, et al