第四章溫病常用診法癥狀及斑疹

1、 溫病(wn bn)常用診法湖南中醫(yī)藥大學(xué) 溫病(wn bn)教研室 共六十九頁溫病的診斷方法，不外望、聞、問、切四診。根據(jù)溫病的臨床特點(diǎn)，溫病中的常用診法主要是辨常見癥狀、辨斑疹白 、以及辨神色、辨常見脈象等。正確運(yùn)用這些方法，能為溫病衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及四時溫病診斷的確立，提供客觀的依據(jù)。例如察舌苔的變化，能了解衛(wèi)氣分的病變；察舌質(zhì)的變化，能了解營血分的病變。又如根據(jù)頭面腫脹，或肌膚丹痧等特殊征象的辨別，能確立大頭瘟或爛喉痧的診斷。治療(zhlio)的正確與否，往往取決于診斷是否正確，辨證是否準(zhǔn)確，因此掌握溫病的常用診斷方法，具有極為重要的意義。共六十九頁內(nèi)容提要(ni rn t y

2、o)一、辨常見癥狀（重點(diǎn)）發(fā)熱、汗出異常、神志異常（重點(diǎn)）口渴(ku k)、痙、厥脫（掌握）二、辨斑疹、白 （重點(diǎn)）三、辨舌（掌握）灰黑苔、舌態(tài)（了解）四、驗(yàn)齒（了解）五、察咽喉、診胸腹、切脈象（自學(xué)）共六十九頁第一節(jié) 辨常見(chn jin)癥狀溫邪入侵，可以引起衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑生理功能的失常，出現(xiàn)(chxin)各種臨床證候。溫病有別于內(nèi)科雜病，臨床表現(xiàn)有其特殊性。通過對溫病臨床癥狀的分析，可以辨識其病因、病機(jī)。臨床意義共六十九頁一、發(fā)熱(f r) 西醫(yī)：人體(rnt)溫度高于正常。一般說，凡口腔溫度超過37.2, 腋下溫度超過37.0, 或肛門溫度超過37.7者，即屬發(fā)熱。 中醫(yī)：發(fā)

3、熱的感覺，是人體的一種自覺癥狀。發(fā)熱是各種溫病必具的癥狀。共六十九頁 溫病的發(fā)熱(f r)是由于感受溫邪后，機(jī)體對溫邪的一種全身性的反應(yīng)，為正氣抗邪、邪正相爭的表現(xiàn)。如正能勝邪則熱退而邪卻；正邪俱盛，則熱勢持續(xù)；發(fā)熱(f r)過甚，可耗氣傷津，甚至導(dǎo)致陰竭陽脫而危及生命。 機(jī)理：邪正相爭 共六十九頁 鑒別： 內(nèi)傷疾病也可以引起發(fā)熱，其原因是由于臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽氣偏盛而致，其起病較緩，病程較長，熱勢多不甚，或時斷時續(xù)，并伴有臟腑、氣血病變。 溫病發(fā)熱由邪正交爭引起，起病急驟，初起多發(fā)熱惡寒并見，或見寒戰(zhàn)壯熱，熱勢較盛，具有(jyu)衛(wèi)氣營血各階段的證侯變化，病程相對較短。 溫

4、病發(fā)熱與傷寒發(fā)熱均為外感熱病的發(fā)熱，但傷寒發(fā)熱系外感風(fēng)寒所致，初起屬表寒證，發(fā)熱較輕而惡寒較重，病變過程多按六經(jīng)傳變，故與溫病發(fā)熱也有所不同。 共六十九頁 一般規(guī)律：溫病發(fā)熱有虛實(shí)之分。一般而言，溫病初期，正氣較盛，病變(bngbin)尚輕淺，多屬實(shí)證發(fā)熱。溫病中期，正盛邪實(shí)，邪正劇爭，陰液已有耗傷，虛實(shí)錯雜，以邪實(shí)為主（實(shí)熱）；但陰傷較甚者，已屬虛實(shí)相兼之證，多屬虛證發(fā)熱，后期有余邪未盡者，陰液已耗，為虛多邪少之證，多屬虛證發(fā)熱。 共六十九頁 溫病衛(wèi)氣營血各階段皆可見發(fā)熱，但其發(fā)熱表現(xiàn)及伴見癥狀各不相同，發(fā)生的病機(jī)也各異，因而對發(fā)熱的診斷有助于判別病邪之淺深、病情之輕重及其病機(jī)之進(jìn)退(jnt

5、u)。 辨發(fā)熱的意義共六十九頁發(fā)熱惡寒：指發(fā)熱同時伴有惡寒。在溫病(wn bn)中， 見于溫病(wn bn)初起，發(fā)熱重而惡寒輕，伴見口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白邊尖紅、脈浮數(shù)者，為邪在肺衛(wèi)之征象。王學(xué)權(quán)說:“熱邪首先犯肺，肺主皮毛，熱則氣張而失清肅之權(quán)，腠理反疏，則凜冽惡寒，然多口渴、易汗，脈證與傷寒迥別”，說明溫病的惡寒不同于傷寒。 共六十九頁寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作。為熱郁半表半里，少陽樞機(jī)不利(bl)之征象。 另有表現(xiàn)為寒熱起伏，即惡寒與發(fā)熱此起彼伏，連綿不斷，多為濕熱穢濁郁閉膜原之征象，其寒熱之勢多呈惡寒重而熱象相對較不顯著。 壯熱：指熱勢熾盛，通體皆熱，不惡寒

6、但惡熱，為邪入氣分，邪正劇爭，里熱蒸迫之征象。一般當(dāng)邪熱盛于陽明時可表現(xiàn)為壯熱。 共六十九頁日晡潮熱：指發(fā)熱(f r)于下午為甚。日晡即申時，相當(dāng)于午后35時。日晡潮熱是熱結(jié)腸腑、陽明熱結(jié)的標(biāo)志，多伴有便秘、苔焦黃等腑實(shí)證。 但如潮熱伴見口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌見瘀斑或青紫，脈細(xì)澀，則屬瘀熱蓄積于下焦； 如見午后低熱較著，手足心熱，心煩盜汗，舌紅而光，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)屬陰虛而虛熱內(nèi)生。 共六十九頁身熱不揚(yáng)：指身熱稽留而熱象不顯(b xin)，即自覺熱勢不盛，初捫體表不覺很熱，但捫之稍久則覺灼手。為濕溫病邪在衛(wèi)氣，濕重于熱，熱為濕遏，濕蘊(yùn)熱蒸之征象。身熱不揚(yáng)亦可表現(xiàn)為下午熱勢稍盛，并伴有汗出

7、熱不解，渴不欲飲，胸悶脘痞，身重納呆，苔白膩，脈濡緩等癥狀。身熱夜甚：指發(fā)熱入夜更甚，為熱灼營陰之征象。共六十九頁身熱肢厥：指胸腹灼熱，手足(shuz)逆冷。此為真熱假寒之征。因邪熱內(nèi)郁于里，陽氣不能外達(dá)四肢，邪熱深伏，陽盛郁內(nèi)所致。多見于營血分，也可見于氣分腑實(shí)內(nèi)結(jié)、邪熱閉郁之證。共六十九頁夜熱早涼：指至夜發(fā)熱，天明時熱退身涼，多伴見熱退無汗。為溫病(wn bn)后期，余邪留于陰分之征象。低熱：指溫病后期熱勢低微，持續(xù)不退， 手足心熱甚于手足背，為溫病后期陰傷虛熱之征象。如兼見口渴欲，不欲食，舌絳光亮者，為胃陰大傷，虛熱內(nèi)生；如兼見手足心熱甚于手足背，顴紅，但欲寐，舌質(zhì)枯萎者，為肝腎陰虛，邪

8、少虛多之證。 共六十九頁二、汗出異常(ychng) 生理 汗液為水谷精微所化生。正常人在天氣溫暖時，氣血趨向體表(t bio)，腠理疏泄，故常有汗，而當(dāng)天氣寒冷時，陽氣內(nèi)藏，氣血趨于里，故少汗或無汗。在正常情況下，汗出具有潤澤肌膚、調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)散多余陽熱而調(diào)節(jié)體溫，排除有害物質(zhì)等作用。共六十九頁病理(bngl) 在溫病過程中，由于感受外邪而致腠理開合失司，或陽熱亢盛而迫津外泄，或津液虧損而致汗源不足等原因，均可出現(xiàn)汗出之異常。意義：臨床上通過對溫病過程中汗出異常的辨察，有助于了解邪熱的輕重淺深和津液正氣的盛衰，正如章虛谷說:“測汗者，測之以審津液之存亡、氣機(jī)之通塞也”。 共六十九頁無汗如見于溫

9、病初起，伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、苔薄白等癥狀，為邪在衛(wèi)分，邪郁肌表，閉塞腠理所致。如見于溫病極期，伴有身熱夜甚、煩躁(fnzo)，舌絳，脈細(xì)數(shù)等癥狀，為邪在營血，劫爍營陰，津液不足，無作汗之源所致。 共六十九頁時有汗出 指汗隨熱勢起伏(qf)而時出，且為局部出汗。一般表現(xiàn)為高熱時出汗，汗出熱減，繼而復(fù)熱，為濕熱郁蒸之象，多見于濕溫病和暑濕病。 體虛外感風(fēng)寒所致的中風(fēng)也可見時有汗出，但中風(fēng)兼有惡風(fēng)、周身酸楚，苔薄白，脈浮緩等癥狀，而濕熱郁蒸則有濕熱蘊(yùn)郁中焦的氣分見證，兩者的表現(xiàn)和病機(jī)各不相同。正如吳鞠通所說:“若系中風(fēng)，汗出則身痛解，而熱不作矣；今繼而復(fù)熱者，乃濕熱相蒸之汗。濕屬陰邪，其氣留連，不

10、能因汗而退，故繼而熱”。 共六十九頁大汗指全身大量汗出。溫病過程中每可見大汗，如伴有壯熱，大渴，脈洪大(hngd)等癥狀，為陽明氣分熱熾，蒸騰內(nèi)外，迫津外泄所致；上述證候如兼見背微惡寒，脈洪大而芤等癥狀，為熱盛陽明而兼有氣陰不足。如表現(xiàn)為驟然大汗，淋漓不止，并見氣短神疲，甚則喘喝欲脫，唇干齒燥，舌紅無津，脈散大等癥狀，為津氣外脫的亡陰征象。如表現(xiàn)為冷汗淋漓不止，并見膚冷肢厥，面色蒼白或青慘，神氣衰竭，語聲低微，舌淡無華，脈微欲絕等癥狀，為氣脫亡陽征象。 共六十九頁戰(zhàn)汗（名解）指病人先全身戰(zhàn)栗，繼之熱甚，并見全身大汗淋漓的表現(xiàn)。在戰(zhàn)汗欲作時，?？梢娝闹世?、爪甲(zho ji)青紫、脈象沉伏等先

11、兆。機(jī)理：為邪氣留連氣分，正盛邪實(shí)，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出（戰(zhàn)汗透邪）之征象。共六十九頁溫病(wn bn)過程中發(fā)生戰(zhàn)汗往往是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如戰(zhàn)汗后，熱退身涼，脈象平和，為正能勝邪，病情向愈之佳象，如戰(zhàn)汗后，身熱不退，煩躁不安，為病邪未衰；如戰(zhàn)汗后，身熱驟退，但冷汗淋漓，肢體厥泠，躁擾不臥或神情萎頓，脈急疾而微弱，此為正不勝邪，病邪內(nèi)陷而陽氣外脫之象。此外，還有全身戰(zhàn)栗而無汗出者，多因中氣虧虛，不能升發(fā)托邪所致，預(yù)后甚差，正如吳又可說:“但戰(zhàn)而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發(fā)也”。 共六十九頁三、口渴(ku k)口渴是溫病的常見癥狀之一，其發(fā)生原因較多，由于溫病以熱盛陰傷為基本

12、病機(jī)，所以溫病的口渴一般是由熱盛傷陰所致，但也有因各種原因?qū)е?dozh)的津液輸布失常而引起的，所以應(yīng)對其進(jìn)行辨察。共六十九頁口渴(ku k)欲飲多為熱盛傷津的表現(xiàn)。如在溫病(wn bn)初起，病邪在表，津傷不甚，所以口渴較輕，飲水亦不多；伴見發(fā)熱微惡風(fēng)寒、舌尖紅苔薄白，脈浮數(shù)等。在里熱亢盛之時，津傷較重，所以口渴也較明顯，特別是陽明氣分證時，熱盛而津大傷，所以可見口大渴而喜涼飲，常伴見高熱大汗，舌紅苔黃，脈洪大等。在溫病后期，肺胃陰傷可見口干渴，伴低熱、咽干、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。共六十九頁 如在濕熱性溫病中見(zhn jin)口雖渴而欲飲熱水，則為濕濁痰飲中阻，津不上承之象，不可與熱盛津傷

13、證相混。但如濕熱性溫病中見(zhn jin)口渴而欲冷飲，兼見苔黃燥者，則應(yīng)考慮濕已化燥，形成熱重于濕之證。共六十九頁口渴(ku k)不欲飲多為濕郁不化，氣不布津，津不上承所致，主要見于濕溫病的濕重?zé)彷p階段。但在溫病夾痰飲時，亦可見口渴而不欲飲，或渴喜熱飲。另外，當(dāng)邪熱進(jìn)入營分時，往往表現(xiàn)(bioxin)為口干而不甚渴飲，是營陰受灼而上蒸之象，與濕郁不化的病證不同。 共六十九頁口苦(ku k)而渴多為邪熱化火，津液受傷(shu shng)之象，主要見于膽火內(nèi)熾或里熱亢盛而化火、熱毒熾盛之證，同時可伴見心煩、尿赤、脈弦數(shù)等癥狀。 共六十九頁四、神志(shnzh)異常 心藏神，主營血的運(yùn)行， 溫病

14、中邪熱侵?jǐn)_心、營(血)，皆可出現(xiàn)神志異常。由于病邪性質(zhì)有殊，侵?jǐn)_途徑不同，神志異常有多種表現(xiàn)(bioxin)，它們所反映的病機(jī)自有差別，故應(yīng)結(jié)合有關(guān)證候，注意鑒別。共六十九頁 煩躁不安 心中煩熱(fn r)，坐臥不安，神志尚清。 病機(jī)：熱擾心神。 可見于熱在氣分，但以營血分居多。 溫病后期，腎陰已虧，心火熾盛時亦可見共六十九頁神昏譫語(zhny)簡稱昏譫。指神志不清，意識喪失，語無論次或胡言亂語等表現(xiàn)。多為熱擾心包或邪熱閉于心包之征象。如見心煩不安(b n)，時有譫語，而身熱夜甚，或斑疹隱隱，舌絳無苔，脈細(xì)數(shù) 者，為營熱擾心所致；如見昏譫似狂，身灼熱，斑疹顯露，吐血、便血者，則為血熱擾心所致；

15、如見神昏而體熱肢厥，舌蹇語澀，喉間痰鳴，舌純絳鮮澤者，脈細(xì)滑數(shù)，為熱陷心包（痰熱蒙閉心包），擾亂神明所致。共六十九頁此外(cwi)，如見神昏譫語，循衣摸床，撮空理線，語聲重濁，身潮熱，便秘或熱結(jié)旁流，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥焦厚者，則為熱結(jié)腸腑，胃熱擾心的氣分病變；但若伴見肢厥，舌蹇語澀，神昏較甚者，亦需注意有熱結(jié)腸腑兼熱陷心包之證。共六十九頁昏憒(hn ku)不語指意識完全喪失，沉迷不語，呼之不應(yīng)，甚至對外界各種刺激全無反應(yīng)(fnyng)，是神志異常中昏迷程度最深者。多為熱閉心包，或邪熱夾痰閉阻心包，或瘀熱閉阻心包之象。其中有屬于內(nèi)閉而兼外脫者，則可見肢體厥冷，面色灰慘，舌淡無華，脈微欲絕等癥，此

16、種神昏又稱為神散，系心神失養(yǎng)，神無所倚而致神志異常。本癥除了可見于內(nèi)閉外脫證外，在汗、瀉、亡血太過時，均可因陰竭陽脫而致神散，屬于危篤之證。 共六十九頁神志(shnzh)昏蒙指表情淡漠，神呆寡言，意識模糊(m hu)，時清時昧，似醒似寐，時有譫語，甚時可見嗜睡如昏，但呼之能應(yīng)。為濕熱釀痰蒙蔽心包，擾及心神之征象?？砂橐娚頍帷⑿仉淦?、苔垢膩、脈滑數(shù)等濕熱痰濁癥狀。 共六十九頁神志(shnzh)如狂指神志昏亂，躁擾不安，妄為如狂。多為下焦蓄血，瘀熱擾心所致，并可伴見少腹硬滿疼痛，大便色黑，舌質(zhì)紫暗等癥。神情呆鈍 神情淡漠，反應(yīng)遲鈍。 濕熱之邪，上蒙清竅伴見身熱不揚(yáng)、脘痞胸悶、嘔惡不饑，舌苔膩，脈

17、濡緩。 余熱與痰瘀互結(jié)，阻遏心竅伴見言語不利或默默不語、甚則癡呆或手足拘攣，肢體(zht)強(qiáng)直等。共六十九頁五、痙厥筋脈拘急而手足抽搐，稱為痙，或稱動風(fēng)；神志不清，四肢逆冷，則為厥。因?yàn)榀d與厥常多并見，故合稱痙厥。溫病中出現(xiàn)痙厥，與足厥陰肝、手厥陰心包絡(luò)密切相關(guān)。邪熱熾盛，木火相煽，或陰精耗損，心肝失濟(jì)，皆可導(dǎo)致痙厥。前者加于熱，抽搐急劇有力，稱為實(shí)風(fēng)內(nèi)動；后者因于虛，抽搐徐緩(x hun)無力，或呈蠕動，稱為虛風(fēng)內(nèi)動。共六十九頁實(shí)風(fēng)內(nèi)動來勢急劇，抽搐頻繁有力，表現(xiàn)為手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直(qingzh)，牙關(guān)緊閉，角弓反張，兩目上視等，同時可見肢冷，神昏，脈洪數(shù)或弦數(shù)有力，是因熱極而風(fēng)從內(nèi)生。如

18、并見壯熱，渴飲，汗泄，苔黃者，因陽明熱盛，引動肝風(fēng)；如并見高熱，咳喘，汗出者，為金(肺)受火刑，木(肝)無所制，而肝風(fēng)內(nèi)動(金囚木旺)；如并見昏譫，舌絳者，則為心營熱盛引動肝風(fēng)。共六十九頁虛風(fēng)內(nèi)動表現(xiàn)為手足徐徐蠕動，或口角震顫，心中憺憺悸動等。并常見低熱，顴紅，五心煩熱，消瘦，神憊，口干舌燥，耳聾失語，舌絳枯痿等。為熱邪深入下焦，耗損陰精，筋脈失于濡養(yǎng)(r yn)所致。多出現(xiàn)于溫病的后期。共六十九頁此外，肝風(fēng)內(nèi)動尚有肝失濡養(yǎng)而痰濕不化的虛實(shí)兼挾證，多見于暑溫病的后期。凡溫病出現(xiàn)痙厥，皆系病重的表現(xiàn)，若發(fā)作頻繁，難于(nny)止息，則預(yù)后很差。共六十九頁六、厥脫昏厥突然昏倒，不省人事。肢厥四肢逆

19、冷或不溫，重者逆冷到膝肘，輕者到踝腕。脫證陰陽(yn yn)耗損至極行將離決的表現(xiàn)，如口張手撒，汗出不止等。 脫證常伴神志異常和四肢厥冷，合稱“厥脫”。共六十九頁熱厥胸腹灼熱，四肢逆冷，神志異常，或伴見大汗、渴飲、尿黃、便秘，或斑疹、出血、舌紅絳，苔黃燥或少苔，脈沉實(shí)或沉伏而數(shù)。病機(jī)：熱毒熾盛(chshng)，氣機(jī)郁滯，陰陽氣不相順接，陽氣不能外達(dá)四肢。特點(diǎn)：熱深厥亦深。共六十九頁寒厥通體清冷，無發(fā)熱，面色蒼白，大汗淋漓，氣短息微，神情萎靡，甚不識人，舌淡，脈沉細(xì)欲絕。病機(jī)：溫病(wn bn)后期，陽氣大傷，虛寒內(nèi)生。共六十九頁亡陰又稱“陰竭”。煩躁不安，面色潮紅，口咽干燥，尿量短少，舌干紅或

20、枯萎無苔，脈細(xì)數(shù)急促(jc)。病機(jī)：熱毒熾盛，陰津耗竭，不能內(nèi)守，正氣耗散，不能固攝于外。共六十九頁亡陽又稱“陽竭”。面色蒼白，四肢逆冷，汗出不止，氣促息微，脈微欲絕。病機(jī)：熱毒熾盛(chshng)，陰精耗竭，陰竭而陽無以附，陽氣暴脫。共六十九頁七、出血(ch xi)溫病過程中發(fā)生出血，一般為邪熱深入營血，迫血妄行所致。多為急性多部位出血，或以一個部位出血為主而兼有其他部位的出血，這與內(nèi)科雜病之血證表現(xiàn)局部出血，時出時止為主者不同。對于溫病出血的辨別(binbi)，須觀察其出血的部位，出血量的多少，血的顏色以及并見癥狀等。共六十九頁廣泛(gungfn)出血包括咯血、衄血、便血、尿血、肌血、陰道

21、出血等。血色鮮紅，為熱盛動血引起，多并見昏譫，舌質(zhì)深絳等。若出血過多，乃至氣隨血脫，可見(kjin)血溢不止，肢體厥冷，昏沉不語，舌淡無華等。共六十九頁咯血(k xi)指血由咳唾而出，為肺出血 的表現(xiàn)。血量不多，其色瘀晦，并見胸痛、氣促者，多為風(fēng)熱壅肺，肺絡(luò)受損所致。起初咳唾粉紅色血水，繼則咯血不止，或血從口鼻噴出，并見躁擾不寧，面色反黑，脈搏急疾等，多為暑熱(shr)傷肺，經(jīng)血沸騰，血從清竅上溢所致，預(yù)后極差，常因化源速絕而死亡。如吳鞠通說：“咳而衄，邪閉肺絡(luò)，上行清道，汗出邪泄可生，不然則化源絕矣。”共六十九頁便血(bin xi)便下鮮血(xinxu)，系腸絡(luò)損傷的表現(xiàn)。多為溫邪深入營血，

22、損傷腸絡(luò)引起。此外，大便色黑，亦是便血的征象，如吳又可說：“盡因失下，邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血，溢于腸胃，腐為黑血，便色如漆?！倍嘁娪谀c腑蓄血證，并見少腹硬滿疼痛，神昏如狂，舌質(zhì)瘀紫等。共六十九頁 第二節(jié) 辨斑疹、白 溫病(wn bn)過程中常出現(xiàn)斑疹、白 。觀察其色澤、形態(tài)、分布等，可以幫助了解感邪輕重，病變淺深，證候順逆等，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。共六十九頁辨斑疹(bn zhn) 斑疹是溫病的重要體征之一，斑與疹是兩種不同的形態(tài)，因其可以伴隨出現(xiàn)，故古代醫(yī)籍每舉斑以賅疹，或統(tǒng)稱斑疹。共六十九頁1、斑與疹在形態(tài)(xngti)上的區(qū)別斑與疹均系出現(xiàn)在肌膚表面的紅色

23、皮疹，其點(diǎn)大成片，有觸目之形，而無礙手之質(zhì)，壓之色不退者為斑；其點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手(i shu)者為疹。疹退后常有皮屑脫落。共六十九頁疹共六十九頁斑共六十九頁2、斑與疹形成(xngchng)的病變機(jī)理斑疹(bn zhn)皆系熱邪深入營血的征象，如章虛谷說：“熱閉營中，故多成斑疹(bn zhn)。”陽明熱熾，內(nèi)迫營血，血從肌肉外漬，則形成斑；邪熱郁肺，內(nèi)竄營分，從肌膚血絡(luò)而出，則形成疹，故有“斑出陽明，疹出太陰” 及“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”的說法，其在病位上有肺胃之異，在病變上有淺深不同。共六十九頁斑與疹出現(xiàn)(chxin)先兆斑疹欲透未透之際，往往(wngwng

24、)有灼熱、煩躁、口渴、舌絳、苔黃、脈數(shù)等癥。如兼見悶瞀，耳聾等癥，則為發(fā)斑之征；如兼見胸悶、咳嗽等癥，則為出疹先兆。共六十九頁斑與疹出現(xiàn)(chxin)的臨床意義 斑疹一旦透發(fā)，標(biāo)志邪氣外露，故觀察其色澤、形態(tài)、分布疏密以及發(fā)出時的脈癥等，可以判斷病情(bngqng)輕重，預(yù)后好壞，從而確定治療原則。葉天士“斑疹皆是邪氣外露之象”共六十九頁1、觀察(gunch)色澤： 紅輕，紫重，黑危紅活榮潤為順，系血行尚屬流暢及邪熱外透的佳象；色艷紅如胭脂為血熱熾盛；紫赤類雞冠花為熱毒深重的表現(xiàn)(bioxin)；色黑為火毒極盛，最為兇險(xiǎn)之象。如其黑而光亮，雖屬熱勝毒盛，但氣血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隱

25、隱，四旁赤色，為火郁內(nèi)伏，氣血尚活，大用清涼透發(fā)之劑，間有轉(zhuǎn)紅成可救者；若黑而晦暗，則為元?dú)馑《鵁岫惧d結(jié)的征象，預(yù)后不良。總之，斑疹色澤加深，則病情增重。共六十九頁2、辨別(binbi)形態(tài)：斑疹的形態(tài)與病情輕重、預(yù)后好壞有一定關(guān)系。斑疹松浮洋溢，如灑于皮面者，為邪毒外泄，預(yù)后大多(ddu)良好，屬順證；斑疹緊束有根，從皮里鉆出，如履透針，如矢貫的，則系熱毒深伏有根，錮結(jié)難出之象，主預(yù)后不良，屬逆候。共六十九頁3、注意(zh y)疏密：斑疹分布的稀密可反映邪毒之輕重，斑疹分布稀疏均勻，為熱毒輕淺，一般預(yù)后良好(lingho)；分布稠密融合成片，為熱毒深重，預(yù)后不佳。故葉天士稱斑疹“宜見不宜見

26、多”。宜見指斑疹稀疏，示邪熱外透；見多指斑疹稠密，示熱毒深重。共六十九頁4、外發(fā)部位(bwi) 疹的外發(fā)部位，一般從胸腹部沿軀干到達(dá)四肢，再到手足(shuz)掌心或骶尾部，并依次消退的為順證；反之為逆證。共六十九頁5、結(jié)合(jih)脈證：辨別斑疹時，結(jié)合脈癥分析，有助于正確辨證。斑疹透發(fā)熱勢下降，神情清爽，為邪熱外達(dá)，外解里和之象；斑出熱不解，或甫出即隱，神志(shnzh)昏憒，肢厥脈伏，為正不勝邪，毒火內(nèi)閉之險(xiǎn)惡證象。共六十九頁斑疹(bn zhn)治療原則：因?yàn)榘邔訇柮?yn mn)邪熱迫于血分，疹屬太陰風(fēng)熱內(nèi)竄血絡(luò)，所以治斑宜清胃泄熱，涼血化斑；治疹宜宣肺達(dá)邪，清營透疹。如果挾斑帶疹，則以

27、化斑為主，兼以透疹。如里實(shí)壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑實(shí)。迨至內(nèi)壅一通，表氣從而疏暢，則熱隨斑透。共六十九頁斑疹治療(zhlio)禁忌：其初發(fā)之際，不可(bk)過用寒涼，以免邪熱冰伏；另斑疹不可妄用升提和滋補(bǔ)，誤用必助長熱勢或致邪熱內(nèi)閉，出現(xiàn)吐血衄血、痙厥、神昏等癥。共六十九頁陽斑 由邪熱熏灼營血所致。證見斑出紅赤如錦紋，發(fā)熱煩渴，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱涼血、輕透斑毒，用化斑湯，或用水牛角、玄參、丹皮、銀花、薄荷(b he)、連翹、牛蒡子、人中黃等。共六十九頁陰斑斑色淡紅，隱而不顯，分布稀疏，胸背微見數(shù)點(diǎn)，兼見四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脈不洪數(shù)等癥。溫病過用寒涼，或誤用吐下，使中氣虧乏，陰寒下伏，致無根失守之火